PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
DATA BAYI

Nama bayi : By. W BB/PB : 2200 gr / 49 cm

Apgar Score :
Jenis kelamin : Perempuan Diagnosa medis : NA/BBLR (Gastroshisis=
atresia ileum post ileustomy double barrel
Tanggal lahir : 23 Mei 2018 D.26+ abses manus (s)

Tanggal MRS : 20 Juni 2018

Tanggal pengkajian : 21 Juni 2018

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi: Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat yang sesuai dengan data-data dibawah
ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu

1. Pasien mengalami reflek moro, menggemgam, dan menghisap

Moro ( v ) Menggenggam ( v ) Menghisap (v ) Startle ( )
Tonik leher ( )Neck-righting ( ) Reflek Gallant ( )

2. Tonus Aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang (v ) Letargi ( ) Kejang ( )
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala/Leher
a. Frontal Anterior: Lunak (v ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura Sagitalis : Tepat ( v) Terpisah ( ) Menjauh ( )
c. Gambaran wajah: Simetris (v ) Asimetris ( )
d. Molding : Caput sucedanum (v ) Cephalohematoma ( )

4. Mata : Bersih ( v) Sekresi ( )

Jarak kedua mata , benjolan di antara mata (- ), anemis (- ) ,
sklera ikteris ( ), refleks pupil ( ),
5. THT
a. Telinga Normal (v) Abnormal ( )
b. Hidung Normal (v) Abnormal ( )
c. Mulut Normal (v) Abnormal ( )

6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas (v) Datar ( ) Kembung (v) Kuadran kanan
bawah terdapat stoma
 b. Lingkar perut: 29,5 cm
c. Liver: Kurang 2cm ( ) Lebih 2cm( )
d. Peristaltik usus : ( ) normal (4 X / mnt)
e. Umbilikus :
7. Thorak
a. Simetris (v ) Asimetris ( )
b. Retraksi: Ada (v) Tidak ada ( )
c. Klavikula Normal (v) Abnormal ( )

8. Paru-paru
a. Suara nafas Dextra & Sinistra : Sama (v) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas disemua lapang paru : Terdengar (v)Tidak terdengar ( )
Menurun ( )
c. Suara nafas: Bersih (v ) Ronchi ( ) Rales ( ) Sekresi ( )
d. Respirasi : RR : 48 x/mnt Spontan ( )
e. Pernafasan cuping hidung: (-)

9. Jantung
a. Bunyi : Normal Sinus Rhythm NSR (v ) Frekuensi: x/menit
b. Murmur ( ) Gallop ( )
c. Waktu pengisian kapiler: < 3 detik
10. Ekstremitas
a. Gerakan bebas( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( v )
b. Ekstremitas atas : normal ( v ) Abnormal ( ), sebutkan
c. Ekstremitas bawah : normal ( v ) Abnormal ( ), sebutkan
d. Panggul : normal ( ) Abnormal ( ), sebutkan
e.

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan V
Brakial kiri V
Femoral kanan V
Femoral kiri V
11. Umbilikus
Normal (v ) Abnormal (-)
Inflamasi ( ) Drainase ( - )
Jumlah Pembuluh darah:

12. Genital
Perempuan normal ( v ) abnormal ( )
Laki-laki normal ( ) Abnormal ( ) testis D/S
Anus: Paten ( ) Imperforata ( )
13. Spina: Normal (v ) Abnormal ( )
14. Kulit
a. Warna: pink ( v) Pucat ( ) Jaundice ( )
b. Sianosis pada Kuku ( ) Sirkumoral ( )
Periborbital ( ) seluruh tubuh ( )
c. Kemerahan (rash ): Tidak ada
d. Tanda lahir : tidak ada
15. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian V Pengatur suhu (v )
Inkubator ( v) Suhu ruang ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu Kulit : 36,8 ᵒ C , akral :

DATA ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. W Nama Ayah : Tn. D
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta/ Usaha Property
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Alamat : Surabaya

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

Selama hamil ibu klien melakukan kunjungan sebanyak 18 kali di Dokter dan
di bidan. Pendidikan kesehatan yang dapat yaitu resiko terjadi anemia selama
kehamilan. Ibu klien hanya mengalami 1 kg kenaikan BB selama hamil. Tidak ada
komplikasi kehamilan dan obat-obatan. Pengobatan yang didapat yaitu obat Vitamin
dan mineral. Kehamilan merupakan kehamilan yang direncanakan keluarga, tidak ada
riwayat hospitalisasi serta ibu mempunyai golongan darah “O”.

RIWAYAT INTRANATAL (INC)

Ibu klien melahirkan di RS. Dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 23 Mei 2018
dengan usia kehamilan 37 minggu secara SC dengan indikasi gastrokisis. Bayi
menangis namun langsung dibawa ke ruang tindakan untuk dilakukan
penatalaksanaan selanjutnya terkait adanya usus yang keluar.

CATATAN MONITORING FETUS

 Indikasi dilakukan monitoring :
 Monitoring interna/eksternal :
 Pola FHR (Fetal Hearth Rate) :
 Analisa gas darah :

RIWAYAT KELAHIRAN
 Lama kala II :
 Cara melahirkan : sectio cesarea
 Tempat melahirkan : RS Dr. Soetomo Surabaya
Rumah Bersalin /RS ( ) Rumah ( ) Tempat lain ( )
 Anestesi yang didapat : tidak ada
 Obat-obatan :
 Pola FHR (Fetal Hearth Rate) Kala II:

 Presentasi : Distosi bahu ( ) Compoun ( )

RIWAYAT POST NATAL

 Usaha nafas dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan ( )
 Apgar score: menit pertama ( ) Menit kelima ( )
 Kebutuhan resusitasi :
 Adanya trauma lahir : tidak ada
  Adanya narkosis : tidak ada
 Keluarnya urine : BAK(v ) BAB ( )
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: bayi menangis tetapi lemah
 Prosedur yang dilakuakn
Aspirasi Gaster ( )
Suksion trakea ( )

RIWAYAT SOSIAL
 Struktur keluarga (Genogram)

 Budaya
Suku : Jawa
Agama : Islam
Bahasa : Indonesia
 Perencanaan makanan bayi : tidak dikaji
 Problem social yang penting: tidak dikaji
Kurang sistem pendukung social ( - )
Perbedaan bahasa :(-)
Riwayat penggunaan zat adiktif:: ( - )
Lingkungan rumah yang kurang memadai: ( -)
Keuangan : baik
Lain-Lain : ( -)
 Hubungan orang tua dan bayi

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Tidak Menyentuh
Tidak Memeluk
Tidak Berbicara
Ya Berkunjung
Tidak Memanggil nama
Ya Kontak mata

 Orang terdekat yang dapat dihubungi : ibu

 Orang tua berespon terhadap penyakit: ya (v ) Tidak ( )
Respon: ibu klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang diderita anaknya dan
akan berusaha memberika pengobatan terbaik untuk anaknya..
 Orang tua berespon terhadap Hospitalisasi: ya ( v) Tidak ( )
Respon : ibu mengatakan ingin anaknya segera sembuh agar bisa berkumpul dengan
keluarga.
  Anak lain

Riwayat Imunisasi
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan

Tidak ada (pasien anak Tidak ada Tidak ada

pertama)

DATA TAMBAHAN

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

20 Juni 2018

WBC : 22.250 x 103

HGB : 13,1gr/dL
HCT : 41,9%
PLT : 417.000 gr/dL

Terapi:

- TPN 308 ml/ 12 jam : Dextrose 12,5 % : 200 ml

Amino steril 6 % : 83 ml
NaCl 15 % : 3,5 ml
KCL 7,4 % : 2 ml
MgSO4 : 1 ml
Vitalipid :8 ml
Smolipid 20% : 6,5 ml
Solut : 2 ml

Surabaya, 21 Juni 2018

Ners,

( )
 ANALISA DATA

Tanggal Data Etiologi Masalah

21 Juni 2018 DS:- Atresia ileum Pola nafas inefektif
DO:
- Pasien tampak Obstruksi usus
sesak
- Terpasang HPN Post ileustomy
FIO2 40%
- HR: 160x/menit Reabsorbsi makanan
- RR: 48 x/menit menurun
 - SPO2: 98%
- Terdapat stoma di Pengeluaran
perut kanan bawah nutrisi berlebihan
- CPAP PEEP dari kantung stoma
- Klien berada di
inkubator Penurunan volume
- Terdapat cairan dalam tubuh
penggunaan otot
bantu nafas Ketidakseimbangan
Flow: 6 lpm jumlah cairan dalam
tubuh (hiperkalemia)

Kompensasi tubuh
CO2 berlebih

Kesulitan
bernafas

pola nafas in efektif

21 Juni 2018 DS:ibu klien Atresia ileum Defisit Nutrisi
mengatakan
mengganti kantung Obstruksi usus
stoma 5 kali dalam
sehari Post ileustomy
DO:
- Terpasang Reabsorbsi makanan
OGT menurun
- Terdapat
kantung Pengeluaran
stoma nutrisi berlebihan
- BAB melalui dari kantung stoma
stoma
- Terapi TPN Defisit nutrisi
via pump
- A:
BB lahir:
2200 gr
BB sekarang:
1980 gr
PB Lahir:
37 cm
LP: 32 cm
LK: 31 cm
- B: HB: 13,1
- C: turgor kulit
>3 detik,
membran
mukosa
kering
- terpasang
 OGT di dalam
inkubator
- D : Terapi TPN
308 ml/ 12 jam

21 Juni 2018 DS: Atresia ileum Resiko hipovolemik

- DO:
Terpasang Obstruksi usus
OGT
- Terdapat Post ileustomy
kantung
stoma Reabsorbsi makanan
- BAB melalui menurun
stoma
- Terapi TPN Pengeluaran
via pump nutrisi berlebihan
- A: dari kantung stoma
BB lahir:
2200 gr Defisit nutrisi
BB sekarang: Resiko hipovolemik
1980 gr
PB Lahir:
37 cm
LP: 32 cm
LK: 31 cm
- B: HB: 13,1
- C: S: 36,8oC,
terpasang OGT
di dalam
inkubator

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas In efektif berhubungan dengan

2. Defisit Nutrisi
3. Resiko Hipovolemik

4.