LAMPIRAN 1

FORMULIR BAYI BARU LAHIR MENDAPAT INISIASI MENYUSUI DINI (IMD)

DIWILAYAH KERJA BIDAN ……………………..

Kumulatif Kumulatif Jumlah Bayi Jumlah Bayi Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi Baru
Nama
Bayi Baru Lahir Bayi Baru Lahir Baru Lahir Baru Lahir Baru Lahir Lahir dpt IMD
No Bulan
sampai dpt IMD sampai Bulan Ini dpt IMD sampai sampai
Posyandu
Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini

1 September

2 Oktober

3 November

4 Desember
LAMPIRAN 2
REGISTER PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0-6 BULAN
DI POSYANDU DIWILAYAH KERJA BIDAN ………………
BULAN : FEBRUARI
Nama Bayi J Tanggal Umur Bayi ( Bulan ) Nama
No
( Nama Ortu ) K Lahir September Oktober November Desember Januari Februari Posyandu
LAMPIRAN 6
FORMULIR IBU HAMIL MENDAPAT TABLET TAMBAH DARAH (TTD)
DIWILAYAH KERJA BIDAN …………………..

Jumlah Kumulatif Ibu Hamil Ibu Hamil Kumulatif Ibu Hamil

Nama
Sasaran dpt TTD sampai Bulan Lalu dpt TTD Bulan Ini dpt TTD sampai Bulan Ini
No Bulan
Ibu Hamil
Posyandu Jumlah % Jumlah % Jumlah %

1 September

2 Oktober

3 November

4 Desember
LAMPIRAN 7
FORMULIR IBU HAMIL ANEMIA
DIWILAYAH KERJA BIDAN ……………………….

Kumulatif Kumulatif Jumlah Ibu Jumlah Ibu Kumulatif Ibu Kumulatif Ibu
Nama
Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil Anemia
No Bulan
sampai Anemia sampai Bulan Ini Anemia sampai sampai
Posyandu
Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
1 September

2 Oktober

3 November

4 Desember
LAMPIRAN 8
FORMULIR BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DIWILAYAH KERJA BIDAN ………………….

Kumulatif Kumulatif Jumlah Bayi Jumlah Bayi

Nama
Bayi Baru Lahir Bayi BBLR Baru Lahir BBLR
No Bulan
sampai sampai Bulan Ini Bulan Ini
Posyandu
Bulan Lalu Bulan Lalu
1 September

2 Oktober

3 November

4 Desember
H (BBLR)

Kumulatif Bayi Kumulatif Bayi

Baru Lahir BBLR
sampai sampai
Bulan Ini Bulan Ini
LAMPIRAN 9
FORMULIR IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK (KEK) MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
DIWILAYAH KERJA BIDAN ……………….

Kumulatif Kumulatif Jumlah Bumil Jumlah Bumil KEK Kumulatif Kumulatif

Nama
Bumil KEK Bumil KEK dpt Makanan KEK dpt Makanan Bumil KEK Bumil KEK dpt Makanan
No Bulan
sampai Tambahan sampai Bulan Ini Tambahan sampai Tambahan sampai
Posyandu
Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
1 September

2 Oktober

3 November

4 Desember
LAMPIRAN 13
FORMULIR BALITA MEMPUNYAI BUKU KIA/KMS (K), NAIK BERAT BADANNYA (N), TIDAK NAIK BERAT BADANNYA (T),
TIDAK NAIK BERAT BADANNYA DUA KALI BERTURUT-TURUT (2T), DAN BAWAH GARIS MERAH (BGM)
DI WILAYAH KERJA BIDAN ……………………
BULAN :
Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah
Nama
(S) yang Mempunyai Balita yang ditimbang yg Naik Ditimbang yg Tidak Ditimbang yg Tidak Balita Bawah
No Bulan
Posyandu Buku KIA/KMS Ditimbang Berat Badannya Naik BB Naik BB 2 kali Garis Merah
Posyandu Proyeksi
Melapor (K) (D) (N) (T) (2T) (BGM)

1 September

2 Oktober

3 November

4 Desember
LAMPIRAN 14
FORMULIR REKAPITULASI BADUTA DAN BALITA YANG DITIMBANG
DI POSYANDU DIWILAYAH KERJA BIDAN …………………………

Baduta 0-23 Bulan Balita 24-59 Bulan Balita 0-59 Bulan 29 Hari
Nama
Jumlah Baduta 0-23 Bulan (S) Jumlah yang Jumlah Balita 24-59 Bulan (S) Jumlah yang Jumlah Balita 0-59 Bulan 29 Hari(S) Jumlah yang
No Bulan Posyandu Ditimbang Bln Ini Posyandu Ditimbang Bln Ini Posyandu Ditimbang Bln Ini
Proyeksi Proyeksi Proyeksi
Posyandu Melapor (D) Melapor (D) Melapor (D)
L P L/P L P L/P L P L/P L P L/P L P L/P L P L/P L P L/P L P L/P L P L/P
1 September

2 Oktober

3 November

4 Desember
LAMPIRAN 15
FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A PADA BALITA 6-59 BULAN
DIWILAYAH KERJA BIDAN ………………………

Jumlah % Anak 6-59 Bln

Nama
Bayi 6-11 Bayi 6-11 Bln Anak 12-59 Anak 12-59 Bln Anak 6-59 Anak 6-59 Bln dapat Kapsul
No Bulan Ket.
dapat Kapsul dapat Kapsul dapat Kapsul
Posyandu Bulan Bulan Bulan Vitamin A
Vitamin A Vitamin A Vitamin A
1 September

2 Oktober

3 November

4 Desember
LAMPIRAN 16
FORMULIR IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A
DIWILAYAH KERJA BIDAN ……………………………

Kumulatif Kumulatif Ibu Nifas Jumlah Ibu Kumulatif Ibu Nifas Kumulatif Kumulatif Ibu Nifas
Nama
Ibu Nifas dpt Kapsul Nifas dpt Kapsul Ibu Nifas dpt Kapsul
No Bulan
sampai Vitamin A sampai Bulan Ini Vitamin A sampai Vitamin A sampai
Posyandu
Bulan Lalu Bulan Lalu Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
1 September

2 Oktober

3 November

4 Desember