SKP BR

FORMULIR SASARAN KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA

TARGET 2018
N0 I. PEJABAT PENILAI N0 II. PEGAW
1 NAMA TRI NUGROHO,S.Kep.Ns 1 NAMA
2 NIP 19721122.199603.1.002 2 NIP
3 PANGKAT / GOL.RUANG PENATA TK.I / III D 3 PANGKAT / GOL.RUAN
4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS 4 JABATAN
5 UNIT KERJA PUSKESMAS LANDASAN ULIN 5 UNIT KERJA
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
1 a. Menyusun rencana kerja Harian ### 1.92 4
2 b. Menyusun rencana kerja Bulanan ### 0.24 2
3 c. Menyusun rencana kerja Tahunan ### 0.06 1
4 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan ### 0.02 1

Memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan dari mulai proses
5 persiapan , pelaksanaan pengajuan, dan evaluasi pengajuan alat, obat dan bahan ### 0.12 1
kesehatan gigi selama satu bulan kedepan
a. Melakukan pengawasan pada proses pelaksanaan sterilisasi yang dilakukan perawat
6 ### 0.96 1
gigi lainnya sesuai dengan SOP (setiap satu bulan)
c. Mengawasi pelaksanaan hygiene sanitasi ruangan, agar sesuai dengan standar yang
7 ### 3.84 4
ditetapkan (setiap tiga bulan)
8 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut ### 0.04 1
Melakukan pemeriksaan subjektif : menyimpulkan hasil pemeriksa an /anamnesa pada
9 ### 2.59 350
pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Pemeriksaaan vital sign : melakukan analisis hasil pemeriksaan/pengukuran tensi darah,
10 ### 2.24 350
pernafasan, nadi dan suhu sebelum dilakukan tindakan pada gigi dan mulutnya
Pemeriksaan objektif : melaksanakan analisis hasil tindakan pemeriksaan gigi dan mulut
11 pasien baik extra oral maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi adanya ### 2.485 350
masalah/potensi masalah kesehatan gigi dan mulut
Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : menganalisis hasil penjaringan kesehatan yang
12 ### 6 8
dilakukan di pada individu/ kelompok sekolah
menilai hasil pemeriksaan oral debris sehingga dapat diketahui tingkat kebersihan gigi
13 ### 5.6 350
dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
Pemeriksaan Calkulus Indek : menilai hasil pemeriksaan DMF-T sehingga dapat
14 ### 1.6 100
diketahui tingkat kebersihan gigi dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
Pemeriksaan def-t yaitu menilai hasil pemeriksaan def pasien sehingga dapat diketahui
15 ### 2.4 150
tingkat kerusakan gigi pada pasien anak-anak/gigi sulung
Pemeriksaan DMF-T : menilai hasil pemeriksaan DMF-T pasien sehingga dapat diketahui
16 ### 3.2 200
tingkat kerusakan gigi permanen pada pasien dewasa (setiap 50 pasien)
17 Komunikasi therapeutik ### 1.89 350
18 Pembersihan karang gigi per kwadran ### 2.4 100
Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGM) : upaya peningkatan kesehatan
19 yang ditujukan bagi kelompok/masyarakat seperti pada kelompok usia TK/ RA/ PAUD, ### 1.14 38
kelompok masyarakat di posyandu dan posbindu
20 Melaksanakan penambalan sementara ### 1.6 150
21 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi ### 2.22 120
JUMLAH 42.565
Pejabat Penilai,
TRI NUGROHO,S.Kep.Ns
19721122.199603.1.002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
JA
A
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NAMA ERMI PUSPAWATI,S.ST
NIP 19701108.199003.2.005
PANGKAT / GOL.RUANG PENATA TK.I / III D
JABATAN PERAWAT GIGI PENYELIA
UNIT KERJA PUSKESMAS LANDASAN ULIN
TARGET
KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU
dokumen 100 12 bln
dokumen 100 12 bln
dokumen 100 12 bln
dokumen 100 12 bln
dokumen/ form 100 12 bln
Laporan 100 12 bln
Laporan 100 12 bln
Laporan 100 12 bln
Pasien 100 12 bln
Pasien 100 12 bln
Pasien 100 12 bln
Laporan 100 12 bln
Pasien 100 12 bln
Pasien 100 12 bln
Pasien 100 12 bln
Pasien 100 12 bln

Pasien 100 12 bln
kwadran 100 12 bln
Kegiatan 100 12 bln
kasus 100 12 bln
pergigi 100 12 bln
Banjarbaru, 03 Januari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ERMI PUSPAWATI,S.ST
19701108.199003.2.005
FORMULIR SASARAN KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA
N0 I. PEJABAT PENILAI N0
1 NAMA TRI NUGROHO,S.Kep.Ns 1
2 NIP 19721122.199603.1.002 2
3 PANGKAT / GOL.RUANG PENATA TK.I / III D 3
4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS 4
5 UNIT KERJA PUSKESMAS LANDASAN ULIN 5
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
1 a. Menyusun rencana kerja Harian 0.480 1.92
2 b. Menyusun rencana kerja Bulanan 0.12 0.24
3 c. Menyusun rencana kerja Tahunan 0.06 0.06
4 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan 0.02 0.02

Memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan dari mulai proses
5 persiapan , pelaksanaan pengajuan, dan evaluasi pengajuan alat, obat dan bahan 0.12 0.12
kesehatan gigi selama satu bulan kedepan
a. Melakukan pengawasan pada proses pelaksanaan sterilisasi yang dilakukan perawat
6 0.96 0.96
gigi lainnya sesuai dengan SOP (setiap satu bulan)
c. Mengawasi pelaksanaan hygiene sanitasi ruangan, agar sesuai dengan standar yang
7 0.96 3.84
8 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0.04 0.04
Melakukan pemeriksaan subjektif : menyimpulkan hasil pemeriksa an /anamnesa pada
9 0.74 2.59
Pemeriksaaan vital sign : melakukan analisis hasil pemeriksaan/pengukuran tensi darah,
10 0.64 2.24
Pemeriksaan objektif : melaksanakan analisis hasil tindakan pemeriksaan gigi dan mulut
11 pasien baik extra oral maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi adanya 0.71 2.485
masalah/potensi masalah kesehatan gigi dan mulut
Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : menganalisis hasil penjaringan kesehatan yang
12 0.75 6
menilai hasil pemeriksaan oral debris sehingga dapat diketahui tingkat kebersihan gigi
13 0.800 5.6
dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
Pemeriksaan Calkulus Indek : menilai hasil pemeriksaan DMF-T sehingga dapat
14 0.800 1.6
diketahui tingkat kebersihan gigi dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
Pemeriksaan def-t yaitu menilai hasil pemeriksaan def pasien sehingga dapat diketahui
15 0.800 2.4
Pemeriksaan DMF-T : menilai hasil pemeriksaan DMF-T pasien sehingga dapat diketahui
16 0.800 3.2
17 Komunikasi therapeutik 0.54 1.89
18 Pembersihan karang gigi per kwadran 0.48 2.4
Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGM) : upaya peningkatan kesehatan
19 yang ditujukan bagi kelompok/masyarakat seperti pada kelompok usia TK/ RA/ PAUD, 0.15 1.14
kelompok masyarakat di posyandu dan posbindu
20 Melaksanakan penambalan sementara 0.32 1.6
21 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi 0.37 2.22
JUMLAH 42.565
Pejabat Penilai,
19721122.199603.1.002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
N KERJA
EGARA
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
NAMA ERMI PUSPAWATI,S.ST
NIP 19701108.199003.2.005
PANGKAT / GOL.RUANG PENATA TK.I / III D
JABATAN PERAWAT GIGI PENYELIA
UNIT KERJA PUSKESMAS LANDASAN ULIN
TARGET
KUAL/MU
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
TU
4 dokumen 100 12 bln
1 dokumen/ form 100 12 bln
1 Laporan 100 12 bln
350 Pasien 100 12 bln

100 kwadran 100 12 bln
38 Kegiatan 100 12 bln
150 kasus 100 12 bln
120 pergigi 100 12 bln
Banjarbaru, 03 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
ERMI PUSPAWATI,S.ST
19701108.199003.2.005
PENILAIAN CAPAIAN SAS
APARATUR SIPIL N
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2017
TAR
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output
1 2 3 4
1 a. Menyusun rencana kerja Harian 1.92 4 dokumen

2 b. Menyusun rencana kerja Bulanan 0.24 2 dokumen
3 c. Menyusun rencana kerja Tahunan 0.06 1 dokumen
4 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan 0.02 1 dokumen
5 Memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan dari mulai proses 0.12 1 dokumen/
persiapan , pelaksanaan pengajuan, dan evaluasi pengajuan alat, obat dan bahan form
6 kesehatan gigipengawasan
a. Melakukan selama satu pada
bulanproses
kedepan
pelaksanaan sterilisasi yang dilakukan perawat gigi 0.96 1 Laporan
lainnya sesuai dengan SOP (setiap satu bulan)
7 c. Mengawasi pelaksanaan hygiene sanitasi ruangan, agar sesuai dengan standar yang 3.84 4 Laporan
8 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut 0.04 1 Laporan
9 Melakukan pemeriksaan subjektif : menyimpulkan hasil pemeriksa an /anamnesa pada 2.59 350 Pasien
10 Pemeriksaaan vital sign : melakukan analisis hasil pemeriksaan/pengukuran tensi darah, 2.24 350 Pasien
11 Pemeriksaan objektif : melaksanakan analisis hasil tindakan pemeriksaan gigi dan mulut 2.485 350 Pasien
pasien baik extra oral maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi adanya
12 masalah/potensi masalah
Penjaringan kesehatan gigikesehatan
dan mulutgigi dan mulut hasil penjaringan kesehatan yang
: menganalisis 6 8 Laporan
13 menilai hasil pemeriksaan oral debris sehingga dapat diketahui tingkat kebersihan gigi dan 5.6 350 Pasien
mulut pasien (setiap 50 pasien)
14 Pemeriksaan Calkulus Indek : menilai hasil pemeriksaan DMF-T sehingga dapat diketahui 1.6 100 Pasien
tingkat kebersihan gigi dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
15 Pemeriksaan def-t yaitu menilai hasil pemeriksaan def pasien sehingga dapat diketahui 2.4 150 Pasien
16 Pemeriksaan DMF-T : menilai hasil pemeriksaan DMF-T pasien sehingga dapat diketahui 3.2 200 Pasien
17 Komunikasi therapeutik 1.89 350 Pasien
18 Pembersihan karang gigi per kwadran 2.4 100 kwadran
19 Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut (UKGM) : upaya peningkatan kesehatan 1.14 38 Kegiatan
yang ditujukan bagi kelompok/masyarakat seperti pada kelompok usia TK/ RA/ PAUD,
20 kelompok masyarakat
Melaksanakan di posyandu
penambalan dan posbindu
sementara 1.6 150 kasus
21 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi 2.22 120 pergigi
Nilai Capaian SKP

PAIAN SASARAN KERJA
UR SIPIL NEGARA
TARGET REALISASI NILAI

PENGHIT
Kual/Mu AK Kual/ UNGAN
CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Wak tu Biaya SKP
tu Mutu
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
100 12 bln 0 1.92 4 dokumen 100 12 bln 276.00 92.00

100 12 bln 0 0.24 2 dokumen 100 12 bln 276.00 92.00
100 12 bln 0 0.06 1 dokumen 100 12 bln 276.00 92.00
100 12 bln 0 0.02 1 dokumen 100 12 bln 276.00 92.00
100 12 bln 0 0.12 1 dokumen/ form 100 12 bln 276.00 92.00
100 12 bln 0 0.96 1 Laporan 100 12 bln 276.00 92.00
100 12 bln 0 3.84 4 Laporan 100 12 bln 276.00 92.00
100 12 bln 0 0.04 1 Laporan 100 12 bln 276.00 92.00

100 12 bln 0 2.516 340 Pasien 97.14 12 bln 270.29 90.10
100 12 bln 0 2.176 340 Pasien 97.14 12 bln 270.29 90.10
100 12 bln 0 2.414 340 Pasien 97.14 12 bln 270.29 90.10
100 12 bln 0 6 8 Laporan 100 12 bln 276.00 92.00
100 12 bln 0 5.44 340 Pasien 97 12 bln 270.29 90.10
100 12 bln 0 1.52 95 Pasien 95 12 bln 266.00 88.67
100 12 bln 0 2.24 140 Pasien 93.33 12 bln 262.67 87.56
100 12 bln 0 3.12 195 Pasien 98 12 bln 271.00 90.33
100 12 bln 0 1.8036 334 Pasien 95 12 bln 266.86 88.95

100 12 bln 0 2.28 95 kwadran 95 12 bln 266.00 88.67
100 12 bln 0 1.14 38 Kegiatan 100 12 bln 276.00 92.00
100 12 bln 0 1.6 150 kasus 100 12 bln 276.00 92.00

100 12 bln 0 2.1275 115 pergigi 95.83 12 bln 267.67 89.22
41.58
90.75
aian SKP
(Baik)
Banjarbaru, 31 Desember 2017
Pejabat Penilai,
19721122.199603.1.002
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
90.75 x 60% 54.45
1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)
2. Integritas 84 (Baik)
3. Komitmen 84 (Baik)
4. Disiplin 84 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)
6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal
7. Jumlah 421
8. Nilai rata – rata 84.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.20 x 40% 33.68
88.13
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI
PENILAIAN
PEGAWA
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
1.
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
19721122.199603.1.002 2.
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P
ERMI PUSPAWATI,S.ST
19701108.199003.2.005
e. Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
a. N a m a
b. N I P

drg. AGUS WIDJAJA,MHA
19630920 198802 1 001
e. Unit Organisasi
PENILAI
Tanggal, ………………….
PEJABAT
ATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
TEN BANJAR JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2015
ERMI PUSPAWATI,S.ST
19701108.199003.2.005
ruang, TMT PENATA TK.I / III D
PERAWAT GIGI PENYELIA
PUSKESMAS LANDASAN ULIN
19721122.199603.1.002
ruang, TMT PENATA TK.I / III D
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS LANDASAN ULIN
ENILAI
19630920 198802 1 001
ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA / IV C, 01 APRIL 2008
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARBARU

PENILAIAN PRESTASI KERJA APARATUR SIPIL NEGARA
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARBARU JANGKA WAKTU PENILAIAN
PUSKESMAS LANDASAN ULIN BULAN : 01 JANUARI 2017 S/D 31 DESEMBER 2017
1. YANG DINILAI
a. N a m a ERMI PUSPAWATI,S.ST
b. N I P 19701108.199003.2.005
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK.I / III D
d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT GIGI PENYELIA
e. Unit Organisasi PUSKESMAS LANDASAN ULIN

2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a TRI NUGROHO,S.Kep.Ns
b. N I P 19721122.199603.1.002
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK.I / III D
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Organisasi PUSKESMAS LANDASAN ULIN

3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a drg. AGUS WIDJAJA,MHA
b. N I P 19630920 198802 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA / IV C, 01 APRIL 2008
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BANJARBARU
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KOTA BANJARBARU
UNSUR YANG DINILAI Jumlah

4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 90.75 x 60% 54.45
1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)
2. Integritas 85 (Baik)
3. Komitmen 84 (Baik)
4. Disiplin 84 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)
b. Perilaku Kerja
6. Kepemimpinan (Buruk)
7. Jumlah 422
8. Nilai rata – rata 84.40 (Baik)
9. Nilai Perilaku Kerja 84.40 x 40% 33.76
88.21
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal, ……………………………………

KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT Tanggal, ……………………………………
8. REKOMENDASI Tanggal, ……………………………………
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017

PEJABAT PENILAI
NIP. 19690928 198903 1 005
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2018

APARATUR SIPIL NEGARA YANG DINILAI
ERMI PUSPAWATI,S.ST
NIP. 19700818 199003 2 006
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018


19630920 198802 1 001
LAMPIRAN JUKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KATEGORI KETERAMPILAN
UNSUR: II.PELAYANAN ASHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
SUB UNSUR: A. Persiapan Pelayanan
Kegiatan 1: Menyusun rencana kerja:
a. harian
kegiatan penyusunan rancangan kegiatan individu yang akan
3
dilaksanakan setiap hari di fasyankes (setiap tiga bulan)
b. bulanan

3
dilaksanakan selama satu bulan di fasyankes (setiap satu semester)
c. tahunan
3 dilaksanakan selama satu tahun di fasyankes (setiap dua
semester/satu tahun)
d. matrik
kegiatan
kegiatan penyusunan ganchart/matrik individu yang akan

dilakukan dalam satu periode waktu tertentu, yang didalamnya
3
terdapat target waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai dengan
warna/arsiran tertentu (setiap satu tahun/dua semester)
Kegiatan 2: Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
menyusun usulan kebutuhan alat kesehatan gigi/non kesehatan gigi,

b obat dan bahan yang dibutuhkan di klinik gigi dalam kurun waktu satu
tahun (setiap dua semester/satu tahun)
Kegiatan 4: Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan
kegiatan memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan alat, obat dan

bahan dari mulai proses persiapan , pelaksanaan pengajuan, dan evaluasi
pengajuan alat, obat dan bahan kesehatan gigi selama satu bulan
kedepan. (setiapsatu semester/6 bulan)
Kegiatan 10: Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan

a. Mengikuti pre conference dan post conference (koordinasi)
membuat catatan dan kesimpulan atas hasil pelaksanaan
3 koordinasi yang telah dilakukan, serta melaporkannya kepada pihak
terkait dan atau atasan langsung (setiap enam bulan)
b. Analisis keluhan pelanggan
kegiatan mengkaji dan menganalisis kemungkinan penyebab-
3 penyebab permasalahan dan keluhan pelanggan serta berbagai
alternatif pemecahan masalahnya (setiap 10 pasien)
Kegiatan 11: Pengelolaan pengendalian infeksi
kegiatan melakukan pengawasan pada proses pelaksanaan sterilisasi
d yang dilakukan perawat gigi lainnya agar sesuai dengan SOP yang
telah ditetapkan (setiap satu bulan)
kegiatan mengelola limbah medis gigi baik infeksius maupun non
g infeksius di fasyankes sesuai dengan standar yang ditetapkan agar
tidak terjadi infeksi silang (setiap tiga bulan)
kegiatan mengawasi pelaksanaan hygiene sanitasi ruangan, agar

sesuai dengan standar yang ditetapkan sehingga ruangan pelayanan
i
kesehatan gigi menjadi steril dan siap untuk digunakan (setiap tiga
bulan)
Kegiatan 13: Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan dengan

c menyusun sesuai dengan kasus, jenis tindakan, dan lain lain selama
kurun waktu satu tahun (setiap dua semester/satu tahun)
SUB UNSUR B: Pelaksanaan Pelayanan

Kegiatan 1: Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
menyimpulkan hasil pemeriksaan/anamnesa pada pasien di
3) pelayanan tingkat dasar dan rujukan (setiap melaksanakan 100
pasien)
b. Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
melakukan analisis hasil pemeriksaan/pengukuran tensi darah,
pernafasan, nadi dan suhu sebelum dilakukan tindakan pada gigi
3)
dan mulutnya di pelayanan tingkat dasar dan rujukan (setiap 100
pasien)
c. Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
melaksanakan analisis hasil tindakan pemeriksaan gigi dan mulut

pasien baik extra oral maupun intra oral yang ditujukan untuk
3) mengidentifikasi adanya masalah/potensi masalah kesehatan gigi
dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan (setiap 100
pasien)
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

1) Pada individu/ kelompok
kegiatan menganalisis hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan

3)
di pada individu/ kelompok sekolah (setiap satu periode penjaringan)
f. Pemeriksaan debris/plak indeks
menilai hasil pemeriksaan oral debris sehingga dapat diketahui

2)
g. Pemeriksaan calculus index

menilai hasil pemeriksaan DMF-T sehingga dapat diketahui tingkat
2)
kebersihan gigi dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
h. Pemeriksaan def
menilai hasil pemeriksaan def pasien sehingga dapat diketahui
per pasien 2) tingkat kerusakan gigi pada pasien anak-anak/gigi sulung (setiap
50 pasien)
i. Pemeriksaan DMF - T
menilai hasil pemeriksaan DMF-T pasien sehingga dapat diketahui
2) tingkat kerusakan gigi permanen pada pasien dewasa (setiap 50
pasien)
j. Pemeriksaan CPITN
menilai hasil pemeriksaan CPITN kelompok / masyarakat sehinga
2) dapat diketahui kebutuhan akan perawatan jaringan periodontal
kelompok / masyarakat (setiap 30 pasien)
k. Penghitungan PTI/ RTI
menilai hasil pemeriksaan PTI/RTI individu/kelompok / masyarakat

2) sehinga dapat diketahui gambaran motivasi individu/ kelompok /
masyarakat untuk menabal gigi (setiap 50 pasien)
Kegiatan 2: Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masya
pelaksanaan menegakkan diagnosa/masalah kesehatan gigi dan

mulut pada individu, kelompok/ masyarakat yang dilakukan untuk
menentukan rencana perawatan dan atau kepentingan rujukan pada
kasus berat misal karies mencapai pulpa/ gigi mengalami kelainan
periodontal (setiap 100 pasien)
Kegiatan 3: Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelom
3) tindakan berat misal pencabutan gigi tetap akar tunggal (setiap 100
pasien)
Kegiatan 4: Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:
a. Komunikasi therapeutik
memberikan saran, nasehatdan instruksi dalam rangka membantu

penyembuhan pasien dan memecahkan masalah kesehatan gigi dan
3)
mulut pada pasien pada kasus berat, seperti karies mencapai pulpa/
gigi mengalami kelainan periodontal (setiap 100 pasien)
e. Pembersihan karang gigi
membersihkan atau membuang karang gigi yang melekat pada

3) permukaan gigi pasien dengan kalkulus supra dan sub gingival
kalkulus dengan penyakit sistemik (setiap 20 kwadran)
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

mempersiapkan/menyusun alat peraga yang tepat untuk digunakan
2) dalam pelaksanaan penyuluhan sesuai metode yang ditetapkan
(setiap 10 kali)
i. Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain
memberikan bimbingan dan konsultasi kesehatan gigi dan mulut
pada pasien yang dirujuk dari tenaga kesehatan lain pada kasus
3)
berat, seperti karies mencapai pulpa/ kelainan periodontal (setiap 20
pasien)
j. Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
pelaksanaan dan pembinaan program Usaha Kesehatan Gigi
Masyarakat (UKGM), yaitu upaya peningkatan kesehatan yang
2) ditujukan bagi kelompok/masyarakat seperti pada kelompok usia
TK/ RA/ PAUD, kelompok masyarakat di posyandu dan posbindu
(setiap 5 kali)
Kegiatan 5: Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
pencatatan hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
3) pada rekam medik secara elektronik untuk 100 pasien dengan kasus
sederhana maupun komplek
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
menilai hasil pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada
3) kasus berat , seperti karies mencapai pulpa/ kelainan periodontal
(setiap 50 pasien)
Sub Unsur C: Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Kegiatan 4: Melaksanakan penambalan sementara:
tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada dua

bidang gigi dengan menggunakan bahan tambalan sementara sesuai
b dengan standar operassional prosedur dengan tujuan untuk
mengembalikan bentuk gigi seperti semula dan mencegah kerusakan
lebih lanjut (setiap 30 kali)
Kegiatan 5: Melakukan pencabutan gigi sulung :

pelaksanaan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan infiltrasi
b anastesi yang bertujuan untuk memberi jalan bagi tumbuhnya gigi
permanen (setiap 20 kali)
Kegiatan 6: Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
mengkonsultasikan pasien dengan kasus berat, seperti pasien

dengan indikasi pencabutan gigi tetap bukan akar tunggal kepada
tenaga kesehatan lain yang lebih kompeten untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut (setiap 20 pasien)
Kegiatan 7: Melaksanakan tugas di tempat beresiko
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada tempat atau
daerah yang termasuk dalam kategori Daerah Terpencil, Perbatasan
dan Kepulauan (DTPK) (setiap satu tahun)
Kegiatan 8: Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat berat,
seperti: fraktur maksilofasial dll (setiap 5 pasien)
Kegiatan 9: Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu
pelaksanan pelayanan keperawatan gigi dan mulut pada situasi

tertentu seperti dalam penanganan bencana alam (setiap kali)
GORI KETERAMPILAN
Pembagi Nilai AK Jenjang

dokumen rencana kerja harian
1 0.48 Penyelia
pertriwulan
dokumen rencana kerja bulanan per 6

1 0.12 Penyelia
bulan
dokumen rencana kerja tahunan 1 0.06 Penyelia
matrik kegiatan tiap 1 tahun 1 0.19 Penyelia
daftar usulan kebutuhan alat tahunan 1 0.02 Penyelia
form pemantauan pengelolaan

kebutuhan alat, obat dan bahan 1 0.12 Penyelia
bulanan
Daftar hadir/ resume hasil koordinasi 1 0.14 Penyelia
Laporan analisis keluhan pelanggan 10 0.24 Penyelia
Laporan pengawasan pelaksanaan

1 0.96 Penyelia
sterilisasi
Lembar ceklis 1 0.96 Penyelia

1 0.96 Penyelia
sterilisasi ruangan
igi dan mulut
Laporan tahunan 1 0.04 Penyelia
Hasil pemeriksaan subjektif/ hasil

100 0.74 Penyelia
anamnesa
Hasil pemeriksaan vital sign 100 0.64 Penyelia
Hasil pemeriksaan objektif 100 0.71 Penyelia
Laporan hasil penjaringan 1 0.75 Penyelia
Laporan hasil pemeriksaan debris/plak

50 0.80 Penyelia
indeks
Laporan hasil pemeriksaan calculus

50 0.80 Penyelia
indeks
Laporan hasil pemeriksaan def 50 0.80 Penyelia

50 0.80 Penyelia
Laporan hasil pemeriksaan CPITN 50 0.70 Penyelia
Laporan hasil penghitungan PTI/RTI 50 0.70 Penyelia
gigi pada individu, kelompok /masyarakat
Laporan hasil penegakan diagnosa

100 0.96 Penyelia
keperawatan gigi
gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat
Laporan rencana pelayanan asuhan

100 0.70 Penyelia
keperawatan gigi dan mulut
Laporan/ daftar pelaksanaan komter 100 0.54 Penyelia
Laporan kegiatan 20 0.48 Penyelia
Daftar alat peraga 10 0.23 Penyelia
Laporan hasil konsultasi/ laporan

20 0.07 Penyelia
bulanan
Laporan hasil pembinaan UKGM 5 0.15 Penyelia
erawatan gigi dan mulut
Laporan hasil pendokumentasian

100 0.70 Penyelia
pelaksanaan pelayanan asuhan
Laporan hasil evaluasi pelaksanaan

50 0.09 Penyelia
pelayanan asuhan
Laporan kegiatan bulanan 30 0.32 Penyelia
Laporan rujukan/ laporan bulanan 20 0.07 Penyelia
SK penempatan/ Surat tugas 1 0.16 Penyelia
Laporan kegiatan/ laporan bulanan 5 0.10 Penyelia
tuasi tertentu
Laporan kegiatan/ Jadwal tugas 1 0.10 Penyelia

LAMPIRAN JUKNIS
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KATEGORI KETERAMPILAN
UNSUR: II.PELAYANAN ASHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
SUB UNSUR: A. Persiapan Pelayanan
Kegiatan 1: Menyusun rencana kerja:
a. harian
kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan rancangan
a 1 kegiatan individu yang akan dilaksanakan setiap hari di fasilitas
pelayanan kesehatan (setiap tiga bulan)
kegiatan mengelompokan data/bahan untuk penyusunan rancangan

2 kegiatan individu yang akan dilaksanakan setiap hari di fasyankes
(setiap tiga bulan)
3
dilaksanakan setiap hari di fasyankes (setiap tiga bulan)
b. bulanan
b 1 kegiatan individu yang akan dilaksanakan selama satu bulan di
fasyankes (setiap satu semester)
kegiatan menganalisis data/bahan untuk penyusunan rancangan

2 kegiatan individu yang akan dilaksanakan selama satu bulan di
fasyankes (setiap satu semester)

3
dilaksanakan selama satu bulan di fasyankes (setiap satu semester)
c. tahunan
c 1 kegiatan individu yang akan dilaksanakan selama satu tahun di
fasyankes (setiap dua semester/satu tahun)
kegiatan menganalisis data/bahan untuk penyusunan rancangan

2 kegiatan individu yang akan dilaksanakan selama satu tahun di
fasyankes (setiap dua semester/satu tahun)

3 dilaksanakan selama satu tahun di fasyankes (setiap dua
d. matrik
kegiatan
kegiatan mengumpulkan data/bahan untuk penyusunan

ganchart/matrik individu yang akan dilakukan dalam satu periode
d 1 waktu tertentu, yang didalamnya terdapat target waktu pelaksanaan
kegiatan dengan ditandai dengan warna/arsiran tertentu (setiap satu
tahun/dua semester)
kegiatan menganalisis data/bahan untuk penyusunan
ganchart/matrik individu yang akan dilakukan dalam satu periode
2 waktu tertentu, yang didalamnya terdapat target waktu pelaksanaan
kegiatan dengan ditandai dengan warna/arsiran tertentu (setiap satu
tahun/dua semester)
kegiatan penyusunan ganchart/matrik individu yang akan

dilakukan dalam satu periode waktu tertentu, yang didalamnya
3
terdapat target waktu pelaksanaan kegiatan dengan ditandai dengan
warna/arsiran tertentu (setiap satu tahun/dua semester)
Kegiatan 2: Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

a obat dan bahan yang dibutuhkan di klinik gigi dalam kurun waktu satu
bulan (setiap enam bulan)

b obat dan bahan yang dibutuhkan di klinik gigi dalam kurun waktu satu
tahun (setiap dua semester/satu tahun)
Kegiatan 3: Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
kegiatan mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan

kesehatan gigi dalam waktu satu bulan kedepan yang meliputi
a pengisian formulir pengajuan, persetujuan penanggung jawab klinik,
dan penyerahan form pengajuan kepada bagian farmasi (Setiap enam
bulan)
kegiatan mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan

kesehatan gigi dalam waktu satu tahun kedepan yang meliputi
b pengisian formulir pengajuan, persetujuan penanggung jawab klinik,
dan penyerahan form pengajuan kepada bagian farmasi (Setiap dua
Kegiatan 4: Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan
kegiatan memantau pelaksanaan permintaan kebutuhan alat, obat dan

bahan dari mulai proses persiapan , pelaksanaan pengajuan, dan evaluasi
pengajuan alat, obat dan bahan kesehatan gigi selama satu bulan
kedepan. (setiapsatu semester/6 bulan)
Kegiatan 5: Melakukan inventarisasi:
kegiatan mencatat nama, jumlah dan kondisi alat-alat kesehatan gigi

a berdasarkan jenisnya kedalam buku inventaris serta memisahkan alat
yang dalam kondisi tidak layak pakai/rusak (setiap enam bulan)
kegiatan mencatat nama, jumlah obat dan bahan kesehatan gigi sesuai
jenisnya, memeriksa kondisi obat dan bahan, memisahkan obat dan
b
bahan yang tidak dapat digunakan serta mencatatnya ke dalam buku
inventaris/ kartu kendali (setiap enam bulan)
Kegiatan 6: Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat

kegiatan memilah dan menyimpan alat-alat kesehatan gigi yang sudah
steril ke dalam dental kabinet/lemari alat steril dengan penyusunan yang
rapi, mudah dijangkau dan disusun sesuai kelompok/jenisnya (setiap
enam bulan)
Kegiatan 7: Melakukan penyimpanan obat dan bahan
kegiatan pemeliharaan dan penyimpanan obat dan bahan kesehatan gigi

ke dalam lemari obat dan bahan secara teratur (setiap enam bulan)
Kegiatan 8: Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
kegiatan penghitungan jumlah pemasukan dan pengeluaran/pemakaian

per kali obat dan bahan kesehatan gigi pada kartu/buku kendali. (setiap enam
bulan)
Kegiatan 9: Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
kegiatan penyiapan ruangan pelayanan, dari kebersihan dan

a kesterilannya sehingga ruangan klinik gigi siap untuk digunakan
(setiap enam bulan)
kegiatan menyiapkan instrumen/alat-alat kesehatan gigi (kritis/semi

b kritis/non kritis) yang akan dipergunakan dalam pelayanan sesuai
dengan tindakan yang akan dilakukan (setiap enam bulan)
kegiatan menyiapkan dokumen pasien berupa buku rekam medis,

c catatan keperawatan, termasuk juga melakukan pemanggilan
pasien (setiap enam bulan)
kegiatan menyiapkan obat dan bahan yang akan dipergunakan

d
dalam pelayanan kesehatan gigi dan mulut (setiap enam bulan)
Kegiatan 10: Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Mengikuti pre conference dan post conference (koordinasi)
kegiatan mempersiapkan pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil
1 sebelum/ setelah pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes (setiap
enam bulan)
kegiatan mengikuti pelaksanaan koordinasi (diskusi kecil sebelum/

2
setelah pelayanan kesehatan gigi) di fasyankes (setiap enam bulan)
membuat catatan dan kesimpulan atas hasil pelaksanaan

3 koordinasi yang telah dilakukan, serta melaporkannya kepada pihak
terkait dan atau atasan langsung (setiap enam bulan)
b. Analisis keluhan pelanggan
kegiatan menampung dan menggali permasalahan dan keluhan
1 pelanggan atas pelayanan kesehatan yang diterimanya (setiap 10
pasien)

Kegiatan 11: Pengelolaan pengendalian infeksi
kegiatan menyiapkan alat/sarana yang diperlukan pada proses

a pengendalian infeksi sesuai dengan jenis sterilisasinya, agar
pelaksanaan sterilisasi berjalan dengan lancar (setiap tiga bulan)
kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua

mokroorganisma (bakteri, virus, fungi,dan parasit) yang terdapat
pada alat kesehatan gigi (kritis, semi kritis dan non kritis) dengan
b menggunakan alat sterilisator sesuai standar dengan tujuan
mencegah terjadinya infeksi silang serta alat kesehatan gigi dapat
terpelihara dengan baik dan selalu dalam keadaaan siap pakai
(setiap tiga bulan)
kegiatan melakukan sterilisasi/menghilangkan semua

mokroorganisma (bakteri, virus, fungi,dan parasit) yang terdapat
pada bahan yang akan dipergunakan untuk pelayanan dengan
c
menggunakan alat sterilisator kering dengan tujuan mencegah
terjadinya penularan infeksi, serta bahan selalu dalam keadaaan
siap pakai (setiaptiga bulan)
kegiatan melakukan pengawasan pada proses pelaksanaan sterilisasi

d yang dilakukan perawat gigi lainnya agar sesuai dengan SOP yang
telah ditetapkan (setiap satu bulan)
melakukan kegiatan sterilisasi/desinfeksi (menghilangkan organisme

e patogen) pada dental unit dengan menggunakan cairan sterilisasi
(setiap tiga bulan)
kegiatan menyiapkan pelaksanaan pengelolaan limbah medis yang

meliputi persiapan alat, tempat pembuangan dan bahan pengelolaan
f
sampah medis di fasyankes yang terpisah antara limbah infeksius
dan non infeksius (setiap tiga bulan)
kegiatan mengelola limbah medis gigi baik infeksius maupun non

g infeksius di fasyankes sesuai dengan standar yang ditetapkan agar
tidak terjadi infeksi silang (setiap tiga bulan)
melaksanakan sterilisasi ruangan dengan menggunakan alat dan

h bahan sesuai standar sehingga ruangan klinik gigi menjadi steril dan
siap untuk digunakan (setiap tiga bulan)
kegiatan mengawasi pelaksanaan hygiene sanitasi ruangan, agar

sesuai dengan standar yang ditetapkan sehingga ruangan pelayanan
i
kesehatan gigi menjadi steril dan siap untuk digunakan (setiap tiga
bulan)
Kegiatan 12: Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
kegiatan memilah kasus kesehatan gigi pasien yang di sesuaikan
dengan keluhan, rujukan, dan berat tidaknya kasus kesehatan gigi
pasien sehingga mendapat penanganan yang tepat dan cepat (setiap
50 pasien)
Kegiatan 13: Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan mulut
kegiatan mencatat dan merekapitulasi seluruh hasil pelayanan

a kesehatan yang telah dilakukan kedalam buku register khusus,
setiap hari sehabis pelayanan (setiap tiga bulan)
kegiatan menganalisis hasil rekapitulasi pelayanan kesehatan

b harian, serta merangkumnya menjadi laporan bulanan sesuai format
yang telah ditetapkan (setiap enam bulan)
membuat pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan dengan

c menyusun sesuai dengan kasus, jenis tindakan, dan lain lain selama
kurun waktu satu tahun (setiap dua semester/satu tahun)
SUB UNSUR B: Pelaksanaan Pelayanan

Kegiatan 1: Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a. Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
kegiatan pemeriksaan pasien berdasarkan keluhan dan riwayat
kesehatan gigi dan mulut serta kesehatan umumnya (anamnesa)
1)
pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan (setiap
melaksanakan 100 pasien)
melaksanakan analisa hasil pemeriksaan/anamnesa pada pasien di

pasien)
menyimpulkan hasil pemeriksaan/anamnesa pada pasien di

pasien)
b. Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
kegiatan persiapan alat dan bahan untuk tindakan

pemeriksaan/pengukuran tensi darah, pernafasan, nadi dan suhu
1)
sebelum dilakukan tindakan pada gigi dan mulutnya pada pasien di
pelayanan tingkat dasar dan rujukan (setiap 100 pasien)
melaksanakan tindakan pemeriksaan/pengukuran tensi darah,

2)
pasien)
melakukan analisis hasil pemeriksaan/pengukuran tensi darah,

3)
pasien)
c. Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
melaksanakan tindakan pemeriksaan gigi dan mulut pasien baik
extra oral maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi
1) adanya masalah/potensi masalah kesehatan gigi dan mulut di
pelayanan tingkat dasar dan rujukan dengan menggunakan alat
diagnosa sederhana (setiap 100 pasien)
melaksanakan tindakan pemeriksaan gigi dan mulut pasien baik

extra oral maupun intra oral yang ditujukan untuk mengidentifikasi
2) adanya masalah/potensi masalah kesehatan gigi dan mulut di
pelayanan tingkat dasar dan rujukan dengan menggunakan bahan
penunjang pemeriksaan (setiap 100 pasien)
melaksanakan analisis hasil tindakan pemeriksaan gigi dan mulut

pasien baik extra oral maupun intra oral yang ditujukan untuk
3) mengidentifikasi adanya masalah/potensi masalah kesehatan gigi
dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan (setiap 100
pasien)
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :

1) Pada individu/ kelompok
kegiatan mempersiapkan alat dan bahan untuk pelaksanaan
1) penjaringan kesehatan yang dilakukan di pada individu/ kelompok
sekolah (setiap satu periode penjaringan)
pengumpulan data kesehatan melalui pemeriksaan kesehatan gigi

2) dan mulut sesuai format yang telah ditentukan yang dilakukan
pada individu/ kelompok sekolah (setiap satu periode penjaringan)
kegiatan menganalisis hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan

3)
di pada individu/ kelompok sekolah (setiap satu periode penjaringan)
merekap semua hasil pemeriksaan penjaringan sehingga didapatkan

4) suatu informasi tentang status kesehatan gigi dan mulut individu/
kelompok sekolah (setiap satu periode penjaringan)
e. Pengolesan disclosing solution

pengolesan zat pewarna pada gigi untuk mengetahui adanya plak di
e permukaan gigi yang bertujuan untuk mengukur tingkat kebersihan
gigi dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
f. Pemeriksaan debris/plak indeks
pemeriksaan deposit/endapan lunak yang melekat pada permukaan
gigi yang terjadi karena adanya sisa makanan dengan menggunakan
1)
alat pemeriksaan dan mencatat hasil pemeriksaan oral debris pasien
(setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan oral debris sehingga dapat diketahui

2)
g. Pemeriksaan calculus index

pemeriksaan endapan keras yang melekat pada permukaan gigi
dengan menggunakan alat pemeriksaan, mencatat hasil
1)
pemeriksaan dan menghitung jumlah calculus index pasien (setiap
50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan DMF-T sehingga dapat diketahui tingkat

2)
kebersihan gigi dan mulut pasien (setiap 50 pasien)
h. Pemeriksaan def
pemeriksaan indeks pengalaman karies gigi pada pasien anak-

anak/gigi sulung yang terdiri dari identifikasi adanya kerusakan gigi
(decay), gigi sulung yang merupakan indikasi pencabutan (extraksi)
per pasien 1)
dan gigi sulung yang telah ditambal (filling) dengan menggunakan
alat pemeriksaan dan mencatat hasil pemeriksaan dan menghitung
jumlah def pasien (setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan def pasien sehingga dapat diketahui

per pasien 2) tingkat kerusakan gigi pada pasien anak-anak/gigi sulung (setiap
50 pasien)
i. Pemeriksaan DMF - T
pemeriksaan indeks pengalaman karies gigi pada gigi tetap yang

terdiri dari identifikasi adanya kerusakan/karies gigi Decay), gigi
tetap yang hilang/dicabut karena karies (Missing) dan gigi tetap yang
1)
telah ditambal (Filling) dengan menggunakan alat pemeriksaan dan
mencatat hasil pemeriksaan dan menghitung jumlah DMF-T pasien
(setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan DMF-T pasien sehingga dapat diketahui

2) tingkat kerusakan gigi permanen pada pasien dewasa (setiap 50
pasien)
j. Pemeriksaan CPITN
pengukuran kondisi jaringan periodontal pada

kelompok/masyarakat serta penentuan kebutuhan perawatannya
1) dengan menggunakan alat khusus yaitu periodontal probe dan
mencatat hasil pemeriksaan dan menghitung jumlah CPITN
menilai hasil pemeriksaan CPITN kelompok / masyarakat sehinga

2) dapat diketahui kebutuhan akan perawatan jaringan periodontal
k. Penghitungan PTI/ RTI
memeriksa dan menghitung gigi tetap yang sudah ditambal
dibandingkan dengan jumlah angka pengalaman karies gigi, dengan
1)
tujuan mendapatkan gambaran motivasi pasien untuk menambal
gigi (setiap 50 pasien)
menilai hasil pemeriksaan PTI/RTI individu/kelompok / masyarakat
2) sehinga dapat diketahui gambaran motivasi individu/ kelompok /
masyarakat untuk menabal gigi (setiap 50 pasien)
Kegiatan 2: Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok /masya

kasus ringan misal karies mencapai email/ supra gingival calculus
(setiap 100 pasien)

kasus sedang misal karies mencapai dentin/ sub gingival calculus
(setiap 100 pasien)

kasus berat misal karies mencapai pulpa/ gigi mengalami kelainan
periodontal (setiap 100 pasien)
Kegiatan 3: Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelom
1) tindakan sederhana misal penambalan satu bidang dan supra
gingival calculus (setiap 100 pasien)

2) tindakan sedang misal penambalan 2 bidang dan sub gingival
calculus (setiap 100 pasien)

3) tindakan berat misal pencabutan gigi tetap akar tunggal (setiap 100
pasien)
Kegiatan 4: Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut:
a. Komunikasi therapeutik
memberikan saran, nasehat dan instruksi dalam rangka membantu

1)
mulut pada pasien dengan kasus ringan, seperti karies mencapai
email/ supra gingival calculus (setiap 100 pasien)

2)
mulut pada pasien dengan kasus sedang, seperti karies mencapai
dentin/ sub gingival calculus (setiap 100 pasien)
3)
mulut pada pasien pada kasus berat, seperti karies mencapai pulpa/
gigi mengalami kelainan periodontal (setiap 100 pasien)
b. Aplikasi fluor
pengolesan fluor pada gigi sesuai dengan standar prosedur
opersioanal yang telah ditetapkan dengn tujuan untuk mencegah
terjadinya karies (setiap 10 pasien)
c. Fissure silent
tindakan menutup fissure yang dalam pada gigi pasien sesuai

dengan standar prosedur operasional yang telah ditetapkan dengan
tujuan untuk mencegah terjadinya karies (setiap 10 pasien)
d. Penambalan ART
tindakan menutup lubang karies dengan menggunakan bahan
sesuai standar untuk mengembalikan bentuk gigi seperti semula
dimana proses penumpatan tanpa menggunakan mesin (setiap 20
pasien)
e. Pembersihan karang gigi

1) permukaan gigi pasien dengan kalkulus supra gingival (setiap 20
kwadran)

kalkulus (setiap 20 kwadran)

kalkulus dengan penyakit sistemik (setiap 20 kwadran)
f. Perawatan luka non post op rongga mulut

tindakan asuhan keperawatan gigi pada luka yang bukan
merupakan tindakan operasi di rongga mulut seperti perawatan
abses dan lain-lain (setiap 10 pasien)
g. Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
membimbing sikat gigi yang dilakukan pada individu/ kelompok
dengan tujuan melatih sasaran agar dapat menyikat gigi yang baik
g
dan benar serta meningkatkan kebersihan gigi dan mulut (setiap 30
individu/kelompok)
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:

penyusunan rencana/ jadwal pelaksanaan penyuluhan yang
1) meliputi waktu pelaksanaan, tempat, tema , metode, alat bantu
penyuluhan (setiap kali)
mempersiapkan/menyusun alat peraga yang tepat untuk digunakan
2) dalam pelaksanaan penyuluhan sesuai metode yang ditetapkan
(setiap 10 kali)
memberikan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada individu/

kelompok dengan tujuan agar mempunyai kemampuan dan
3)
kebiasaan berperilaku hidup bersih dan sehat dalam bidang
kesehatan gigi dan mulut (setiap 10 kali)
i. Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain
1)
ringan seperti karies mencapai email/ supra gingival calculus (setiap
20 pasien)

2)
sedang, seperti karies mencapai dentin/ sub gingival calculus (setiap
20 pasien)

3)
berat, seperti karies mencapai pulpa/ kelainan periodontal (setiap 20
pasien)
j. Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
pelaksanaan dan pembinaan program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah

(UKGS) yang meliputi kegiatan pemeriksaan kesehatan gigi anak
sekolah dalam rangka pengumpulan data dasar, penyuluhan
1)
kesehatan gigi, pencegahan dan perlindungan khusus serta rujukan
bagi kasus yang memerlukan pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut
(setiap 5 kali)
pelaksanaan dan pembinaan program Usaha Kesehatan Gigi

Masyarakat (UKGM), yaitu upaya peningkatan kesehatan yang
2) ditujukan bagi kelompok/masyarakat seperti pada kelompok usia
TK/ RA/ PAUD, kelompok masyarakat di posyandu dan posbindu
(setiap 5 kali)
Kegiatan 5: Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
pada rekam medik secara manual untuk 100 pasien dengan kasus
1)
sederhana (pelayanan dasar) misalnya pada tindakan scalling,
penambalan, pencabutan gigi sulung.

pada rekam medik secara manual untuk 100 pasien dengan kasus
2) komplek (pelayanan rujukan) misalnya pada tindakan, pencabutan
gigi tetap bukan akar tunggal, bedah minor, tindakan bedah di
kamar operasi
3) pada rekam medik secara elektronik untuk 100 pasien dengan kasus
sederhana maupun komplek
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1) kasus ringan, seperti karies mencapai email/ supra gingival calculus
(setiap 50 pasien)

2) kasus sedang, seperti karies mencapai dentin/ sub gingival calculus
(setiap 50 pasien)

3) kasus berat , seperti karies mencapai pulpa/ kelainan periodontal
(setiap 50 pasien)
Sub Unsur C: Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Kegiatan 1: Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
memberikan alat-alat kesehatan gigi yang dibutuhkan oleh dokter

gigi umum atau perawat gigi dengan pangkat lebih tinggi secara
sistematis, sesuai dengan tindakan yang dilakukan (setiap 50 kali)
Kegiatan 2: Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar
kegiatan pengadukan bahan-bahan tambalan sementara ataupun

tetap dan bahan-bahan lainnya sesuai dengan tindakan yag
dilakukan pada kemitraan dengan dokter gigi umum (setiap 50 kali)
Kegiatan 3: Melakukan suction
menciptakan suasana rongga mulut sedemikian rupa sehingga pada

saat dilakukan tindakan atau pemeriksaan dapat terlihat terang,
leluasa dan bebas hambatan pandangan (setiap 50 pasien)
Kegiatan 4: Melaksanakan penambalan sementara:
tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada satu

a dengan standar operasional prosedur dengan tujuan untuk
tindakan penutupan lubang gigi yang terkena karies pada dua

b dengan standar operassional prosedur dengan tujuan untuk
Kegiatan 5: Melakukan pencabutan gigi sulung :

pelaksanaan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan bahan
a topikal anestesi dengan tujuan untuk memberikan jalan bagi
tumbuhnya gigi permanen (setiap 30 kali)
pelaksanaan pencabutan gigi sulung dengan menggunakan infiltrasi
b anastesi yang bertujuan untuk memberi jalan bagi tumbuhnya gigi
permanen (setiap 20 kali)
Kegiatan 6: Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
mengkonsultasikan pasien dengan kasus ringan, seperti pasien

dengan indikasi perawatan pulpa kepada tenaga kesehatan lain yang
lebih kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut (setiap 20
pasien)
mengkonsultasikan pasien dengan kasus sedang, seperti pasien

dengan indikasi kelainan periodontal kepada tenaga kesehatan lain
yang lebih kompeten untuk dilakukan penanganan lebih lanjut
(setiap 20 pasien)
mengkonsultasikan pasien dengan kasus berat, seperti pasien

dengan indikasi pencabutan gigi tetap bukan akar tunggal kepada
tenaga kesehatan lain yang lebih kompeten untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut (setiap 20 pasien)
Kegiatan 7: Melaksanakan tugas di tempat beresiko
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada tempat yang

beresiko tinggi terhadap terjadinya penularan penyakit infeksi,
seperti poli gigi RS khusus dan lain lain (setiap satu tahun)

daerah yang termasuk rawan bencana (setiap satu tahun)

daerah yang termasuk dalam kategori Daerah Terpencil, Perbatasan
dan Kepulauan (DTPK) (setiap satu tahun)
Kegiatan 8: Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan
pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat gigi dan
mulut ringan, seperti: pasien dengan rasa sakit hebat akibat
penyakit pulpa, periodontitis dll (setiap 5 pasien)
pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat sedang,

seperti: pendarahan dll (setiap 5 pasien)
pelaksanaan penanganan awal pada pasien gawat darurat berat,
seperti: fraktur maksilofasial dll (setiap 5 pasien)
Kegiatan 9: Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu
pelaksanan tugas jaga dinas malam pada ruang rawat inap untuk
menangani pasien yang bermasalah dengan kesehatan gigi dan
mulut (setiap 5 kali)
tertentu seperti pada kegiatan bakti sosial (setiap kali)

tertentu seperti dalam penanganan bencana alam (setiap kali)
GORI KETERAMPILAN
Pembagi Nilai AK Jenjang

1 0.10 Terampil
pertriwulan

1 0.24 Mahir
pertriwulan

1 0.48 Penyelia
pertriwulan

1 0.02 Terampil
bulan

1 0.06 Mahir
bulan

1 0.12 Penyelia
bulan
dokumen rencana kerja tahunan 1 0.012 Terampil
dokumen rencana kerja tahunan 1 0.03 Mahir
dokumen rencana kerja tahunan 1 0.06 Penyelia
matrik kegiatan tiap 1 tahun 1 0.04 Terampil

matrik kegiatan tiap 1 tahun 1 0.10 Mahir
matrik kegiatan tiap 1 tahun 1 0.19 Penyelia
daftar usulan kebutuhan alat bulanan 1 0.12 Mahir
daftar usulan kebutuhan alat tahunan 1 0.02 Penyelia
form pengajuan permintaan kebutuhan

1 0.02 Terampil
alat, obat dan bahan bulanan
form pengajuan permintaan kebutuhan

1 0.01 Mahir
alat, obat dan bahan tahunan
form pemantauan pengelolaan

kebutuhan alat, obat dan bahan 1 0.12 Penyelia
bulanan
daftar inventaris alat 1 0.15 Terampil
daftar inventaris obat dan bahan 1 0.15 Terampil

Lembar ceklis 1 0.39 Terampil
Lembar ceklis 1 0.85 Mahir
laporan pemakaian obat/ lembar ceklis

1 0.78 Mahir
pemakaian obat
Daftar hadir/ resume hasil koordinasi 1 0.06 Terampil
Daftar hadir/ resume hasil koordinasi 1 0.14 Mahir
Daftar hadir/ resume hasil koordinasi 1 0.14 Penyelia
Laporan analisis keluhan pelanggan 10 0.10 Terampil
Laporan analisis keluhan pelanggan 10 0.24 Mahir

Laporan analisis keluhan pelanggan 10 0.24 Penyelia

1 0.96 Penyelia
sterilisasi
Lembar ceklis 1 0.96 Penyelia

1 0.96 Penyelia
sterilisasi ruangan
Lembar ceklis
Laporan jumlah pasien yang dilakukan
50 0.48 Terampil
triase
igi dan mulut
Laporan harian 1 0.30 Terampil
Laporan bulanan 1 0.06 Mahir
Laporan tahunan 1 0.04 Penyelia

100 0.15 Terampil
anamnesa

100 0.37 Mahir
anamnesa

100 0.74 Penyelia
anamnesa
Hasil pemeriksaan vital sign 100 0.13 Terampil
Hasil pemeriksaan vital sign 100 0.32 Mahir
Hasil pemeriksaan vital sign 100 0.64 Penyelia

Hasil pemeriksaan objektif 100 0.14 Terampil
Hasil pemeriksaan objektif 100 0.35 Mahir
Hasil pemeriksaan objektif 100 0.71 Penyelia
Laporan hasil penjaringan 1 0.15 Terampil
Laporan hasil penjaringan 1 0.15 Mahir
Laporan hasil penjaringan 1 0.75 Penyelia
Laporan hasil penjaringan 1 0.06 Mahir
Laporan hasil pengolesan disclosing 50 0.20 Terampil

50 0.96 Terampil
indeks

50 0.80 Penyelia
indeks
50 0.96 Terampil
indeks

50 0.80 Penyelia
indeks
Laporan hasil pemeriksaan def 50 0.96 Terampil
Laporan hasil pemeriksaan def 50 0.80 Penyelia

50 0.96 Terampil
indeks
50 0.80 Penyelia
Laporan hasil pemeriksaan CPITN 30 0.75 Mahir
Laporan hasil pemeriksaan CPITN 50 0.70 Penyelia
Laporan hasil penghitungan PTI/RTI 50 0.75 Mahir

Laporan hasil penghitungan PTI/RTI 50 0.70 Penyelia
gigi pada individu, kelompok /masyarakat

100 0.19 Terampil
keperawatan gigi

100 0.48 Mahir
keperawatan gigi

100 0.96 Penyelia
keperawatan gigi
gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat

100 0.14 Terampil

100 0.35 Mahir

100 0.70 Penyelia
Laporan/ daftar pelaksanaan komter 100 0.11 Terampil
Laporan/ daftar pelaksanaan komter 100 0.27 Mahir

Laporan/ daftar pelaksanaan komter 100 0.54 Penyelia
Laporan kegiatan 10 0.38 Mahir
Laporan kegiatan 20 0.10 Terampil
Laporan kegiatan 20 0.48 Penyelia
Jadwal penyuluhan 1 0.01 Terampil

Daftar alat peraga 10 0.23 Penyelia

20 0.01 Terampil
bulanan

20 0.03 Mahir
bulanan

20 0.07 Penyelia
bulanan
Laporan hasil pembinaan UKGS 5 0.08 Mahir
Laporan hasil pembinaan UKGM 5 0.15 Penyelia
erawatan gigi dan mulut

100 0.14 Terampil

100 0.35 Mahir
100 0.70 Penyelia

50 0.02 Terampil
pelayanan asuhan

50 0.05 Mahir
pelayanan asuhan

50 0.09 Penyelia
pelayanan asuhan
Laporan kegiatan bulanan 50 0.36 Terampil
Laporan kegiatan bulanan 50 0.31 Terampil
Laporan kegiatan bulanan 50 0.48 Mahir

Laporan rujukan/ laporan bulanan 20 0.01 Terampil
Laporan rujukan/ laporan bulanan 20 0.03 Mahir
Laporan rujukan/ laporan bulanan 20 0.07 Penyelia
SK penempatan/ Surat tugas 1 0.03 Terampil
SK penempatan/ Surat tugas 1 0.08 Mahir
SK penempatan/ Surat tugas 1 0.16 Penyelia
Laporan kegiatan/ laporan bulanan 5 0.02 Terampil
Laporan kegiatan/ laporan bulanan 5 0.05 Mahir
Laporan kegiatan/ laporan bulanan 5 0.10 Penyelia
tuasi tertentu
Laporan kegiatan/ Jadwal tugas 5 0.02 Terampil
Laporan kegiatan/ Jadwal tugas 1 0.05 Mahir
Laporan kegiatan/ Jadwal tugas 1 0.10 Penyelia

SKP BR

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

SKP BR

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULIR SASARAN KERJA

APARATUR SIPIL NEGARA

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 a. Menyusun rencana kerja Harian ### 1.92 4

2 b. Menyusun rencana kerja Bulanan ### 0.24 2

3 c. Menyusun rencana kerja Tahunan ### 0.06 1

4 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan ### 0.02 1

21 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi ### 2.22 120

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dokumen 100 12 bln

dokumen 100 12 bln

dokumen 100 12 bln

dokumen 100 12 bln

dokumen/ form 100 12 bln

Laporan 100 12 bln

Laporan 100 12 bln

Laporan 100 12 bln

Pasien 100 12 bln

Pasien 100 12 bln

Pasien 100 12 bln

Laporan 100 12 bln

Pasien 100 12 bln

Pasien 100 12 bln

Pasien 100 12 bln

Pasien 100 12 bln

kwadran 100 12 bln

Kegiatan 100 12 bln

kasus 100 12 bln

pergigi 100 12 bln

Banjarbaru, 03 Januari 2018

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 a. Menyusun rencana kerja Harian 0.480 1.92

2 b. Menyusun rencana kerja Bulanan 0.12 0.24

3 c. Menyusun rencana kerja Tahunan 0.06 0.06

4 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan 0.02 0.02

21 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi 0.37 2.22

4 dokumen 100 12 bln

2 dokumen 100 12 bln

1 dokumen 100 12 bln

1 dokumen 100 12 bln

1 dokumen/ form 100 12 bln

1 Laporan 100 12 bln

4 Laporan 100 12 bln

1 Laporan 100 12 bln

350 Pasien 100 12 bln

350 Pasien 100 12 bln

350 Pasien 100 12 bln

8 Laporan 100 12 bln

350 Pasien 100 12 bln

100 Pasien 100 12 bln

150 Pasien 100 12 bln

200 Pasien 100 12 bln

350 Pasien 100 12 bln

38 Kegiatan 100 12 bln

150 kasus 100 12 bln

120 pergigi 100 12 bln

Banjarbaru, 03 Januari 2017

1 a. Menyusun rencana kerja Harian 1.92 4 dokumen

Nilai Capaian SKP

TARGET REALISASI NILAI

100 12 bln 0 1.92 4 dokumen 100 12 bln 276.00 92.00

100 12 bln 0 0.96 1 Laporan 100 12 bln 276.00 92.00

100 12 bln 0 3.84 4 Laporan 100 12 bln 276.00 92.00