PROGRAM KERJA KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN

Keberadaan profesi medis di rumah sakit sangat penting dan strategis

dalam menentukan arah pengembangan dan kemajuan suatu rumah sakit.
Maka pengorganisasian dan pemberdayaan profesi medik dalam atau
wadah Komite Medik sangat penting untuk membangun dan memajukan
rumah sakit tersebut baik dari segi pelayanan maupun pendidikan dan
penelitian. Peran dan fungsi Komite Medik di rumah sakit adalah
menegakkan etik dan mutu profesi medik.Yang dimaksud dengan etik
profesi medik disini adalah mencakup Kode Etik Kedokteran Indonesia
(KODEKI) , Kode Etik Penelitian Kedokteran Indonesia (untuk saat ini
dapat diadopsi dan digunakan Kode Etik Penelitian yang dipakai oleh
institusi pendidikan) dan untuk rumah sakit pendidikan ditambah dengan
Kode Etik Pendidikan Kedokteran Indonesia (untuk sementara ini bagi
profesi medik dapat mengacu kepada KODEKI).

Struktur Organisasi Komite Medik adalah wadah profesional medis

yang keanggotaanya berasal dari ketua kelompok staf medis atau yang
mewakili. Komite Medik mempunyai otoritas tertinggi didalam
pengorganisasi staf medis. Didalam struktur organisasi rumah sakit
pemerintah, Komite Medik berada dibawah Direktur rumah sakit,
sedangkan didalam struktur organisasi rumah sakit swasta, Komite Medik
bisa berada di bawah Direktur rumah sakit atau dibawah Pemilik dan
sejajar dengan Kepala rumah sakit..

II. LATAR BELAKANG

 Rumah Sakit Pelita Medika berdiri sejak Tahun 1980, dengan Visi
rumah sakit yaitu “Menjadi rumah sakit dengan pelayanan berkualitas ”,
dan Misi: 1). Mewujudkan pengelolaan rumah sakit yang profesional
dengan prinsip sosio ekonomi secara efektif dan efisien serta mampu
berdaya saing. 2).Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan semua lapisan
masyarakat secara cepat, tepat, nyaman dan terjangkau dengan dilandasi
etika profesi. 3).Meningkatkan kualitas sumber daya rumah sakit yang
mendukung upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan yang
paripurna kepada masyarakat. Untuk mewujudkan Visi dan Misi tersebut,
rumah sakit sangat membutuhkan peran aktif dari Komite medik dalam
menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan medik di rumah sakit. Karena
mutu pelayanan medik merupakan indikator penting, yang menentukan
baik buruknya pelayanan suatu rumah sakit. Di sisi lain mutu sangat terkait
dengan safety (keselamatan), karena itu upaya peningkatan mutu dan
pencegahan medical error sangatlah penting.
III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah Sakit Tk IV dr. Noesmir
Baturaja
B. Tujuan Khusus
Sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas dan perencanaan kerja yang akan
dilakukan dalam periode satu tahun ke depan
C. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. Kegiatan Pokok :
1. Pembenahan system administrasi Seketariat Komite Medik Rumah
Sakit UmumDaerah Kabupaten Lombok Utara Secara Paripurna.
2. Menyelesaikan usulan dokumen Program Kerja Tahunan Komite
Medik secara rinci kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Lombok Utara
3. Membentuk Kepengurusan dan Penunjukan staf Medis untuk
membidangi :
a. Sub. Komite Mutu Profesi
b. Sub. Komite Kredensial
c. Sub. Etika dan Kedisiplinan

2
4. Mengaktifkan Fungsi Sub- Komite Mutu Profesi dalam bentuk
Rencana Kerja Tahunan
a. Evaluasi dan Revisi Standar Pelayanan Profesi yang akan
dijadikan pedoman.
b. Melaksanakan kegiatan Presentasi Kasus setiap hari…
( minggu ke…. Dan ke…./2 kali sebulan)
c. Melaksanakan kegiatan Joumal Reading setiap hari ….( minggu
ke….) sekali sebulan.
d. Melaksanakan Audit Medik yang terprogram dan menghasilkan
tindak lanjut yang bermanfaat bagi peningkatan mutu medis.
5. Pelatihan Intren
a. Ceramah/ pelatihan dengan topic:
1) Klinis Medis
2) Manajemen Resiko / Mediko Legal
b. Pelatihan oleh spesialis sesuai disiplin ilmu untuk dr. umum di
UGD /Ruang dan Perawat.
6. Pelatihan Extren (Seminar, Kongres )dengan topik :
1) Klinis Medis
2) Manajemen Resiko / medico Legal
3) Wawasan Baru : Clinical Pathways,Sisitem pembiayaan
kesehatan oleh pihak ke 3, Customer Service bagi layanan
kesehatan,dll)
7. Mengaktifkan fungsi Sub - Komite Kredensial dalambentuk
Rencana Kerja Tahunan. Kredensial dr.umum boleh oleh dr.
spesialis untuk kredensial dr. spesialis dari data STR pengajuan
kredensial oleh pemohon kredensial oleh spesialisasi pengkajian
selanjutnya.
8. Mengaktifkan fungsi Sub - Komite Etika dan DisiplinProfesi dalam
bentuk Rencana Kerja Tahunan.
9. Pemb
elajara
n
Kasus
Masal
ah
Etika

3
 dan
Disipl
in
Profes
.
10. Penga
juan
Formu
larium
Memfokuskan pengurus dalam peningkatan pemahamandan upaya
untuk mendorong tercapainya program KomiteKeselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara.
A. Rincian kegiatan :
1. Melengkapi dokumen personalia pengurus. komite medik dan
subkomitenya.
2. Melengkapi dokumen seluruh data master dokter Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara yang up to date.
3. Membuat mekanisme, tata cara kerja di dalam pengurus komite
medic dan tata hubungan antar dokter termasuk alur proses dan alur
informasi secara tertulis.
4. Membuat system arsip tentang seluruh kegiatan komite medic dan
subkomitenya.
5. Menentukan jadwal rapat rutin Pengurus komite medic dan agenda
pembahasanya
6. Mengajukan seorang administrasi khusus untukkomite medic
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara
7. Pengajuan ruangan komite medic menjadi komite medik Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Lombok Utara.
8. Pembahasan bersama internal pengurus
9. Presentasi di hadapan pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Lombok Utara dan pengesahan program kerja
10. Sosialisasi kepada seluruh SMF dan dokter yang terkait
11. Impelmentasi program kerja
12. Evaluasi hasil impelmentasi program kerja
13. Membuat kerangka acuan setiap sub. Komite
14. Membuat jadwal rapat pembahasan
15. Melaksanakan rapat pembahasan

4
16. Menetapkan pengurus dan program sub. Komite
17. Menyerahkan draf usulan kepada pimpinan Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Lombok Utarauntuk mendapatkan pengesahan
kepengurusan tersebut
18. Membuat TOR Sub-Komite Profesi dengan kejelasan
penanggungjawab dan target kegiatan masing-masing
19. Mengaktifkan fungsi SMF yang telah terbentuk dengan penugasan
membantu kelengkapan standar pelayanan profesi per SMF dan
melakukan revisi bila perlu
20. Membuat mekanisme yang jelas tentang persiapan
pelaksanaanpresentasi kasusu dan evaluasi hasilnya
21. Pelasanaan presentasi kasusu sesuai jadwal
22. Membuat mekanisme yang jelas tentang persiapan pelaksanaan
Jurnal Reading dan Evaluasi Hasilnya
23. Pelaksanaan Jurnal Reading sesuai jadwal
24. Peningkatan pemahamanan dan pemilihan Tim
25. Membentuk Tim Audit Medik
26. Membuat TOR Audit Medik yang merangkum tata kerja dan metode
yang digunakan
a. Melaksanakan Audit Medik sesuai TCR
b. Mengevaluasi Hasil Audit Medik dan Tindak Lanjut
c. Membuat penentuan Topik dan jadwal selama tahun 2017
d. Menentukan dokter yang ditugaskan untuk ikut pelatihan
e. Pelaksanaan pelatihan sesuai jadwal
f. Mengevaluasi dampak pelatihan
27. Membuat TOR Sub-Komite Kredensial dengan kejelasandwal
Eventpenanggung jawab dan target kegiatan masing – masing
dengan tugas pokok :
a. Menetapkan kriteria dan parameter penilaian untukpenilaian
dokter per masing - masing SMF dan menetapkan nilai batas
lulus per parameter yang digunakan sebagai pedoman penilaian
b. Membuat prosedur tetap proses kredensial yang disahkan
Direktur RS
c. Memastikan target waktu dalam penyelesaian kredensil terutama
dalam proses rekrut dokter baru.
d. Pelaksanaan Proses Kredensial secara profesional
e. Evaluasi Hasil pelaksanaan Program
28. Membuat TOR Sub Komite yang menjelaskan :

5
 a. Ketentuan Kriteria Kasus yang terkait pada dugaan pelanggaran
Etika dan atau Disiplin Profesi dan mekanisme pendisiplinan
perilaku profesional
b. Menetapkan Jadwal rutin pembahasan
c. Mendokumentasikan hasil analisa masalah
d. Melakukan pemanggilan staf medis dalam rangka pembinaan
keprofesian secara berkala atau per kasus (perlu tahapan, azas
kekeluargaan) Pembahasan kasus menarik dari luar RSUD KLU
sebagai pembelajaran ( dapat dari media massa atau lainnya )
29. Mengevakuasi tindakan dokter yang beresiko terjadinya medical
error
30. Membuat usulan prosedur untuk menjamin tindakan dokter terlah
mengikuti prinsip antisipasi resiko medis
31. Ikut memantau kejadian ( KNC dan KTD) di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Lombok Utara dan memberi masukan kepada
direktur Rumah Sakit untuk mencegah terjadinya kejadian yang
sama
32. Memberi perhatian khusus kepada staf tang bekerja di unit layanan
resiko tinggi tinggi dan pelatihan staf yang dianggap perlu
memahami secara lebih mahir dalam pencegahan dan menejan
kejadian.

D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Pemantapan mutu internal laboratorium :

 Melakukan quality control (QC) pemeriksaan kimia klinik (SGOT,
SGPT, Ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, kolesterol
HDL, trigliserida, glukosa, bilirubin total/direk, total protein,
albumin) dan hematologi (hemoglobin, leukosit, trombosit,
hematokrit) setiap hari
 Melakukan rekapitulasi quality control (QC) pemeriksaan kimia
klinik, hematologi, elektrolit, dan urinalisis setiap bulan
2. Mengikuti pemantapan mutu eksternal (PME) berkala setiap 1 tahun
sekali

6
 3. Membuat standar prosedur operasional tentang validasi metode,
surveilens hasil tes, koreksi cepat, dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi.
4. Membuat laporan kegiatan mutu dan melaporkannya setiap bulan ke
Komite Mutu RS.

E. SASARAN

1. Tercapainya quality control hematologi, kimia klinik, elektrolit, dan

urinalisis sesuai dengan yang diharapkan (±2 SD)
2. Tercapainya pemantapan mutu eksternal (PME) sesuai dengan kriteria
yang ditentukan oleh lembaga akreditasi laboratorium
3. Adanya dokumen SPO tentang validasi metode, surveilens hasil tes,
koreksi cepat, dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.
4. Adanya laporan kegiatan Mutu laboratorium ke Komite Mutu RS setiap
bulan.

F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pemantapan Mutu Internal (PMI)

Dilakukan rutin setiap hari yang meliputi parameter :
1. Kimia klinik
 SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Asam Urat, Kolesterol Total,
Kolesterol HDL, Trigliserida, Glukosa, Bilirubin Total/direk, Total
Protein, Albumin.
2. Hematologi
 Hemoglobin, leukosit, trombosit, hematokrit.

Hasil PMI dicatat ditiap – tiap sub pemeriksaan (kimia

klinik,hematologi). Setiap bulan tim mutu mengevaluasi hasil – hasil PMI,
dan dilaporkan ke kepala ruangan untuk selanjutnya dikoordinasikan dengan
Dokter penanggung jawab laboratorium.
Dilakukan koordinasi, perbaikan, penelusuran disetiap sub – sub
bagian jika hasil pemantapan mutu internalnya bermasalah, baik penelusuran
dari reagen, alat, cara analisa dan semua faktor yang memepengaruhi hasil
analisa di laboratorium.

Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

7
 No Penyelenggara Kegiatan Parameter
1 Siklus 1 - Kimia Klinik
1 Kemenkes - Hematologi
Tahun - Urinalisa
1 Siklus 1 - Kimia Klinik
2 ILKI - Hematologi
Tahun - Urinalisa

G. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dan analisis dilakukan tiap 3 bulan dan hasil evaluasi

diserahkan kepada manajemen rumah sakit dan dilakukan tindak lanjut
dari hasil yang didapat.

H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pengumpulan data pemantapan mutu internal kimia klinik dan

hematologi
a. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh analis laboratorium
b. Analisa dan rencana tindak lanjut PMI dilakukan oleh
penanggungjawab laboratorium
2. Pengumpulan data keikutsertaan PME
3. Evaluasi PMI setiap 3 bulan dan PME setiap tahun
4. Laporan kegiatan mutu di laboratorium tiap bulan ke Komite Mutu
RS

Tanjung, Januari 2017