SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lengkap dan Alias :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Nama Lengkap dan Alias :

Tempat dan tanggal lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat tinggal :

Adalah benar ayah kandung dan Ibu Kandung dari Seorang :

1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat dan Tanggal Lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan PERNIKAHAN dengan :

1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Tempat tinggal :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. Tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………. , ………………. 2018

AYAH, IBU,

( ………………………………… ) ( ……………………………… )