PENGKAJIAN DATA

1. Biodata
Nama : Ny. Sri Harijani
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : PNS
Pendidikan terakhir : SMA
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Tlumpu RT 02 / RW 01, Sukorejo Blitar
2. Dagnosa medis : PAI ( Peri Apendik Intraventrati)
3. Keluhan utama : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka abdomen
bagian kanan
4. Riwayat penyakit sekarang
2 minggu sebelumnya pasien sudah masuk rumah sakit dengan diagnosa pertama
yaitu gangguan rasa nyaman (nyeri akut) b/d adanya proses infeksi pada usus
buntu. Setelah dirawat beberapa hari, keluhan utama yaitu nyeri sudah hilang,
dan pasien diijinkan pulang. Tetapi satu minggu kemudian pasien masuk rumah
sakit lagi dengan diagnosa medis PAI (Peri Apendiks Intraventrati). Dan pada
tanggal 12 April 2004 dilakukan tindakan operasi.
5. Riwayat kesehatan yang lalu
Klien tidak pernah mengalami opersi apapun sebelumnya.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit PAI seperti klien.
7. Pola aktivitas sehari-hari
A. Makan dan minum
Sebelum MRS : Makan 3x dalam sehari dengan komposisi, nasi, lauk,
kadang-kadang sayur, minum 5-6 gelas dalam sehari..

5
 Sesudah MRS : Nafsu makan normal, makan cukup (2 sendok),
minum cukup (air putih). Diet cair (makan jenang dan
air, encer, disedot). Diet khusus tidak ada.
B. Pola eliminasi
Sebelum MRS : Klien BAB 1x dalam sehari
Klien BAK 2-3x sehari
Sesudah MRS : Klien pasca operasi belum BAB
Klien BAK menggunakan keteter
C. Pola istirahat dan tidur
Sebelum MRS : Klien tidur 8-9 jam dalam sehari
Sesudah MRS : Klien tidur 8-9 jam dalam sehari
D. Pola kebersihan diri
Sebelum MRS : Mandi 2x dalam sehari, ganti pakaian setiap hari
Sesudah MRS : Hanya diseka 2x dalam sehari, ganti pakaian setiap
hari

8. Riwayat psikososial
 Keadaan emosi klien kooperatif
 Hubungan kerja sama klien dengan perawat kooperatif
 Hubungan keluarga klien baik
9. Pemeriksaan fisik
A. Keadaan umum : baik
B. Tanda vital
Suhu 360 C
Nadi 84 x/mnt
RR 24 x/mnt
TD 120/80 mmHg

6
 C. Pmeriksaan kepala dan leher
Kepala : wajah simetris, rambut hitam
Mata : bentuk mata simetris, pupil isokor, gerak bola mata normal
Hidung : simetris, tidak ada nyeri tekan
Mulut : bentuk lidah simetris, tidak terdapat gangguan perasa
Leher : normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
D. Pemeriksaan integumen
Kulit berwarna sawo matang, turgor kulit normal
E. Dada dan thorak
Inspeksi : dada simetris
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Auskultasi : bunyi napas normal
F. Payudara
Inspeksi : kedua payudara simetris
Palpasi : tidak terdapat benjolan pada payudara
G. Abdomen
Inspeksi : abdomen datar, terdapat luka bekas operasi
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada luka bekas operasi
Perkusi : timpani
H. Genetalia
Inspeksi : terpasang kateter
I. Ekstremitas
Tepasang infus pada ekstremitas atas
Kekuatan otot 5 5
5 5
10. Pemeriksaan neurologis
GCS : 456
Kesadaran: composmentis

7
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. Sri Harijani

Umur : 42 tahun
NO Data Penunjang Masalah Etiologi
1. DS : Pasien mengatakan masih Gangguan rasa Luka bekas
nyeri pada perut kanan nyaman (nyeri) operasi
DO : Keadaan umum cukup,
bedrest, wajah grimace,
nyeri +, skala nyeri 4-6
2. DS : Pasien mengatakan masih Kerusakan Luka bekas
nyeri pada perut kanan integritas kulit operasi
DO : Adanya luka berupa jahitan
pada abdomen atas
3. DS : Pasien mengatakan masih Resiko tinggi Luka bekas
nyeri pada perut kanan terjadi infeksi operasi
DO : - adanya luka jahitan yang
masih baru
- mengeluarkan pus

DAFTAR MASALAH

8
Nama : Ny. Sri Harijani
Umur : 42 tahun
NO Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d terputusnya kontinuitas jaringan kulit
sekunder terhadap tindak operasi.
2 Kerusakan integritas kulit b/d dilakukannya tindak operasi
3 Resiko tinggi terjadi infeksi b/d luka bekas operasi

9
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny Sri Harijani
Umur : 42 tahun
No
Diagnosa Tujuan Kreteria
D Keperawatan Standar
INTERVENSI RASIONAL TTD
x
1 Gangguan Setelah 1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan  Nyeri insisi bermakna pada pasca
rasa nyaman dilakukan lokasi, itensitas nyeri, dan skala operasi awal diperberat oleh gerakan
(nyeri) b/d tindakan 2. Anjurkan pasien untuk melaporkan  Intervensi dini pada kontrol nyeri
teputusnya keperawatan nyeri segera saat mulai memudahkan pemulihan otot dengan
menurunkan tegangan otot
jaringan kulit selama 2 x 24
3. Pantau tanda-tanda vital  Respon autonomik meliputi,
sekunder jam nyeri dapat perubahan pada TD, nadi, RR, yang
terhadap berkurang, berhubungan dengan penghilangan
tindak pasien dapat nyeri
operasi tenang dan 4. Kaji insisi bedah, perhatikan edema,  Pendarahan pada jaringan bengkok
keadaan umum perubahan kontur luka, dan atau terjadinya infeksi meningkatkan
cukup baik mengeringnya tepi luka nyeri insisi
5. Anjurkan istirahat selama fase akut  Mengurangi nyeri yang diperberat
oleh gerakan
6. Anjurkan teknik distruksi dan  Menurunkan tegangan otot,
relaksasi meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa kontrol dan
kemampuan koping
7. Berikan situasi lingkungan yang  Memberikan dukungan (fisik,
kondusif emosional, meningkatkan rasa
kontrol, dan kemampuan koping)

8. Ambulansikan pasien sesegera  Menurunkan masalah yang terjadi

mungkin karena imobilisasi
9. Kolaborasi dengan tim medis dalam  Masalah cepat teratasi
pemberian tindakan

10
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny Sri Harijani
Umur : 42 tahun

11
No
Diagnosa Tujuan Kreteria
D Keperawatan Standar
INTERVENSI RASIONAL TTD
x
2 Kerusakan Setelah 1. Pantau TTV dan periksa luka  Terjadinya infeksi menunjang pemulihan
integritas dilakukan dengan sering terhadap bengkok luka
kulit b/d tindakan selama insisi berlebihan, inflamasi
dilakukannya 2 x 24 jam nyeri 2. Bebat insisi dan berikan  Pemindahan tegangan pada tepi luka yang
pengikat sembuh. Jaringan lemak belum menyatu
tindak dapat berkurang
dan garis jaringan lebih mudah terganggu
operasi Pasien dapat 3. Gunakan plester kertas untuk  Penggantian balutan sering
tenang dan balutan sesuai indikasi mengakibatkan kerusakan pada kulit
keadaan umum karena perlekatan yang kuat
cukup baik 4. Berikan situasi lingkuangn yang  Memeberikan dukungan (fisik, emosional,
kondusif peningkatan rasa kontrol, dan kemampuan
koping)
5. Kolaborasi dengan tim medis  Masalah cepat teratasi
dalam pemberian tindakan
3 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda vital  Peningkatan suhu adalah karakteristik
terjadi infeksi tindakan infeksi
b/d adanya keperawatan, 2. Observasi penyatuan luka,  Perkembangan dapat memperlambat
luka bekas masalah pasien karakter drainase, dan adanya pemulihan
dapat teratasi inflamasi
tindak
dalam waktu 2 x 3. Pertahankan perawatan luka  Melindungi pasien dari kontaminasi
operasi 24 jam aseptik, dan balutan kering silang selama penggantian balutan
Pasien dapat 4. Pertahankan kondisi lingkungan  Menghindarkan penyebab
tenang dan tetap bersih mikroorganisme yang menimbulkan
keadaan umum infeksi
cukup baik 5. Kolaborasi dengan tim medis  Masalah cepat teratasi
dalam pemberian tindakan

12