Fisioterapia.

2018;40(1):44---47

www.elsevier.es/ft

ESTUDIO DE CASOS

Fisioterapia en la incontinencia urinaria severa

y disfunción eréctil posprostatectomía: estudio
de un caso
M. Soto-González ∗ , I. da Cuña Carrera, M. Gutiérrez Nieto y E.M. Lantarón Caeiro

Facultad de Fisioterapia, Universidad de Vigo, Pontevedra, España

Disponible en Internet el 18 de octubre de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen

Prostatectomía; Antecedentes y objetivo: La prostatectomía radical se ha convertido en el gold standard para
Incontinencia tratar el cáncer de próstata. Se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas para intentar
urinaria; maximizar los resultados en la resección del tumor y minimizar las secuelas, naciendo así la
Disfunción eréctil; prostatectomía radical robótica.
Fisioterapia Aunque parece mostrar unos mejores resultados, el porcentaje de pacientes con secuelas como
la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil sigue siendo importante. Se ha probado que la
fisioterapia puede contribuir a la resolución de estas secuelas acortando los tiempos de curación
en la prostatectomía abierta y en la laparoscópica.
El objetivo de este trabajo es conocer los efectos del tratamiento de fisioterapia en las secuelas
de la prostatectomía radical robótica.
Descripción del caso: Paciente de 63 años intervenido de prostatectomía radical robótica por
adenocarcinoma de próstata, Gleason 6 (3 + 3), bilateral. Al inicio del tratamiento el paciente
presenta incontinencia muy severa, con una pérdida de 332 g en el Pad test 1 h y una disfunción
severa con una puntuación de 5 en el cuestionario International Index of Erectile Function
(IIEF-15).
Intervención: Aplicación de un programa de fisioterapia que consiste en toma de conciencia,
biofeedback barométrico y electroestimulación intracavitaria, de la musculatura suelo pélvico,
realizado 3 días/semana con una duración de 1 h durante 32 semanas.
Resultados y discusión: El paciente alcanza la función eréctil a los 6 meses, con una puntuación
de 26 en el IIEF-15 y la continencia a los 8 meses, con 0 g de pérdida en el Pad test 1 h.
© 2017 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: m.soto@uvigo.es (M. Soto-González).

https://doi.org/10.1016/j.ft.2017.07.004
0211-5638/© 2017 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Physiotherapy in severe urinary incontinence and erectile dysfunction after

Prostatectomy; prostatectomy: a case study
Urinary incontinence;
Abstract
Erectile dysfunction;
Background and objective: Radical prostatectomy has become the reference method for treat-
Physiotherapy
ing prostate cancer. New surgical techniques have been developed to try to maximize results
in tumour resection and minimize sequelae, resulting in radical robotic prostatectomy.
Although there appear to be better outcomes, there are still a significant percentage of patients
with sequelae, such as urinary incontinence and erectile dysfunction. It has been shown that
physiotherapy can contribute to the resolution of these sequelae by shortening healing times
in open and laparoscopic prostatectomy.
The aim of this study is to determine the effects of physiotherapy treatment on the sequelae
of radical robotic prostatectomy.
Case report: A 63-year-old patient underwent robotic radical prostatectomy for prostate ade-
nocarcinoma, Gleason 6 (3 + 3), bilateral. At the beginning of the treatment, the patient had
very severe incontinence, with a loss of 332 g in the 1-h pad test, and a severe dysfunction with
a score of 5 in the International Index of Erectile Function questionnaire (IIEF-15).
Intervention: Application of a physiotherapy program consisting of awareness, barometric bio-
feedback, and intracavitary electrostimulation of the pelvic floor musculature, performed
3 days/week, 1 h for 32 weeks.
Results and discussion: The patient achieved erectile function at 6 months, with a score of
26 in the IIEF-15, and continence at 8 months, with 0 g of loss in the 1-h pad test.
© 2017 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

Introducción Con la PR laparoscópica se observa un mejor control de

los márgenes y una afectación menor de la zona, a pesar del
El diagnóstico de cáncer de próstata, en la mayoría de los aumento de tiempo de la intervención y la mayor dificultad,
casos debido a la detección precoz, es favorable por reali- en comparación con la cirugía abierta. En la actualidad la
zarse en el estado tumoral. La prostatectomía radical (PR) cirugía robótica viene a suplir las limitaciones de la cirugía
se ha convertido en el gold standard para tratar el cáncer laparoscópica convencional haciendo cirugías más ergonó-
de próstata localizado1 . micas y más precisas, sobre todo en la PR5 .
En la mayoría de las ocasiones la cirugía prostática altera A lo largo de estos últimos años se han desarrollado
el equilibrio entre el detrusor vesical y el sistema esfin- diversos estudios en los que se han obtenido resultados
teriano, ya que en la intervención se elimina el esfínter positivos en la recuperación de la continencia urinaria uti-
proximal o interno, quedando la continencia limitada a la lizando ejercicios del suelo pélvico, electroestimulación y
normalidad del detrusor y a la indemnidad del esfínter biofeedback6,7 , todos ellos aplicados tras la PR abierta
externo. Existe una relación inversa entre un amplio margen y laparoscópica. Asimismo, Prota et al.8 aseguran que el
de resección de la uretra y la conservación de la integridad entrenamiento temprano de la musculatura del suelo pélvico
anatómica y funcional del esfínter externo2 . temprano con biofeedback parece tener un impacto positivo
Esto provoca que el paciente presente secuelas como la en la recuperación de la función eréctil.
incontinencia urinaria y la disfunción eréctil; la incidencia El objetivo de este trabajo es comprobar los resultados
de la incontinencia urinaria varía entre el 2,5 y el 87%, del tratamiento de fisioterapia en la incontinencia urinaria
dependiendo de la definición usada o de quién y cómo se y la disfunción eréctil en un paciente intervenido con PR
haya efectuado la recopilación de datos, lo cual ha sido robótica y con incontinencia urinaria grave.
fuente de controversia en los últimos años debido a la gran
variación de las tasas registradas. Parece ser que una de
las razones del amplio rango en la incidencia es el uso Material y métodos
de diferentes definiciones de continencia y los métodos para
cuantificarla3 . La actuación fisioterapéutica se realiza en un paciente de
La alteración de las bandeletas neurovasculares durante 63 años intervenido de PR con el robot quirúrgico Da Vinci5
la PR puede desencadenar la disfunción eréctil. El por adenocarcinoma de próstata bien diferenciado con Glea-
músculo bulbocavernoso, que rodea la parte proximal del son 6 (3 + 3), bilateral, estadio pT2e Nx R1.
pene, impide que la sangre escape a través de la vena Tras firmar el consentimiento informado, se inicia el
dorsal profunda durante la erección y parece que el tratamiento 6 semanas postintervención quirúrgica, a las
fortalecimiento de los músculos isquiocavernosos y los bul- 2 semanas de retirar la sonda. Como instrumentos de medida
bocavernosos tiene un gran valor en el tratamiento de la se utilizan el Pad test 1 h9 , el cuestionario Internatio-
disfunción eréctil4 . nal Index of Erectile Function (IIEF-15), validado para la
46 M. Soto-González et al.

Tabla 1 Descripción del programa de fisioterapia

Toma de conciencia En las primeras sesiones se instruyó al paciente con nociones básicas
anatómicas y de funcionamiento de la musculatura del suelo pélvico
y del proceso de la micción. Recomendaciones sobre el control de la
ingesta de líquidos y la limitación de sustancias como el café el
alcohol
Además, se le mostró cómo rellenar el diario miccional en el que se
registrará el número de micciones, las características, las pérdidas,
el volumen de líquido ingerido, etc. Este diario lo cubrirá los 3 días
previos a la valoración
También se entrenó al paciente para realizar una contracción fiable
evitando las contracciones parásitas de glúteos, abdominales,
aductores
Electroestimulación Para la electroestimulación perineal se utiliza un electrodo anal,
para que, por proximidad, sea mayor la estimulación de la zona
afectada y pueda actuar sobre las fibras lentas y rápidas del suelo
pélvico, que nos ayudarán a mantener el cierre de la uretra y de
forma automática garantizando el cierre de la uretra cuando se
producen cambios de presión abdominal
Se realizará todos los días de tratamiento, es decir, 3 días alternos a
la semana, durante 15 min, impulsos de ondas cuadradas de 20 Hz
con 300 ns de duración del pulso y la intensidad máxima de 24 mA
Biofeedback barométrico Se obtiene información visual y auditiva sobre la intensidad y la
duración de la contracción de los músculos del suelo pélvico, es
decir, obtendremos un valor numérico para la fuerza y la resistencia
muscular. El paciente puede controlar la contracción del suelo
pélvico y nosotros podremos medir los cambios que se irán
produciendo en la musculatura
La duración del trabajo con biofeedback es de aproximadamente
30 min todos los días del tratamiento, y se trabajará paulatinamente
la fuerza, la resistencia y la velocidad a medida que vaya alcanzando
los objetivos
Ejercicios de la musculatura del suelo pélvico Los ejercicios consisten en contraer los músculos del suelo pélvico,
primero en decúbito supino, luego en sedestación y bipedestación
hasta integrarlos en las actividades de la vida diaria, en función de la
debilidad de la musculatura. Los ejercicios deben ajustarse al déficit
muscular, así irán variando en cuanto a fuerza de contracción,
duración de la contracción, tiempos de pausa, velocidad y postura
adoptada. De este modo los ejercicios se irán adaptando al estado
muscular de cada paciente e irán variando a medida que este
mejore. Se realizarán en casa diariamente 3 veces al día en series de
10 contracciones, que se irán incrementando a medida que el
paciente mejore

población española10 , y el diario miccional11 , que se cum- Resultados-discusión

plimentará los 3 días previos a cada valoración.
Previa intervención de fisioterapia, el paciente presenta En la tabla 2 se muestran los resultados de la intervención.
pérdidas de 332 g en el Pad test 1 h, lo que indica una incon- Tal y como se refiere anteriormente, existe una gran
tinencia urinaria severa (se considera severa > 50 g en el Pad incoherencia entre las tasas de la incidencia de la
test)12 y disfunción eréctil severa con 5 puntos sobre 30 en incontinencia urinaria tras prostatectomía; sin embargo,
el IIEF-15. Martínez-Salamanca y Allona-Almagro refieren resultados
El programa de fisioterapia consta de toma de conciencia, excelentes en relación con la continencia urinaria en
y ejercicios de la musculatura del suelo pélvico a través de cualquiera de las 3 técnicas quirúrgicas de PR, abierta,
biofeedback y electroestimulación. El tratamiento se lleva a laparoscópica o robótica, aportando esta última mejores
cabo 3 días por semana en días alternos durante 6 semanas, resultados funcionales de incontinencia e impotencia13 . El
el cual se detalla en la tabla 1. hecho de que haya artículos que afirmen que la cirugía robó-
Se realiza seguimiento al mes, 2, 3, 6 y 8 meses tras el tica ha mostrado una ventaja importante en el ámbito de la
inicio del tratamiento. continencia reconoce la existencia del problema.
Fisioterapia incontinencia severa 47

Tabla 2 Resultados
Inicio 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 8 meses
Pad test 1 h (g) 332 41 22 10 6 0
IIEF-15 (DE) 5 15 13 13 26 25

En el estudio de Moreno et al. se refieren los siguien- Bibliografía

tes porcentajes de incontinencia tras la cirugía robótica:
el 13,3% continentes tras retirar la sonda, el 30% inconti-
1. Donoso V. El tratamiento del cáncer de próstata: pre-
nencia leve, el 33,3% incontinencia moderada, y el 20,7% sente y futuro, realidades y posibilidades. Actas Urol Esp.
incontinencia severa14 . 2007;31:575---9.
Aunque estos datos parecen mostrar unos resultados 2. Rodríguez JV, Chéchile GE. Incontinencia urinaria posprostatec-
esperanzadores, hay que tener en cuenta los instrumentos tomía. Clínicas Urol Complut. 2000;8:605---21.
utilizados para cuantificar las pérdidas; de hecho, en el ante- 3. Rodríguez Escobar F, Arañó Beltrán P. Incontinencia urina-
rior estudio14 utilizan como objetivación de la pérdida el ria post-prostatectomía. El esfínter artificial. Arch Esp Urol.
número de pañales utilizados, medición no aconsejada por 2009;62:838---44.
la International Continence Society ya que aunque se uti- 4. Dorey G. Conservative treatment of erectile dysfunction. 3:
lice el mismo pañal la frecuencia de cambio puede tener Literature review. Br J Nurs. 2000;9:859---63.
5. Mavrich HV. Cirugía laparoscópica avanzada robótica Da Vinci:
una gran variabilidad de un paciente a otro, por lo que sería
origen, aplicación clínica actual en urología y su compara-
muy difícil cuantificar la pérdida. ción con la cirugía abierta y laparoscópica. Actas Urol Esp.
En nuestro estudio la incontinencia ha pasado de ser 2006;30:1---12.
grave a moderada con tan solo un mes de tratamiento, y leve 6. Sighinolfi MC, Rivalta M, Mofferdin A, Micali S, de Stefani
a los 3 meses; estos cambios se corresponden con una mayor S, Bianchi G. Potential effectiveness of pelvic floor rehabili-
capacidad de contracción tanto en fuerza como en duración tation treatment for postradical prostatectomy incontinence,
objetivados en el biofeedback. Resultados similares se han climacturia, and erectile dysfunction: A case series. J Sex Med.
obtenido en estudios previos realizados6,7 . 2009;6:3496---9.
En el diario miccional, se ha detectado una ingesta de 7. Mariotti G, Sciarra A, Gentilucci A, Salciccia S, Alfarone A,
líquidos por encima de los 3 l; el paciente justificó que pre- di Pierro G, et al. Early recovery of urinary continence after
radical prostatectomy using early pelvic floor electrical stimu-
tendía diluir la orina para evitar el olor, aspecto que le
lation and biofeedback associated treatment. J Urol. 2009;181:
causaba grandes problemas en sus salidas sociales; por ello 1788---93.
el diario miccional es imprescindible para detectar con- 8. Prota C, Gomes CM, Ribeiro LHS, de Bessa JJ, Nakano E,
ductas que afecten la continencia, ya sean en uno u otro dall’Oglio M, et al. Early postoperative pelvic-floor biofeedback
sentido. improves erectile function in men undergoing radical prostatec-
Al inicio del tratamiento el paciente presentaba una dis- tomy: A prospective, randomized, controlled trial. Int J Impot
función eréctil severa; al cabo de un mes esta disfunción Res. 2012;24:174---8.
ya era moderada, y a los 6 meses ya no existía disfunción; 9. Krhut J, Zachoval R, Smith P, Rosier P, Valansky L,
esto muestra un avance respecto a lo obtenido en el estu- Martan A, et al. Pad weight testing in the evalua-
dio llevado a cabo por Lin et al.15 , en que la prevalencia tion of urinary incontinence. Neurourol Urodyn. 2014;33:
507---10.
de disfunción era de un 65,7% en el grupo experimental
10. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra
frente al 92,6% en el grupo control tras un año. La PR robó- A. The international index of erectile function (IIEF): A multidi-
tica, por tanto, podría suponer un avance en los tiempos de mensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology.
recuperación de la disfunción eréctil. 1997;49:822---30.
Rivero y Berríos15 alertan del rechazo de algunos pacien- 11. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, Resnick NM, Engleman K,
tes a la intervención quirúrgica por temor a las secuelas, lo Anzalone D, et al. Noninvasive outcome measures of urinary
que podría tener un fatal desenlace. El presente trabajo nos incontinence and lower urinary tract symptoms: A multicen-
muestra que a pesar de presentar una incontinencia urinaria ter study of micturion diary and pad test. J Urol. 2000;164:
muy severa, se ha logrado solucionar en 8 meses con trata- 698---701.
miento de fisioterapia, lo que podría dar luz a la falta de 12. Ferreira CHJ, Bo K. The Pad test for urinary incontinence in
women. J Physiother. 2015;61:98.
orientación de estos pacientes.
13. Martínez-Salamanca JI, Allona-Almagro A. Prostatectomía radi-
La fisioterapia debería tener un papel fundamental cual- cal abierta, laparoscópica y robótica: ¿en busca de un nuevo
quiera que sea el tipo de PR que se haya recibido, ya que gold standard? Actas Urol Esp. 2007;31:316---27.
parece acortar los tiempos de recuperación. 14. Moreno J, Núñez C, Galante MI, Prieto S, López J, Silmi A.
No debemos olvidar que se trata de un único caso; ade- Prostatectomía radical asistida por robot Da Vinci: un año de
más, no se disponen de datos a largo plazo por lo novedoso experiencia en el Hospital Clínico San Carlos. Arch Esp Urol.
de la intervención; también habría que tener en cuenta la 2008;61:385---96.
destreza del cirujano además de la técnica, por lo que se 15. Lin Y-H, Yu T-J, Lin VC-H, Wang H-P, Lu K. Effects of early
precisan más estudios que incluyan estas variables y compa- pelvic-floor muscle exercise for sexual dysfunction in radical
ren los resultados entre las diferentes técnicas. prostatectomy recipients. Cancer Nurs. 2012;35:106---14.