Autorización del empleado para toma de muestra - Examen de

alcohol y drogas

CIUDAD / FECHA
Conociendo la Política de Alcohol y Drogas NX-SIG-POL-005 sobre el abuso de sustancias y siendo
consciente de que la toma de muestras para la detección de alcohol y drogas es una actividad de
prevención del alcoholismo y la fármaco dependencia y la cual forma parte del Programa de Medicina
preventiva de la compañía

Yo:_________________________________________________________________________________

Con DNI:____________________________________________________________________________

Autorizo a NEXO LUBRICANTES S.A que a través del departamento de SSMA o de la entidad autorizada,
me sean tomadas muestras de orina y/o pruebas de aliento para la detección de alcohol y drogas
según sea el caso.

Igualmente autorizo al departamento de SSMA para que de manera confidencial al ser positivo mi
resultado, este sea confirmado a través de la técnica de Cromatografía de Gases y transmita la
información a las instancias de la organización estrictamente necesarias y confidencialmente para el
manejo de mi caso.

___________________
Firma del Trabajador

COLECTOR DE LA MUESTRA

Por la presente certifico que la muestra identificada es la que me fue presentada por el donante/
empleado y fue tomada, etiquetada (rotulada) y sellada en su presencia.

FECHA:
HORA:
LUGAR DE COLECCIÓN:
NOMBRE DEL COLECTOR:
FIRMA DEL COLECTOR:

NX-SIG-F-052 Elab.: Rev.: María del Carmen Cáceres Aprob.:

Rev.00 10/09/2013 10/09/2013 10/09/2013