PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
No. Kode : DT/ /UKP/2018
No. Revisi :
DT
Tanggal Terbit : 03 Januari 2018
Halaman :1
PUSKESMAS dr. Maizaryani
MUTIARA Nip: 19770513200312 2 001

Dilaksanakan
No. Variabel
Ya Tidak
1. Apakah petugas laboratorium membuat jadwal
pemantauan dan monitoring pelaksanaan prosedur
pemeriksaaN?
2. Apakah petugas laboratorium membuat daftar tilik
masing masing pemeriksaan?
3. Apakah petugas laboratorium melaksakan pemantauan
sesuai jadwal?
4. Apakah petugas laboratorium mencatat hasil pemantauan
untuk dilakukan tindak lanjut dan evaluasi?
TOTAL SKOR YA/TIDAK
SKOR MAKSIMAL

Keterangan Skoring :
Ya :
Tidak :
Compliance Rate = Ya x 100
 Ya +  Tidak
=.......%

Auditor Auditee

( ...................................) (.......................................)
NIP: NIP: