Form Pengisian Cetak Kuitansi

I Telah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Kuningan

II Jumlah Uang ( Terbilang ) : Enam Puluh Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

III Keterangan Pembayaran I : Belanja Hand Phone / Modem dalam rangka menunjang kegiatan pelayanan

IV Keterangan Pembayaran II : Fasilitasi Penataan Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan Bulan Mei 2015

V Keterangan Pembayaran III : berdasarkan Berita Acara Pembayaran Nomor : 440 / 1562 / Dinkes / 2015

Keterangan Pembayaran IV :

VI Tempat & Tanggal dibuat : Kuningan, 2015

VII Instansi / Dept : Yang Menerima

VIII Jumlah Uang ( Angka ) : 60,450,000.-

IX Nama Penerima : CUCU SUPRIATNA

X Rekening : 3R6743283299930432047-3 NIP 19591031 198303 1 008

NO. TB :

Ket : 1 Untuk Pengisian sesuai dengan kolom yang disediakan

2 Untuk Mencetak, Klik pada Sheet yang dikehendaki
3 Untuk Tampilan Cetakan Ada di Sheet :
A : Untuk Kuitansi yang desain cetakannya rata / seimbang atas dan bawah
B : Untuk Kuitansi yang desain cetakannya rapat ke atas
C : Untuk Kuitansi yang desain cetakannya rapat ke bawah

290,000
273,500
750,000
1,313,500
ingan

upiah

njang kegiatan pelayanan

en Kuningan Bulan Mei 2015

0 / 1562 / Dinkes / 2015

19591031 198303 1 008

rata / seimbang atas dan bawahnya

rapat ke atas
rapat ke bawah
 MENGETAHUI / MENYETUJUI 0
KEPALA DINAS KESEHATAN
No. Rek. 3R6743283299930432047-3 0
KAB. KUNINGAN

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab.Kuningan

H.RAJI, SE, MM.Kes Enam Puluh Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
NIP. 19610127 198503 1 003

LUNAS DIBAYAR,
Belanja Hand Phone / Modem dalam rangka menunjang kegiatan pelayanan
TGL……….. Fasilitasi Penataan Aset Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan Bulan Mei 2015
BENDAHARA PENGELUARAN
berdasarkan Berita Acara Pembayaran Nomor : 440 / 1562 / Dinkes / 2015

Kuningan, 2015
Yang Menerima
Heni Handayani
NIP. 19720914 199703 2 003
60,450,000.- CUCU SUPRIATNA, S.Sos
Direktur