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    Exame do Abdome

    Ivan da Costa Barros


    Introdução

    •  Principais sintomas abdominais:

    •  Dor – o reconhecimento do abdome agudo


    •  Distensão abdominal -
    A regra dos 5 F e 1 T

    ( Fluid/ Fetus/ Flatus/ Fat/ Feces/ Tumor )

    •  Náuseas e vômitos

    •  Dispepsia e desconforto abdominal baixo


    Principais sintomas abdominais: (continuação)

    •  Os sangramentos intestinais
    (alto e baixo)

    •  Diarréia e constipação
    •  Emagrecimento inexplicado

    •  Sintomas urinários associados


    Principais projeções de dor visceral

    •  Escápula e ombro D – frênica e biliar


    •  Escápula e ombro E – frênica E e baço
    •  Em barra - pancreatite
    •  Hipocôndrio direito – fígado, vesícula e lobo
    inferior do pulmão direito
    •  Periumbilical – Delgado e apêndice
    •  Lombo sacra – Útero, testículos, rins e reto
    •  Flanco – pancreatite e litíase renal
    •  Perineal – prostatite e proctalgia fugax
    Somatocopia
    •  Icterícia Leuconíquia
    Exame do abdome
    •  Iniciado após o exame cardiovascular
    •  Posicionado à direita do paciente deitado
    •  Exposição do processo xifóide até a região
    inguinal e pelos pubianos
    •  INSPECIONAR
    •  AUSCULTAR
    •  PERCUTIR (delimitando vísceras)
    •  PALPAR - cada quadrante abdominal


    Algumas considerações
    •  Limites e referências do abdome
    •  Reborda costal
    •  Apêndice xifóide
    • O ESPAÇO DE TRAUBE !!
    •  Cristas ilíacas
    •  Sínfise púbica
    •  A cicatriz umbilical
    •  A linea alba
    Como examinar:
    •  Examinar considerando quadrantes
    •  Inspeção
    •  Contornos / Pele
    •  Hemangiomas, nevos, abaulamentos
    •  Cicatrizes – descritas cuidadosamente
    •  Estrias, hematomas e circulação colateral
    •  Movimentos peristálticos e pulsações
    •  Mínimos em pessoas normais no repouso
    Como examinar

    •  Variantes comuns:
    •  Distensão generalizada
    •  Gordura, Gases, Fezes, Líquido, Feto,
    Neoplasias
    •  Distensão localizada no abdome
    •  Tumores, Aneurismas (pulsáteis), Metástases
    •  Outras alterações:
    •  Estrias, fluxo venoso cicatrizes ou retrações,
    hemangiomas, nevos etc
    •  Equimoses (peri-umbilicais ou de flanco)
    Paciente com obstrução intestinal e peristalse visível
    Mesma paciente já no centro cirúrgico
    Rotina para abdome agudo
    Rotina para abdome agudo
    Inspeção abdominal

    Ascite volumosa

    Circulação colateral
    Massa hipogástrica

    Examinar sempre após cateterismo vesical !!!


    Se pulsátil = aneurisma da aorta !!
    Inspeção abdominal

    SÍNDROME METABÓLICA
    Sinal de Cullen
    Hematoma de dorso

    Sinal de Gray Turner


    Como examinar

    Iniciamos sempre pela


    ausculta !!

    1 minuto em cada quadrante ou até


    auscultar os sons intestinais.
    Sons audíveis no abdome

    A.  Peristalse (quantificar e qualificar)


    B.  Sopros (vasculares ou tumorais
    C.  Atritos (hepato-esplênicos)
    - Anemia falciforme, endocardite, peri hepatites e
    leucemia mielocítica crônica
    D.  Borborismos (ruidos hidroaéreos)
    E.  Batimentos cardiofetais
    F.  Splash (VASCULEJO) epigástrico
    na estenose pilórica – corresponde ao
    gargarejo observado à palpação
    Ausculta abdominal revela:

    •  Doenças da aorta, artéria renal ou mesentérica


    •  Checar angina intestinal, hipertensão arterial ou
    claudicação intermitente de mifs que atinge os
    glúteos
    •  Tumores vascularizados : hepático e renal
    •  Compressões vasculares – tumores do abdome
    •  Infartos hepáticos e esplênicos, tumores ou peri-
    hepatites como a gonocócica
    •  Áreas intestinais com motilidade anormal e acúmulo
    de líquidos e gases
    Percussão abdominal

    •  Dolorosa na irritação peritoneal


    •  Delimita vísceras como fígado e baço
    •  Reconhece ascite = macicez de declive
    •  Delimita bexiga e útero aumentado
    •  Punho percussão lombar – doenças renais
    •  Normalmente com áreas de timpanismo
    Palpação do abdome

    •  Superficial e profunda – em cada


    quadrante

    •  Diferenciar massas de parede, intra-


    abdominais e retroperitoneais

    •  Da parede abdominal: Mais evidentes


    com a contratura da parede abdominal
    Massas abdominais

    •  Intra-abdominais
    •  Movimentadas pela respiração
    •  Com chanfradura – baço !
    •  Polo superior de difícil delimitação
    •  Rechaço – negativo
    •  Retroperitoneais
    •  Polo superior atingido pela palpação
    •  Não movimentadas pela respiração
    •  Rechaço positivo – rim !
    •  Difícil preensão com as duas mãos
    Como examinar:
    Palpação do fígado:
    •  Bimanual ou unimanual com a ponta dos
    dedos
    •  Superfície radial do indicador
    •  Em garra
    •  Sinal de Murphy
    •  Regra de Courvoisier Terrier
    •  Palpação do baço:
    •  Bimanual de decúbito dorsal ou
    •  Posição de Schuster
    Como examinar 

    – outras manobras úteis

    •  Manobra do iliopsoas
    •  Flexão dolorosa da perna do lado
    acometido por dor
    •  Manobra do obturador
    •  Rotação externa da perna fletida a 90
    graus contra resistência provoca dor
    •  Manobra do rechaço e do piparote
    •  Macicez de declive / sinal da poça
    Sinais abdominais significativos
    •  Distensão (localizada ou generalizada) medir
    sempre !!
    •  Peristalse visível X Silêncio abdominal
    •  Equimoses cutâneas = hemoperitôneo !
    •  Presença de sopros ou de atritos (hepato-
    esplênicos)
    •  TIMPANISMO generalizado ou áreas de
    macicez inexplicada
    •  Descompressão dolorosa, visceromegalias
    •  Aumento da temperatura retal (dissociação axilo-
    retal)
    O que destacar no exame

    •  Anormalidades na forma e contorno


    •  Distensão abdominal – localizada ou
    difusa ?
    •  Batimentos visíveis e ou cicatrizes prévias
    •  Equimoses, defesa ,desvios e
    •  Anormalidades do tamanho das vísceras
    •  Anormalidades vasculares
    •  MASSAS - aderidas ? – efetuar medidas
    •  SEMPRE CORRELACIONAR COM A HISTÓRIA
    Massas abdominais

    •  SINTOMAS ASSOCIADOS ?
    •  ANEMIA, CONSUMO, DIARRÉIA / CONSTIPAÇÃO

    •  Sólida ou cística
    •  Tamanho
    •  Mobilidade / Aderidas aos planos superficial ou profundo
    •  Pulsáteis ? Com sopro ??
    •  Compressíveis (bolo fecal !)
    •  Persistem após cateterismo vesical ?
    Tipos de cicatriz abdominal
    •  Kocher ou subcostal
    •  Mc Burnay – da apendicite
    •  Spiegel – na linha de Spiegel
    •  Paramediana – na borda do reto abdominal
    •  Pfannestiel – suprapúbica
    •  Mediana Supra umbilical / Infraumbilical
    •  Lombotomia – Flancos
    •  Inguinais direita e esquerda
    •  Xifopubiana
    Localização das principais hérnias

    •  Epigástrica
    •  Umbilical
    •  de Spigel
    •  Incisional
    •  Externa
    •  Interna)
    •  Inguinal
    •  DIRETA
    •  INDIRETA (canal
    inguinal)
    •  Crural (femoral)
    Exemplo de volumosa hérnia umbilical
    Como examinar região inguinal
    Abdome agudo
    •  Conceito: Problema abdominal grave, de
    início recente, onde a dor é o sintoma
    predominante e que em geral se relaciona
    a um processo abdominal progressivo.
    •  Importância clínica: necessidade de um
    diagnóstico precoce e de uma indicação
    cirúrgica em momento adequado - pelo
    risco de vida que acarreta.
    Abdome agudo 

    FALSO OU VERDADEIRO ?:

    Intrabdominais Extrabdominais
    v Inflamação parietal v Neuropatias
    v Doenças da mucosa v Músculo esqueléticas
    v Obstrução visceral v Cardiopatias

    v Distensão capsular v Pneumopatias


    v Toxicas ou
    v Doenças vasculares
    metabólicas
    v Dismotilidades v Envenenamentos
    Abdome agudo

    outras causas

    •  Gastrointestinais n  Pancreático-


    - Apendicite biliares
    - Úlcera perfurada - Pancreatite aguda
    - Obstrução intestinal - Cisto infectado
    - Perfuração visceral - Colecistite
    - Diverticulite - Colangite
    - Infarto mesentérico - Abscesso hepático
    - Vôlvulo / bridas - Hepatite
    - Ruptura esplênica
    Abdome
    Outras causas:
    agudo


    n  Extra-abdominais
    •  Urogenitais
    -Cardiopatias
    -Litíases ou infecções
    -Pneumopatias
    -Pelviperitonites
    - Cetoacidose diabética
    -Gravidez tubária rôta
    -Crise de Addison
    -Rotura de cisto ou -Anemia falciforme
    folículo ovariano
    -Leucemias, porfirias, tabes
    -Torção de ovários dorsalis, etc
    Abdome agudo
    

    FATORES QUE DIFICULTAM O DIAGNÓSTICO CLÏNICO

    n  Comprometimento
    •  Corticoterapia
    vascular do intestino
    •  Síndrome de Cushing
    n  Pós-operatório
    •  Diabetes
    n  Coma / paraplegias
    •  SIDA/AIDS
    n  Gravidez
    •  Idade extremas
    n  Neutropenia
    (>70 ou < de 2 anos) n  Uso prévio de
    •  Doença retroperitoneal analgésicos e
    antibióticos
    Abdome agudo
    Anamnese:
    - Caracterizar a dor - (localização, qualidade,
    intensidade, cronologia, intensidade, fatores
    de alívio e agravamento, irradiação?
    - Sintomas associados: Eliminação de gases e
    fezes, anorexia, febre, calafrios, vômitos
    (aspecto), sangramentos, icterícia, amenorréia,
    sintomas urinários etc
    Abdome agudo

    Anamnese: continuação
    •  História patológica pregressa - cirurgias
    prévias ?? , passado ulceroso, doenças intestinais,
    uso de corticosteróides, diabetes, sangramentos
    •  História menstrual e sexual
    •  Alcoolismo, uso de drogas (ulcerogênicas)?
    •  História familiar -anemia falciforme, litíases?
    Abdome agudo

    •  Exame físico
    •  Somatoscopia e palpação cuidadosas
    •  Padrão respiratório (torácico ?)
    •  Taquicardia de repouso - importante
    •  Dissociação axilo-retal (> 1 grau)
    •  Icterícia, dispnéia, eliminação de gases?
    •  Rigidez ou defesa involuntária ?
    •  Sangramentos orificiais, hematomas ?
    Abdome agudo - Recomendações finais


    •  Palpar o abdome cuidadosamente
    •  Observar a peristalse em cada quadrante do
    abdome - procurar peristalse visível ou metálica!
    •  Toque retal e vaginal sempre que possível
    •  Observar atentamente eliminação gases ou
    sangue
    •  Medir a temperatura retal e axilar (para
    comparação)
    •  Procurar sinais de irritação peritoneal ! etc
    •  REAVALIAR O EXAME CLÍNICO a cada 2 horas
    63
    Abdome agudo - Recomendações finais


    Só devemos pedir parecer


    cirúrgico após exame clínico
    completo, análise dos primeiros
    exames complementares e
    formulação de uma hipótese
    diagnóstica.

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