PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Jl. KH. Khoer Afandi No. 121
Phone : (0265) – 7522841 Email : pkm.cibeureum@gmail.com
TASIKMALAYA

Kode Pos 46196

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

SEBAGAI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Bersedia menjadi subyek dalam survey identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dilakukan oleh UPTD Puskesmas DTP mampu PONED
Cibeureum bersedia menjamin kerahasiaan dari hasil survey tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya,
Tertanda

(..........................................................)
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
Jln. KH. Khoer Affandi No. 121
Telp. (0265) 7522841 E-mail pkm.cibeureum@gmail.com
TASIKMALAYA
KodePos 46196

Nama : …………………………… Pendidikan : …………………………………

Umur : …………………………… Pekerjaan : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………… Status Pernikahan : …………………………………
Alamat : ……………………………

1. Apakah anda mengetahui lokasi UPTD Puskesmas Cibeureum berada?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah saudara pernah memanfaatkan layanan di UPTD Puskesmas Cibeureum?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah saudara mengetahui jenis pelayanan yang ada di UPTD Puskesmas
Cibeureum?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah Saudara mengetahui program layanan kesehatan yang dilakukan di
wilayah anda?
a. Ya b. Tidak
Bila Ya, sebutkan jenis program layanannya (bisa lebih dari satu)
a. KIA/ KB
b. Gizi
c. Promosi kesehatan
d. Kesehatan lingkungan
e. P2P (Pencegahan dan pengendalian Penyakit)
5. Program apa yang dibutuhkan di Wilayah anda saat ini?
……………………………………………………………………………………………….
6. Apakah menurut anda perlu diadakan kegiatan kelas ibu hamil dan balita di
wilayah UPTD Puskesmas Cibeureum?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah menurut anda perlu dibuat perencanaan dalam persalinan?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anda mengetahui macam-macam metode kontrasepsi?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah anda mengetahui apa saja yang termasuk kehamilan beresiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah anda setuju jika pertolongan persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah posyandu di wilayah anda dilaksanakan rutin tiap bulan?
a. Ya b. Tidak
12. Apakah menurut anda perlu diadakan pelayanan konsultasi gizi?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah pada bulan Februari dan Agustus di posyandu wilayah anda bayi balita
diberi Vitamin A?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah di keluarga mengkonsumsi garam beryodium?
a. Ya b. Tidak
15. JIka seorang anak balita yang ditimbang ke Posyandu berat badannya berada di
bawah garis merah dapat dikatakan menderita gizi buruk?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah anda membutuhkan informasi kesehatan di wilayah anda?
A. Ya b. Tidak
17. Apakah di keluarga anda makan buah dan sayur setiap hari?
a. Ya b. Tidak
18. Apakah anda mengetahui tentang Kelurahan Siaga?
a. Ya b. Tidak
19. Apakah di keluarga anda ada yang merokok di dalam rumah?
a. Ya b. Tidak
20. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan sabun di air mengalir?
a. Ya b. Tidak
21. Apakah menurut anda diperlukan pelayanan klinik sanitasi (konsultasi kunjungan
lapangan) tentang kesehatan lingkungan?
a. Ya b. Tidak
22. Apakah menurut anda diperlukan kegiatan pemeriksaan dan pemantauan tempat-
tempat umum dan pengelolaan makanan minuman?
a. Ya b. Tidak
23. Apakah anda membutuhkan sarana air bersih dan jamban sehat?
a. Ya b. Tidak
24. Apakah di lingkungan anda ada tempat pembuangan sampah sementara?
a. Ya b. Tidak
25. Apakah anda memerlukan informasi kesehatan di lingkungan anda?
a. Ya b. Tidak
26. Apakah ibu mengetahui tentang bahaya penyakit menular seksual?
a. Ya b. Tidak
27. Apakah menurut anda diperlukan penanganan penyakit menular di daerah anda?
a. Ya b. Tidak
28. Apakah di sekitar lingkungan anda ada yang menderita penyakit demam
berdarah?
a. Ya b. Tidak
29. Apakah di keluarga anda dilakukan pemeriksaan jentik berkala?
a. Ya b. Tidak
30. Apakah bayi dan balita di keluarga anda sudah mendapat imunisasi lengkap?
a. Ya b. Tidak