LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

PERUBAHAN ISI PIKIR : WAHAM
DI RSJD. Dr. AMINO GONDOHUTOMO
SEMARANG

OLEH :
AGUNG NUGROHO
462008041

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA
SALATIGA
2011
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Masalah Utama
Perubahan isi pikir : waham
2. Proses Terjadinya Masalah
a. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas
yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien.
Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham. Waham
atau delusi adalah ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan
semua kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya (Keliat,
2009)
Tanda dan gejala :
 Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama,
kebesaran, curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara
berlebihan tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan
 Takut, kadang panik
 Tidak tepat menilai lingkungan / realitas
 Ekspresi tegang, mudah tersinggung
b. Penyebab
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri :
harga diri rendah. Harga diri rendah. Waham dipengaruhi oleh factor
pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak
ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. Waham dapat
dicetuskan oleh tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak
berguna, putus asa, tidak berdaya.
Tanda dan gejala :
 Perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya
diri dan harga diri.
 Merasa gagal mencapai keinginan
 Rasa bersalah terhadap diri sendiri
 Merendahkan martabat
 Gangguan hubungan sosial
 Percaya diri kurang
 Mencederai diri
 .
c. Akibat
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi
verbal. Tanda dan gejala: Pikiran tidak realistik, flight of ideas, kehilangan
asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang.
Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri,
orang lain dan lingkungan. Tanda dan gejala:
 Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
 Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika
sedang kesal atau marah.
 Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
 Mata merah, wajah agak merah.
 Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,
memukul diri sendiri/orang lain.
 Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
 Merusak dan melempar barang-barang.

3. Pohon Masalah
Resiko tinggi mencederai diri, orang
lain dan lingkungan
Kerusakan komunikasi verbal

Perubahan isi pikir: Core problem

waham

Gangguan konsep diri:

harga diri rendah
4. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
a. Masalah keperawatan :
 Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
 Kerusakan komunikasi : verbal
 Perubahan isi pikir : waham
 Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
b. Data yang perlu dikaji :
i. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
- Data subjektif
Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada
seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang
mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-
barang dan tidak mampu mengendalikan diri
 - Data objektif
Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara
menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar
barang-barang.
ii. Kerusakan komunikasi : verbal
- Data subjektif
Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik
- Data objektif
Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata kurang
iii. Perubahan isi pikir : waham ( ………….)
- Data subjektif :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama,
kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan
tetapi tidak sesuai kenyataan.
- Data objektif :
Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat
waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien
tegang, mudah tersinggung.
iv. Gangguan konsep diri: harga diri rendah
- Data subjektif
Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa,
bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap
diri sendiri
- Data objektif
Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih
alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

5. Diagnosa Keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal
Perubahan isi pikir : waham
Gangguan konsep diri : harga diri rendah

6. Rencana Tindakan Keperawatan

- Diagnosa I : Perubahan isi pikir : waham
Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
 - Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri,
jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat
kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).
- Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat
menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai
ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai
ekspresi ragu dan empati, tidak membicarakan isi waham klien.
- Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan
perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman,
gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien
sendirian.
- Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan
perawatan diri

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Tindakan :
- Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
- Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu
dan saat ini yang realistis.
- Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk
melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari - hari dan
perawatan diri).
- Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien
sangat penting.
c. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
- Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
- Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di
rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
- Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
- Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan
memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).
- Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan
wahamnya.
d. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
- Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain,
tempat dan waktu).
- Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
- Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
 e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
- Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek
dan efek samping minum obat.
- Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama
pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
- Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
- Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
f. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :
- Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang:
gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow
up obat.
- Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

- Diagnosa II : gangguan konsep diri : harga diri rendah

Tujuan umum : Klien dapat mengendalikan waham.
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
b. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi
terapeutik :
- Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

c. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki.
- Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
- Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.
- Utamakan memberi pujian yang realistik.
d. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
- Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.
- Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
e. Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki.
 - Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari.
- Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
- Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
f. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.
- Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah
direncanakan.
- Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah

g. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.

- Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara merawat
klien dengan harag diri rendah.
- Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.
- Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.

- Diagnosa III : harga diri rendah.

Tujuan umum : Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara
optimal.
Tujuan khusus :
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
b. Bina hubungan saling percaya dengan menerapkan prinsip komunikasi
terapeutik :
- Sapa klien dengan ramah secara verbal dan nonverbal
- Perkenalkan diri dengan sopan
- Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
klien
- Jelaskan tujuan pertemuan
- Jujur dan menepati janji
- Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien
c. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki.
- Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.
- Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien.
- Utamakan memberi pujian yang realistik.
d. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.
- Diskusikan kemampuan yang masih dapat dilakukan.
- Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaannya.
e. Klien dapat merencanakn kegiatan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki.
 - Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap
hari.
- Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien.
- Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapat klien lakukan.
f. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kemampuannya.
- Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang telah
direncanakan.
- Diskusikan pelaksanaan kegiatan dirumah
- Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada.
- Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara mearwat klien
dengan harag diri rendah.
- Bantu keluarga memberiakn dukungan selama klien dirawat.
- Bantu keluarga menyiapkan lingkungan rumah.
Lampiran
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA

STRATEGI PELAKSANAAN : GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM

A. Kondisi Klien :
Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran,
curiga, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan. Klien tampak tidak mempercayai orang lain, curiga, bermusuhan. Takut,
kadang panik. Tidak tepat menilai lingkungan / realitas. Ekspresi tegang, mudah
tersinggung

B. Diagnosa Keperawatan
Gangguan proses pikir : waham

C. Tujuan
- Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap
- Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar
- Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan
- Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
D. Tindakan Keperawatan
- Bina hubungan saling percaya
Sebelum memulai mengkaji pasien dengan waham, saudara harus
membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasa
aman dan nyaman saat berinteraksi dengan saudara. Tindakan yang harus
saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya adalah:
 Mengucapkan salam terapeutik
 Berjabat tangan
 Menjelaskan tujuan interaksi
 Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu
pasien.
- Bantu orientasi realita
 Tidak mendukung atau membantah waham pasien
 Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman
 Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari
 Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan
tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien
berhenti membicarakannya
 Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan
realitas.
  Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi
sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah.
 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional pasien
 Berdikusi tentang kemampuan positif yang dimiliki
 Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki
 Berdiskusi tentang obat yang diminum
 Melatih minum obat yang benar

E. Strategi Tindakan
SP 1 Pasien : Membina hubungan saling percaya; mengidentifikasi
kebutuhan yang tidak terpenuhi dan cara memenuhi kebutuhan;
mempraktekkan pemenuhan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Orientasi:
“Selamat pagi pak, perkenalkan nama saya Agung Nugroho, biasa dipanggil Agung,
saya mahasiswa keperawatan dari Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang akan
praktek di ruangan ini selama 2 minggu ke depan. Saya hari ini dinas pagi dari pukul
07.00-14.00, saya yang akan merawat Bapak pagi ini.”
“Nama Bapak siapa?Senangnya dipanggil apa?”
“Pak K, bisa kita berbincang-bincang tentang apa yang Pak K rasakan sekarang?”
“Berapa lama Pak K mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 15 menit?”
“Bapak mau kita berbincang-bincang di mana?”

Kerja:
“Saya mengerti Pak K merasa bahwa Pak K adalah seorang…., tapi yang Bapak rasakan
tidak dirasakan oleh orang lain”
“Tampaknya Bapak gelisah sekali, bisa Bapak ceritakan apa yang Bapak rasakan?”
“O... jadi bang B merasa takut nanti diatur-atur oleh orang lain dan tidak punya hak
untuk mengatur diri abang sendiri?”
“Siapa menurut Bapak yang sering mengatur-atur diri Bapak?”
“Jadi ibu yang terlalu mengatur-ngatur Bapak, juga kakak dan adik Bapak yang lain?”
“Kalau Bapak sendiri inginnya seperti apa?”
“O... bagus Bapak sudah punya rencana dan jadwal untuk diri sendiri”
“Coba kita bersama-sama tuliskan rencana dan jadwal tersebut”
“Wah..bagus sekali, jadi setiap harinya Bapak ingin ada kegiatan diluar rumah karena
bosan kalau di rumah terus ya”

Terminasi :
“Oya Pak, karena sudak 15 menit, apakah Bapak mau kita berbincang-bincang lagi atau
sampai disini saja?”
“Bagaimana perasaan Bapak setelah berbincang-bincang dengan saya?”
“Apa saja yang sudah kita bicarakan Pak”
“Bagaimana kalau saya kembali lagi 2 jam lagi”
“Bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang mengenai hobi Bapak?”
“Jadi Bapak, hari ini kita sudah berbincang tentang perasaan yang Bapak rasakan,
Bapak ingin seperti apa dan jadwal yang sudah kita buat”
“Kalau begitu saya pamit dulu Pak, Selamat Pagi”

SP 2 Pasien : Mengidentifikasi kemampuan positif pasien dan membantu

mempraktekkannya
Orientasi :
“Selamat Pagi, bagaimana perasaan Bapak saat ini? Bagus!”
“Apakah Bapak sudah mengingat-ingat apa saja hobi atau kegemaran Bapak?”
“Bagaimana kalau kita bicarakan hobi tersebut sekarang?”
“Dimana enaknya kita berbincang-bincang tentang hobi Bapak tersebut?”
“Berapa lama Bapak mau kita berbincang-bincang? Bagaimana kalau 20 menit tentang
hal tersebut?”

Kerja :
“Apa saja hobi bapak? Saya catat ya Pak, terus apa lagi?”
“Wah.., rupanya Bapak pandai main volley ya, tidak semua orang bisa bermain volley
seperti itu lho Pak”
“Bisa Bapak ceritakan kepada saya kapan pertama kali belajar main volley, siapa yang
dulu mengajarkannya kepada Bapak, dimana?”
“Bisa Bapak peragakan kepada saya bagaimana bermain volley yang baik itu?”
“Wah..baik sekali permainannya”
“Coba kita buat jadwal untuk kemampuan bapak ini ya, berapa kali sehari/seminggu
Bapak mau bermain volley?”
“Apa yang Bapak harapkan dari kemampuan bermain volley ini?”
“Ada tidak hobi atau kemampuan Bapak yang lain selain bermain volley?”

Terminasi :
“Oya Pak, karena sudah 20 menit, apakah mau kita akhiri percakapan ini atau mau
dilanjutkan?”
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap tentang hobi dan kemampuan
Bapak?”
“Setelah ini coba Bapak lakukan latihan volley sesuai dengan jadwal yang telah kita
buat ya?”
“Besok kita ketemu lagi ya bang?”
“Bagaimana kalau nanti sebelum makan siang? Di kamar makan saja, ya setuju?”
“Nanti kita akan membicarakan tentang obat yang harus Bapak minum, setuju?”
“Kalai begitu, saya pamit Pak ya..Selamat Pagi”
SP 3 Pasien : Mengajarkan dan melatih cara minum obat yang benar
Orientasi :
“Selamat Pagi Pak?.”
“Bagaimana bang sudah dicoba latihan volley? Bagus sekali”
“Sesuai dengan janji kita dua hari yang lalu bagaimana kalau sekarang kita
membicarakan tentang obat yang Bapak minum?”
“Dimana kita mau berbicara? Di kamar makan?”
“Berapa lama Bapak mau kita berbicara? 20 atau 30 menit?

Kerja :
“Bapak berapa macam obat yang diminum per Jam berapa saja obat diminum?”
“Bapak perlu minum obat ini agar pikirannya jadi tenang, tidurnya juga tenang”
“Obatnya ada tiga macam Pak, yang warnanya oranye namanya CPZ gunanya agar
tenang, yang putih ini namanya THP gunanya agar rileks, dan yang merah jambu ini
namanya HLP gunanya agar pikiran jadi teratur. Semuanya ini diminum 3 kali sehari
jam 7 pagi, jam 1 siang, dan jam 7 malam”.
“Bila nanti setelah minum obat mulut Bapak terasa kering, untuk membantu
mengatasinya abang bisa banyak minum dan mengisap-isap es batu”.
“Sebelum minum obat ini Bapak dan ibu mengecek dulu label di kotak obat apakah
benar nama B tertulis disitu, berapa dosis atau butir yang harus diminum, jam berapa
saja harus diminum. Baca juga apakah nama obatnya sudah benar”
“Obat-obat ini harus diminum secara teratur dan kemungkinan besar harus diminum
dalam waktu yang lama. Agar tidak kambuh lagi sebaiknya Bapak tidak menghentikan
sendiri obat yang harus diminum sebelum berkonsultasi dengan dokter”.

Terminasi :
“Oya Pak, karena sudah 30 menit, apakah percakapan ini mau kita akhiri atau lanjut?”
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap tentang obat yang bang B
minum? Apa saja nama obatnya? Jam berapa minum obat?”
“Mari kita masukkan ke jadwal kegiatan Bapak? Jangan lupa minum obatnya dan nanti
saat makan minta sendiri obatnya pada suster”
“Jadwal yang telah kita buat kemarin dilanjutkan ya Pak!”
“Pak, besok kita ketemu lagi untuk melihat jadwal kegiatan yang telah dilaksanakan.
Bagaimana kalau seperti biasa, jam 10 dan di tempat sama?”
“Kalau begitu saya pamit dulu Pak, Selamat Pagi”
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat Budi A. 1999. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Edisi 1. EGC : Jakarta
Keliat Budi A. 2009. Model Praktik Keperawatan Professional Jiwa. EGC : Jakarta