Sistema General

de Seguridad
Social en Salud

El Rol de los Planes

Voluntarios de Salud

Daniel Pinzón
María José Vargas
Armando Zarruk
Febrero 2013
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

1. Introducción

Mundialmente, la salud figura como una de las prioridades de la sociedad. Dentro de

los objetivos principales de los sistemas de salud se encuentran la cobertura universal,
establecida como compromiso internacional en el año 2005 en la Asamblea Mundial de
la Salud (WHA58.33). En esta Asamblea también se determinaron como metas la calidad
de los servicios, la sostenibilidad financiera y la implantación del seguro social de salud
como elemento fundamental de protección para la población, minimizando los pagos
catastróficos en esta área por parte de los individuos.
En Colombia se plantearon estos objetivos desde 1993, cuando la Ley 100 reformó
el sistema de salud; en estos casi 20 años se han logrado avances significativos, siendo
remarcable la cobertura a casi la totalidad de la población (Pinto & Muñoz, 2010). Sin
embargo, en los últimos cinco años se ha evidenciado un aumento significativo en los gastos
del sistema, hecho que pone en entredicho la viabilidad financiera del mismo a mediano
plazo. Esta situación generó un primer debate nacional que culminó con la promulgación
de la Ley 1438 de 2012, conocida como la Reforma a la Salud, e incluso en la actualidad
se discuten varios proyectos de ley que buscan introducir nuevos cambios al sistema.
La inversión en salud es una prioridad que beneficia a la sociedad y a la economía
de los países. En principio, la salud pública debe ser garantizada a todos los individuos
y para ello tienen que asignarse los recursos de manera eficiente para que la sociedad en
general tenga mejores niveles de salud. Internacionalmente, es aceptado que en general
los individuos saludables son más productivos que quienes tienen mal estado de salud,
de manera que mejores niveles de salud disminuirían el desempleo y fortalecerían el cre-
cimiento económico del país (Pinzón, 2012).
En términos reales, el gasto en salud se ha incrementado mundialmente en forma
significativa durante los últimos años. Sin embargo, este aumento necesariamente no se
ve reflejado en un mejor sistema y salud de los individuos. Un mayor gasto no es garantía
de una cobertura, equidad, eficiencia o calidad en la prestación de servicios superiores.
Por ejemplo, según datos de la Organización Mundial de la Salud, Estados Unidos gasta
aproximadamente el 18% de su Producto Interno Bruto (PIB) en salud y ha alcanzado la
cobertura universal de su población; en contraste, Tailandia gasta un poco menos del 4%
de su PIB en salud y cuenta con cobertura universal. También es importante el enfoque que
se le dé al sistema; por ejemplo, si no se tienen como objetivo la prevención y promoción
de la salud se puede llegar a gastar recursos adicionales ya que el gasto se concentraría en
curar enfermedades que podrían haber sido evitadas o tratadas tempranamente a menores
costos. La prevención y promoción de la salud hace que el gasto sea más eficiente y el siste-
ma tenga mejor calidad, reflejándose en mejores indicadores de salud para toda la sociedad.

.. 273 ..
 Como se explicará más adelante, una de las fuentes alternativas de recursos
para el sistema que ha sido impulsada por diferentes legislaciones es la adquisición
de planes voluntarios de salud. El presente documento busca revisar la experiencia
internacional en esta materia y presentar algunas estimaciones del impacto de estos
planes sobre el sistema colombiano.
Este documento tiene cinco secciones incluyendo su introducción. En el segundo
punto se hace un breve análisis de la relevancia del gasto en salud y de los tipos de
sistemas existentes. Posteriormente, se revisa la evolución del sistema de salud colom-
biano, sus resultados y retos. En la cuarta parte se estudian los planes voluntarios de
salud, su relevancia y la forma de incentivar su adquisición, y se realiza un ejercicio
de estimación de impacto de este tipo de planes sobre las finanzas del sector salud
colombiano. Finalmente, se concluye.

2. Sobre los tipos de sistemas de salud

Un sistema de salud puede catalogarse entre público y privado de acuerdo con su

forma de financiamiento. Por lo general, los sistemas de seguridad social públicos se
caracterizan por la universalidad y porque se financian principalmente con impuestos
generales, parafiscales, o contribuciones salariales que son canalizadas a través del
Estado; además, los beneficios y/o tarifas son fijados por ley y están relacionadas con
el ingreso del individuo y no con el riesgo del mismo. Por otro lado, los esquemas
de aseguramiento privado son aquellos que se financian con los recursos propios
de personas naturales o jurídicas que demandan seguros y cuyo pago, que debe ser
proporcional al riesgo, se hace directamente a una entidad aseguradora. Un sistema
de salud también se puede definir como obligatorio o voluntario de acuerdo con su
nivel de obligatoriedad (OECD, 2004).
Cuando un sistema de salud es financiado con recursos privados principalmente,
se pueden presentar potenciales fallas de mercado por parte de las aseguradoras tales
como riesgo moral, selección adversa y selección de riesgo. Estos problemas impiden
que los objetivos que buscan las políticas públicas en materia de equidad, igualdad y
eficiencia se logren, ya que la entrada al sistema podría ser restringida a las personas
de alto riesgo y a las de más bajos ingresos, por ejemplo. Por otra parte, el logro de
estos objetivos en un sistema público puede generar fuertes presiones sobre el gasto,
lo que tendría un impacto significativo en el presupuesto fiscal de la nación. Por estas
y otras razones, es usual que los países busquen la solución a estos problemas en los
modelos mixtos de financiación.

.. 274 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

Otra forma de definir un sistema de salud puede ser con base en la administra-
ción y la prestación del servicio, que pueden estar a cargo tanto de entidades públicas,
como privadas. En el primer caso, participarían unidades gubernamentales, institu-
ciones del sector público o ramas de la seguridad social, mientras que en el segundo
lo harían compañías mutuales, empresas con o sin ánimo de lucro, o fondos para
salud (OECD, 2004). La competencia entre entidades públicas y privadas incentiva
la calidad y eficiencia de ambas.
En cuanto a fuentes de financiación, prestación de servicios, y administración y ma-
nejo del esquema de aseguramiento los esquemas internacionales de salud han migrado a
modelos mixtos. Esto ha perfilado al seguro privado como un elemento fundamental en
los sistemas de salud de los países desarrollados (Sarabia Alegría & Pascual Sáez, 2010) de
manera que las políticas enfocadas a lograr las principales metas de equidad, eficiencia,
calidad y universalidad sean cada vez más viables (OECD, 2004). Así mismo, una ma-
yor penetración de los seguros privados se traducirá no solo en un mayor desarrollo del
mercado de salud, sino también en que más recursos públicos se puedan destinar a las
poblaciones menos favorecidas.
Estos modelos de financiación mixtos permiten que las políticas públicas en salud
tengan mayor impacto, pues la participación de recursos privados por medio de seguros
voluntarios ayuda a aliviar la presión sobre las finanzas públicas y fortalece la solidaridad
mediante subsidios cruzados.

3. El sistema de salud colombiano

El sistema de salud colombiano sufrió una profunda transformación en 1993, princi-

palmente como respuesta para garantizarle a toda la población el acceso a la salud. El
nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), financiado básicamente
por medio de las contribuciones de las personas con capacidad de pago y por aportes
del Gobierno con recursos públicos, se conforma por el régimen subsidiado y el régimen
contributivo. En el primero, se encuentran las personas empleadas y las independientes
quienes deben aportar el 12.5% de su salario como contribución al sistema de salud. En
el caso de los empleados, este pago se divide entre un 4% y un 8,5% entre el empleado y
el empleador respectivamente; en el caso de los independientes, el individuo responde
en su totalidad. Sin embargo, cabe resaltar que la Ley 1607 de 2012 –Reforma Tribu-
taria–, modifica la contribución por parte de los empleadores, eliminando a partir del
primero de enero de 2014, los aportes que estos hacen por los empleados que devenguen
menos de 10 salarios mínimos mensuales. Para reemplazar estos recursos, esta Ley crea

.. 275 ..
el Impuesto para la Equidad (CREE), que corresponde al 8% de las utilidades, de los
cuales un 55% del recaudo será destinado específicamente al SGSSS1. Para los empleados
que devenguen 10 salarios mínimos mensuales o más, los aportes del empleador para
la salud continúan siendo del 8,5% del salario total devengado por el empleado. Por
su parte, en el régimen subsidiado se encuentra la población más pobre y vulnerable
sin capacidad de pago y que necesita ser financiada bajo el principio de solidaridad,
estableciendo una transferencia de recursos de las personas con mayores ingresos hacia
los menos favorecidos.
De acuerdo con la definición de los sistemas de salud de la Organización para
la Cooperación y el Desarrollo Económico (OECD, por sus siglas en inglés), y con
base en la composición de las fuentes de recursos del sistema colombiano, este po-
dría clasificarse como un sistema público en cuanto a su financiación, cerca del 80%
de los recursos provienen de aportes del Presupuesto General y de contribuciones
a la seguridad social. En cuanto a la prestación de servicios y la administración del
aseguramiento el sistema es mixto, pues coexisten entidades públicas y privadas que
abarcan tanto a aseguradores, como a prestadores.
El SGSSS en su estructura institucional se compone por diversos actores, dentro
de los cuales se encuentran: el gobierno, las Empresas Promotoras de Salud (EPS) que
cumplen el rol de aseguradores; las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)
y el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).
El régimen subsidiado y el contributivo funcionan de manera distinta en cuanto al
flujo de recursos. En el régimen contributivo las EPS reciben las cotizaciones de los traba-
jadores y empleadores, estas a su vez envían dichos recursos al FOSYGA, que se encarga
de asignar el 11% al régimen contributivo mediante la subcuenta de compensación y el
1,5% restante al régimen subsidiado mediante la subcuenta de solidaridad del fondo. Cada
EPS del régimen contributivo recibe un pago diferencial por rango etario por cada uno
de sus afiliados (UPC – Unidad de pago por Capitación), proveniente de la subcuenta
de compensación, que debe cubrir los gastos en salud de acuerdo al plan de beneficios o
Plan Obligatorio de Salud (POS)2.
En el régimen subsidiado existen diversas fuentes de recursos dentro de los cuales
se encuentran el Sistema General de Participaciones (SGP), la subcuenta de solidaridad

1 La Ley también establece que para los años 2013, 2014 y 2015 la tarifa del CREE será del 9% sobre
las utilidades, el 30% de este punto adicional se destinará a la nivelación de la UPC del régimen
subsidiado según lo dispuesto por la Corte Constitucional, como se explicará más adelante.
2 La modificación que hace la Ley 1607 de 2012, necesariamente implica un cambio en esta opera-
tividad del sistema, que debe ser reglamentado antes del primero de enero de 2014.

.. 276 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

del FOSYGA, las rentas cedidas, algunos recursos de las Cajas de Compensación Familiar,
aportes del Gobierno Nacional y los entes territoriales. Estos recursos se destinan a los
diferentes municipios y distritos, que pagan una prima o UPC a cada EPS del régimen
subsidiado por cada afiliado. Si bien cuando se instauró el sistema se crearon dos planes
de beneficios diferentes, uno para el régimen subsidiado y otro para el contributivo,
siendo el primero más restringido en cobertura de servicio, a partir del primero de julio
de 2012, y en cumplimiento a la sentencia T-760 de 2008, se completó la unificación del
POS contributivo y subsidiado. Vale la pena resaltar que la UPC del régimen subsidiado
aun es menor que la del contributivo y que se igualarán progresivamente a medida que
se tengan los recursos para tal fin.
La reestructuración del sistema dada en 1993 con la Ley 100 ha traído avances
significativos en campos tales como la cobertura, la equidad y el mejoramiento en varios
indicadores de salud, principios básicos de un sistema de salud.
En el siguiente gráfico se muestra la evolución del porcentaje de población afiliada al
SGSSS y se destaca que casi la totalidad de la población colombiana está afiliada al sistema
de salud; 51% de las personas pertenecen al régimen subsidiado, el 44% al contributivo
y el 5% a regímenes especiales. En 2002, la cobertura del SGSSS era del 66% y se estima
que hoy en día el total de la población afiliada asciende al 96%, lo que representa un au-
mento de 30 puntos porcentuales, pasando de veintisiete millones de personas cubiertas
a cuarenta y cuatro millones (MSPS, 2012).

▶ Gráfico 1
Población afiliada al SGSSS

100%

95%

90%

85%

80%

75%

70%

65%

60%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

.. 277 ..
Población afiliada al SGSSS - Distribución por regímenes

100%

80%

60%

40%

20%

0%

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

█ Subsidiado █ Contributivo █ Especiales

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social. Cálculos Fasecolda.

Al comparar los datos de la población afiliada al régimen subsidiado (51%) y los

datos de pobreza y pobreza extrema para 2011 en Colombia, se observa que el 34%
de la población se encuentra en situación de pobreza y el 11% en pobreza extrema
(DANE, 2012). Esto podría llevar a la conclusión que existen personas en el régimen
subsidiado que evaden la contribución o que están en la capacidad de hacer algún
tipo de aporte al sistema.
En cuanto a la equidad, esta se puede medir en términos de contribución financiera
al sistema, cobertura y acceso a servicios de salud. La contribución financiera es equitativa
y altamente progresiva, se deriva de los aportes de acuerdo con el ingreso que hacen las
personas con capacidad de pago al régimen contributivo y la coexistencia de un régimen
subsidiado para los más pobres. En una evaluación realizada a 195 sistemas de salud en
el mundo, la Organización Mundial de la Salud (OMG) catalogó a Colombia en el año
2000 como el país más justo o equitativo dentro de todos los países miembros por la con-
tribución financiera al sistema de salud (WHO, 2000). Con estas transferencias generadas
dentro del sistema de salud se estima que se reducen la pobreza en un 2% y la desigualdad
en un 3% (Flórez & Acosta, 2007).
La mejoría en equidad se ha dado tanto en cobertura, como en acceso a los servicios
de salud, siendo el impacto en la afiliación al sistema más exitoso que el acceso al mismo.

.. 278 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

Con el sistema actual se ha dado cobertura a la población sin importar su nivel de ingreso,
de manera que todas las personas tendrían potencialmente acceso al sistema. El siguiente
gráfico muestra la evolución de la afiliación al sistema desde 2002 por quintil de riqueza.

▶ Gráfico 2
Quintil de riqueza

100

90

80

70

60
% Afiliación

50
q1
40
q2
30
q3
20 q4

10 q5

1995 2000 2005 2010

Año

Fuente: Tomado de Universidad de los Andes, Mayo de 2012. Diagnóstico e Inequidades en

Salud 1990 - 20120 (Universidad de los Andes, 2012).

Como se observa, la población que más se ha beneficiado en cuanto a la afiliación al

sistema es la de más bajos ingresos. El primer quintil de riqueza registra el mayor aumento
en el porcentaje de la población afiliada, cercano en 1995 al 5% y que en 2010 se estima
alrededor del 90%. Se puede observar que los quintiles 2 y 3 también incrementaron de
manera significativa su cobertura.
Aunque la afiliación al sistema no necesariamente garantiza el acceso a los servicios de
salud, en este campo también se ha reducido la inequidad, permitiéndole a todas las personas
sin importar su nivel de ingreso que formen parte del mismo. Por un lado, se encuentra el

.. 279 ..
porcentaje de partos atendidos por médicos profesionales de acuerdo con el quintil de rique-
za; en 1990, este era del 68% para las personas del quintil 1, mientras que para el quintil 5
era del 90%. En el año 2005 esta diferencia se redujo notablemente, dejando como resultado
ambos porcentajes cercanos al 100% (88% para el quintil 1 y 99% para el quintil 5).

▶ Gráfico 3
% Partos atendidos por médicos profesionales por quintil de riqueza

120

100

80

60

40

20

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

█ 2005 █ 1990

Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repositoty). Cálculos Fasecolda.

En los siguientes gráficos se observa que en cuanto a vacunación DTP33 en niños

menores de un año la inequidad, de acuerdo con el nivel de ingreso antes y después de la
reforma de 1993, no ha disminuido; por su parte, la tasa de mortalidad infantil por quintiles
de riqueza muestra reducciones de inequidad, aunque estos no sean tan notables como los
que se presentaron en cobertura y en acceso a médicos profesionales que atienden partos.
También se observó una mejoría en la mayoría de indicadores de salud, sin embargo, otros
muestran algunas deficiencias. Para citar algunos, los siguientes gráficos evidencian la evolución
de la tasa de mortalidad materna, la tasa de mortalidad infantil (niños menores de un año),
la prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años, la tasa de mortalidad por
EDA4 e IRA5 en menores de cinco años y, por último, el número de casos de sífilis congénita.

3 Para 2010, el porcentaje de vacunación de DTP3 en niños menores de un año fue del 92% según datos
de la OMS, lo cual muestra un aumento en el porcentaje de personas que acceden a este servicio.
4 Enfermedad Diarreica Aguda.
5 Infección Respiratoria Aguda.

.. 280 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

▶ Gráfico 4
% Inmunización DTP3 niños menores de 1 año

100

80

60

40

20

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

█ 2005 █ 1990

Tasa de mortalidad infantil por quintil de riqueza

50

40

30

20

10

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

█ 2005 █ 1990

Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda.

.. 281 ..
▶ Gráfico 5
Número de muertes maternas por c/ cien mil nacidos vivos

150

100

50

0
2000
2001

2002
2003
2004
2005
2006

2007
2008
2009

Fuente: www.asivamosensalud.org (Pulido, et al., 2011). 2010

▶ Gráfico 6
Número de muertes por c/ mil nacidos vivos

40

20

0
2011p
1998
1999

2000

2001
2002
2003
2004

2005
2006
2007
2008
2009

2010

Fuente: www.asivamosensalud.org (Pulido, et al., 2011).

.. 282 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

▶ Gráfico 7
Número de muertes por EDA por c/ cien mil menores de cinco años

40

35

30

25

20

15

10

2011p
1998
1999

2000
2001
2002
2003
2004

2005
2006
2007
2008

2009
2010

Fuente: www.asivamosensalud.org (Pulido, et al., 2011).

▶ Gráfico 8
Número de muertes por IRA por c/ cien mil menores de cinco años

40

35

30

25

20

15

10

0
2011p
1998
1999

2000
2001
2002
2003
2004

2005
2006
2007
2008

2009
2010

Fuente: www.asivamosensalud.org (Pulido, et al., 2011).

.. 283 ..
 ▶ Gráfico 9
Número de muertes por desnutrición crónica por cada 100 niños menores de 5 años

40

20

1990 1995 2000 2005 2010

Fuente: www.asivamosensalud.org (Pulido, et al., 2011).

▶ Gráfico 10
Número de casos de sífilis congénita por c/ 1000 nacidos vivos

1
2000
2001

2002
2003
2004
2005
2006

2007
2008

2009
2010

2011

Fuente: www.asivamosensalud.org (Pulido, et al., 2011).

Como observa en los gráficos anteriores, el sistema de salud actual ha avanzado en

cuanto a salud pública, disminuyendo las tasas de mortalidad materna e infantil, así como
los casos de desnutrición, entre otros. Sin embargo, un indicador como el del número de
casos de sífilis congénita es preocupante, ya que a pesar de ser una enfermedad altamente
prevenible, en la última década ha aumentado dramáticamente el número de casos, lo cual
deja en entredicho la equidad en el acceso a los servicios de salud, la calidad de las insti-
tuciones en las que se han presentado estos casos o la eficiencia del sistema (Roses, 2011).
Aunque el modelo de salud colombiano actual evidencia buenos resultados en mu-
chos campos, hay otros en los cuales se necesita especial atención. Por ejemplo, se deben

.. 284 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

incentivar la prevención y promoción de la salud para identificar de forma temprana

enfermedades tratables y altamente evitables si son diagnosticadas a tiempo.

3.1 Composición y evolución del gasto en Salud

La inversión en salud en Colombia ha permanecido relativamente estable, ubicándose

entre el 7% y el 9% del PIB durante las últimas décadas. A 2010, según datos de la OMS,
el gasto en salud correspondió al 7,6% del PIB, mientras que se estima fue del 8,3% para
2011 (Nuñez, et al., 2012).
La composición de este gasto de acuerdo con sus fuentes se presenta en el siguiente
gráfico:
▶ Gráfico 11
Gastos en salud / PIB por fuente de recursos

10,0
2,8

2,5

2,6

9,0
3,3

8,0
1,8

2,8

3,0
1,7

1,6
2,2

2,1

1,7

1,9

1,5

1,5
7,0
1,5
3,5

4,2

4,5

6,0
3,6

3,6
3,5

3,6

3,6
3,4
2,9

3,4
3,1

3,3
2,1

5,0
2,6

2,6
4,0
2,9

3,0
2,6

2,1
2,6

1,8

1,5

2,0
1,6

1,6

1,7

1,7

1,7

1,6

1,6

1,6

1,5
1,6

1,0
0,6

0,6

0,6
0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5
0,5
0,5

0,5

0,5

0,5

0,0
1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

█ Planes privados █ Gastos de bolsillo

█ Seguridad social █ Gobierno

Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda.

.. 285 ..
 Como se observa, el gasto se financia principalmente por los aportes a la seguridad
social y por aportes de Presupuesto Nacional, es decir, por impuestos generales. Con base
en cifras de 2010 de la OMS, Colombia gasta en salud alrededor de 7,6% de su PIB, un
porcentaje similar al promedio latinoamericano del 7,3%, del cual cerca del 80% corres-
ponde a gasto público. Esto ubica al Estado colombiano dentro del grupo de países con
mayores niveles de inversión en salud mundialmente (gráfico 12).

▶ Gráfico 12
Gasto total en salud (% del PIB)

Costa Rica

Cuba

Brasil

Uruguay

Ecuador

Argentina

Chile

Colombia

El Salvador

México

República Dominicana

Paraguay

Perú

Venezuela

Bolivia

0 2 4 6 8 10 12

.. 286 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

Gasto público en salud ( % del gasto total)

Cuba

Colombia

Costa Rica

Uruguay

Bolivia

El Salvador

Argentina

Perú

México

Chile

Brasil

República Dominicana

Ecuador

Paraguay

Venezuela

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda.

Cuando se observa el gasto en salud como porcentaje del PIB, en 2010 Colombia
destinaba el 7,6% de su PIB a este rubro, ubicándose ligeramente por encima del promedio
de la región, el cual fue de 7,5%. En términos per cápita, Colombia invirtió en el mismo
año alrededor de USD$687 en salud por habitante, localizándolo por debajo del prome-
dio de la región, tal como observa en el gráfico 13. Sin embargo, de este gasto per cápita,
USD$488 provienen de los impuestos generales del Gobierno y en este componente
Colombia se encuentra ligeramente por encima del promedio de la región.

.. 287 ..
▶ Gráfico 13
Gasto per cápita en salud (total) PPP U$ 2000

1400
1200
1000
772
800
687
600
400
200
0
Nicaragua

Perú

Venezuela

México

Panamá

Costa Rica

Argentina
Bolivia

Cuba

Brasil
Colombia

Chile
Paraguay

Uruguay
Ecuador

Gasto per cápita en salud (gobierno) PPP U$ 2000

1000
900
800
700
488
600
500 451

400
300
200
100

0
Nicaragua

Bolivia

Brasil

Cuba

Colombia

Costa Rica

Panamá

Argentina
Perú

Venezuela

México

Chile

Uruguay
Paraguay

Ecuador

Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda.

.. 288 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

En el gráfico 14 se evidencia que Colombia es uno de los países en donde la finan-

ciación en salud recae en mayor medida en las contribuciones obligatorias de la seguridad
social. Las cifras muestran que para 2010 el 39% del gasto en salud fue financiado con
impuestos generales, el 34% con los aportes a la seguridad social, el 19% con gastos de
bolsillo y, por último, el 8% por los planes privados de salud. Los planes privados están
poco desarrollados en comparación con países vecinos y avanzados, elevando la presión
sobre los gastos del Gobierno.
El aumento en la inversión en planes privados de salud mejora la sostenibilidad
financiera del sistema, que se ha deteriorado en los últimos años en Colombia y es uno
de los puntos álgidos en la discusión de la reforma del sistema.

3.2 Sostenibilidad financiera del sistema

El SGSSS atraviesa actualmente una crisis financiera (Amat, 2013), que se evidencia en
la intervención a varias EPS por parte del ente regulador por no cumplir con el patri-
monio mínimo o el margen de solvencia que deben tener para garantizar su liquidez y
funcionamiento.
Al analizar los estados de resultados de las diferentes EPS-S en el régimen
subsidiado, se observa que, según datos de la Superintendencia de Salud, en 2010
registraban pérdidas cercanas a 133 mil millones de pesos y para 2011 estas au-
mentaron casi cuatro veces, ascendiendo a los 500 mil millones de pesos. En este
régimen también han sido intervenidas y liquidadas muchas EPS en los últimos dos
años por razones de iliquidez.
Por su parte, el régimen contributivo, el cual se financia con las cotizaciones obligato-
rias, se planteó como auto financiable cuando se creó el nuevo sistema de salud (Ley 100 de
1993); sin embargo, aunque la situación no es tan crítica como en el régimen subsidiado,
en los últimos años se han presentado problemas de liquidez y su sostenibilidad financiera
ha sido cuestionada. Aunque un análisis detallado de la posición financiera del sistema
está fuera de los alcances de este documento, se pueden mencionar algunos aspectos que
han desatado su crisis en los últimos años.
A finales de 2008 se evidenciaron, entre otros problemas, el incremento en los
recobros por servicios que no se encontraban incluidos en el POS (servicios NO POS),
sobrecostos en medicamentos y las deficiencias en el flujo de recursos que generaron el
deterioro en la situación financiera de varias IPS, debido en parte al aumento de las cuentas
por pagar a las EPS por parte del Gobierno.
En el gráfico 15 se muestra la evolución de los gastos e ingresos de la subcuenta de
compensación del FOSYGA, así como los excedentes, desde 2003, hasta 2010. Se observa

.. 289 ..
 ▶ Gráfico 14
Gasto total en salud por fuente de recursos
68% 9% 13% 9% 1%
Alemania
39% 13% 12% 32% 4%
Estados Unidos
39% 28% 13% 20%
Uruaguay
34% 19% 37% 3% 7%
China
33% 39% 20% 8%
Colombia
32% 22% 30% 11% 5%
Argentina
20% 39% 29% 7% 2%
Bolivia
22% 31% 39% 5% 3%
Perú
25% 21% 57% 7%
Paraguay

.. 290 ..
15% 22% 49% 8% 6%
Ecuador
12% 22% 59% 2% 5%
Venezuela
7% 67% 14% 8% 4%
Tailandia
3% 69% 15% 13% 3%
Canadá
92% 8%
Cuba
84% 10% 1% 5%
Reino Unido
47% 31% 21% 1%
Brasil

█ Seguridad social █ Impuestos generales █ Gastos de bolsillo █ Planes privados █ Otras fuentes

Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda.

 Sistema General de Seguridad Social en Salud

32% 68%
Estados Unidos
21% 79%
Brasil
20% 80%
Uruaguay
13% 87%
Canadá
11% 89%
Argentina
9% 91%
Alemania
8% 92%
Tailandia
8% 92%
Ecuador
8% 92%
Colombia
7% 93%
Bolivia
7% 93%
Paraguay
5% 95%
Perú
3% 97%
China
2% 98%
Venezuela
1% 99%
Reino Unido
0% 100%
Cuba

0% 0,1% 0,2% 0,3% 0,4% 0,5% 0,6% 0,7% 0,8% 0,9% 1%

█ Planes privados █ Otras fuentes

Fuente: Organización Mundial de la Salud (Data Repository). Cálculos Fasecolda.

que esta fue superavitaria en 2008, año en el que se comenzaron a reducir los excedentes
positivos que traía acumulados (MHCP, 2010).
El aumento en los gastos que se observa a partir de 2008 se debe básicamente al
incremento desproporcional de los recobros al FOSYGA por eventos NO-POS6 cubiertos
por las EPS, los cuales ascendieron a $2.5 billones en 2010 (Nuñez, et al., 2012), repre-
sentando casi el 25% del gasto total en el régimen contributivo.

6 Eventos que no se encuentran dentro del plan de beneficios POS, pero que mediante recursos
legales (tutelas) fueron prestados con cargo a los recursos del Sistema.

.. 291 ..
 ▶ Gráfico 15
Cuenta de compensación del fosyga

12

11

10
Billones de pesos

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010E

█ Ingresos █ Gastos

Resultados de la subcuenta de compensación

2,5

2
Billones de pesos

1,5

0,5

-0,5
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010E

█ Excedentes inicio del período █ Gastos No POS

Fuente: Tomado de: (MHCP, 2010).

.. 292 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

En aras a solucionar estos problemas de liquidez, el Gobierno ha tomado decisiones

como la intervención de las EPS que no cumplan con los requisitos financieros y la libe-
ración de recursos de las cuentas maestras (Ley 1608 de 2013) para el pago de las obliga-
ciones con la EPS del régimen subsidiado, entre otras. Así mismo, la Ley 1607 (reforma
tributaria), le plantea un gran reto al sistema de salud por el cambio correspondiente a las
fuentes de financiación en el régimen contributivo, que será uno de los puntos de partida
para la reforma al sistema que se espera en 2013.

4. El rol de los planes voluntarios de salud

Dentro de las ventajas macro que ofrece el desarrollo de seguros privados como una
alternativa adicional a la seguridad social se destacan las siguientes: i) Movilizan capital
privado que contribuye a financiar la capacidad e infraestructura adicional al sistema de
salud, que usualmente también se transfiere a los usuarios del plan obligatorio; ii) Liberan
recursos públicos, ya que quienes tienen planes privados los prefieren para atender sus
necesidades en salud en comparación al plan obligatorio, por lo general, y iii) Mejoran los
beneficios y el acceso a los servicios de salud aumentando las opciones para los consumi-
dores, promoviendo a la vez la innovación y competitividad del mercado (OECD, 2004a) .
Adicionalmente y en conjunto con los beneficios mencionados anteriormente, al
relacionarse directamente con la inversión en salud, los planes voluntarios constituyen un
factor importante para el desarrollo económico dada la relación positiva que existe entre
este y el estado de salud de los individuos. Según la OMS, la salud del individuo es la base
para su productividad laboral y su capacidad de aprendizaje. Así mismo, enfatiza que una
población con buena salud se refleja en la disminución de la pobreza, y en el crecimiento
y desarrollo económico a largo plazo (WHO, 2001).

4.1 El mercado de planes voluntarios de salud en Colombia

Dentro de los planes voluntarios de salud se encuentran los de atención complementaria (PAC)
del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las entidades promotoras de salud, los planes de
medicina prepagada, la atención prehospitalaria o ambulancia emitidas por las entidades de
medicina prepagada, las pólizas de seguros presentadas por entidades aseguradoras vigiladas por
la Superintendencia Financiera y otros planes autorizados por la Superintendencia de Salud.
Como se observa en el gráfico 16, en el año 2011 existían cerca de 2.1 millones de
afiliados a algún plan voluntario de salud. El 43% de estas personas contaban con un plan

.. 293 ..
de medicina prepagada, el 24% con una póliza de seguros de salud y el 9% con un Plan
de Atención Complementaria. Dentro de la categoría de otros se clasifican los servicios
de ambulancia o médicos domiciliarios, vale la pena resaltar que las personas afiliadas a
estos planes cuentan también con algún otro producto voluntario.

▶ Gráfico 16
Distribución de afiliados por tipo de plan voluntario 2011

Otras, 501.356
24%
Prepagadas, 912.852
43%

PAC, 193.626,
24%

Pólizas, 506.225,
24%

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud y Fasecolda. Miles de personas.

La producción o venta de estos productos alcanzó los $2.86 billones de pesos en 2011. La
tabla 1 contiene la distribución de estas primas por tipo de plan. Se observa que los planes de
medicina prepagada representan el 63% de la producción y cuentan con una prima por afiliado
cercana a los $1.98 millones de pesos al año. Por su parte, las pólizas de seguros representan el
26% de la producción total, representando una prima por afiliado de $1.46 millones de pesos
anuales. Tanto los PAC como los otros productos alcanzaron una producción cercana a los
$155.000 millones de pesos con primas por afiliado de entre $800 y $309 miles de pesos anuales.
En Colombia, solo el 4,5% de la población cuenta con algún plan voluntario de
salud, contrastando con países como Brasil, Chile y Argentina, donde estos alcanzan el
30%, 17% y 11%, respectivamente.

.. 294 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

▶ Tabla 1:
Planes voluntarios de salud, selección de países 2010

País No Personas Población total % Cubierto de la Ingresos

empresas cubiertas (aproximado) población total (millones de dólares)

Argentina- MP 277 3.200.000 40.091.359 11% 2.700

Brasil - MP + aseg 1.763 56.000.000 189.000.000 30% 31.100

Chile - MP 13 2.800.000 16.500.000 17% 1.780

México - seg ND 1.600.000 112.322.757 1,42% 2.827

Colombia 25 2.036.845 45.000.000 4,53% 1.253

- MP + SAP 19 1.345.000 45.000.000 2,99% 840

- PAC 6 181.000 45.000.000 0,40% 79

- Seguros 10 510.845 45.000.000 1,14% 334

Fuente: ACEMI, ALAMI, Fasecolda.

Aunque podría pensarse que los planes voluntarios de salud son bienes de lujo
que únicamente son adquiridos por las personas de mayores ingresos, según cifras de la
Encuesta Nacional de Calidad de Vida del Departamento Administrativo Nacional de

▶ Tabla 2:
Clasificación por estrato de personas que cuentan con un plan voluntario

Estrato % Acumulado

Bajo - Bajo 1 4% 4%

Bajo 2 11% 18%

Medio - Bajo 3 24% 40%

Medio 4 24% 64%

Medio - Alto 5 22% 86%

Alto 6 13% 99%

No conoce el estrato NS.NR 1% 100%

Fuente: Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2011, DANE. Cálculos FASECOLDA.

.. 295 ..
Estadísticas (DANE), en 2011 el 28% de las personas que contaban con alguno de estos
productos tenía un ingreso menor a dos SMLMV; un 35% recibía ingresos entre dos y
cinco SMLMV y el 37% percibía ingresos mayores a cinco SMLMV. Parece contradictorio
que quienes tienen bajos ingresos cuenten con los recursos para acceder a estos productos,
pero en la práctica la existencia de planes colectivos de aseguramiento tomados por las
empresas como beneficio para sus empleados hace que personas de todos los niveles de
ingresos y sus familias puedan estar cubiertas por estos planes. Cuando se clasifican los
afiliados a un plan voluntario de salud de acuerdo con su estrato socioeconómico, el 64%
de ellos pertenecen al estrato medio o bajo.

4.2 Financiación de los Sistemas de Seguridad Social en Salud: por qué y cómo
incentivar la compra de planes voluntarios

Los sistemas de seguridad social no están en capacidad de financiar la totalidad del gasto en salud
de un país en desarrollo, en especial si se tiene en cuenta que en el mundo, en promedio, el au-
mento de los costos médicos excede el crecimiento del PIB y de la inflación. Esto se explica en los
cambios demográficos y el envejecimiento de la población (demostrando el 10,5% del aumento
en el gasto), el aumento de la demanda de servicios de salud (25%), y el desarrollo de nuevas
tecnologías y mayores recursos clínicos que hacen más costosa la prestación del servicio (64,5%).7
En materia de gasto en salud, Colombia enfrenta dos retos a mediano plazo. El
primero, cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (metas de cobertura); el
segundo, la homologación de los POS de los regímenes contributivo y subsidiado. Esto
implicará la necesidad de invertir más recursos en salud y hacer más eficiente su uso. En
cuanto a las fuentes de financiación, cabe resaltar que el sistema depende fuertemente
de las contribuciones, y de la alta tasa de desempleo e informalidad que presionan esta
fuente de recursos. Así, los planes voluntarios de salud son un mecanismo que ofrece la
posibilidad para captar recursos adicionales para el sector, además de generar ahorros en
el gasto del sistema público.
Los planes voluntarios de salud son adicionales al POS y se financian con recursos
diferentes a las cotizaciones que por ley deben hacer los individuos. Este tipo de opcio-
nes ayudan a aliviar el financiamiento del Sistema de salud, al mismo tiempo que tienen
impacto sobre la cobertura y calidad de los servicios prestados.
Por medio de los planes voluntarios de salud se puede mejorar la cobertura, ya que una
persona que cuenta estos prefiere usar el plan voluntario al POS, generando así una liberación
de recursos en el Sistema, los cuales pueden ser redistribuidos hacia la población más nece-

7 Howard Bolnick, FSA, MAAA, 2008.

.. 296 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

sitada bajo el principio de solidaridad y equidad sobre los cuales fue transformado el sistema
colombiano en 1993. Con la actual igualación en la prestación de servicios por el régimen
subsidiado y el régimen contributivo, el incentivo a los planes voluntarios contribuye a finan-
ciar el aumento de la demanda de los servicios de salud generados por la nueva regulación.
La importancia de los planes voluntarios quedó consignada explícitamente en la
Ley 1438 de 2011 (reforma de salud), que contiene un capítulo dedicado a los mismos
en los siguientes términos:

“ARTÍCULO 39. CREACIÓN DE PLANES VOLUNTARIOS Y SEGUROS

DE SALUD. El Gobierno Nacional estimulará la creación, diseño, autorización y ope-
ración de planes voluntarios y seguros de salud tanto individuales como colectivos”.

En un sistema de seguridad social en salud como el colombiano, en donde se provee

un alto nivel de protección, existe un potencial importante para el crecimiento de los pla-
nes voluntarios. Si bien su consumo depende de factores tales como el precio o el nivel de
ingresos de los individuos, algunos estudios empíricos encontraron que su demanda parece
ser mas elástica8 que la percepción que los consumidores tienen del sistema público, que
aun tiene aspectos por mejorar (Mossialos & Thomson, 2004).
Un caso de evidencia empírica se presenta en España, donde se cuantifican los ahorros
atribuibles a la doble cobertura de los planes voluntarios y se resalta la importancia de la
misma en la disminución de la presión financiera y asistencial al sistema público (López,
et al., 2005). Una primera aproximación de este ahorro para Colombia se puede obtener
con cifras del sector asegurador9 en el que se estima que una persona con una póliza de
salud le cuesta al sistema público entre el 50% y el 60% de lo que le valdría si no la tuviera.
La experiencia internacional muestra que para incentivar una mayor inversión en
planes voluntarios y aprovechar sus ventajas, los países, por lo general, optan por ofrecer
estímulos de carácter tributario, ya sean directos a los individuos o a los empleadores que
fomenten la adquisición colectiva este tipo de planes.
Por ejemplo, en Francia el alto crecimiento de los pagos de bolsillo ha hecho que el
gobierno cree incentivos para la obtención de seguros de salud complementarios individual
y colectivamente. Una de las formas en las que el gobierno ha incentivado este tipo de
seguros es subsidiando los contratos empleador-proveedor así como algunos contratos

8 La elasticidad es una medida para cuantificar el cambio en la demanda de un bien o servicio

causado por un cambio en otra variable.
9 Ver: Estimaciones de impacto de los planes voluntarios sobre el sistema de seguridad social
en salud en Colombia.

.. 297 ..
individuales como la Cobertura Universal Complementaria en Salud (CMU-C, por sus
siglas en inglés)10. Por otra parte, dentro de los incentivos en este campo se encuentran las
exenciones de impuestos, de manera que las personas o compañías que obtengan un seguro
voluntario de salud pueden deducir de sus impuestos el valor de la prima del seguro de
acuerdo con el tipo de seguro de salud contratado (Perronnin, et al., 2011).
Así mismo, desde 1997 el gobierno australiano se ha interesado por incentivar los
planes voluntarios de salud, de manera que ha creado diversos estímulos para que cada
vez más personas adquieran y usen este tipo de productos (Colombo & Tapay, 2003).
Dentro de los alicientes se encuentran los subsidios para los individuos de ingresos bajos
mediante un reembolso parcial del total de la prima, y una contribución adicional del 1%
en la cotización de seguro público (MEDICARE) para quienes que no obtengan algún
tipo de plan privado de salud, entre otras, junto con la regulación de las tarifas que cobran
las aseguradoras que ofrecen estos planes privados.
Poco tiempo después de aplicar todos estos incentivos, la población australiana con
cobertura hospitalaria pasó del 31% en junio de 1999 al 45,3% en junio de 2001. Esto
demuestra que los beneficios creados para incentivar la adquisición de seguros privados de
salud son efectivos, y que dan como resultado el aumento en la demanda de dicho producto
(Colombo & Tapay, 2003).
En el plano internacional, tal como se resume en las siguientes tablas, los beneficios
tributarios son las herramientas con las que los gobiernos generan incentivos a la compra
voluntaria de estos planes. Un estudio reciente del Banco Mundial (Moller, 2012) encuentra
que las transferencias del régimen contributivo al subsidiado cumplen un propósito redis-
tributivo importante que reduce el Índice de Gini en cerca de 0,76 puntos. De esta manera,
la contribución obligatoria ya cumple un fin redistributivo, y el gasto adicional en salud es
premiado con diferenciales del impuesto sobre el valor agregado (IVA) y deducciones en
el impuesto a la renta.
Con la Ley 1607 de 2012 de reforma tributaria, los planes voluntarios de salud
en Colombia cuentan con varios de los beneficios que se tienen internacionalmente.
En este caso, el impuesto con el que son gravados (IVA) este tipo de seguros goza de
un tratamiento especial a una tarifa del 5%, mientras que la tarifa general del IVA es
del 16%. Así mismo, se permite descontar de la base gravable del impuesto de renta
ordinario hasta 16 UVT11 (unidad de valor tributario), por concepto del pago de planes
voluntarios de salud.

10 Seguro voluntario de salud gratis para los individuos de bajos ingresos.

11 Mediante la Resolución 000138 de 2012, la DIAN estableció que el valor de la UVT para
2013 es de $26.841 pesos.

.. 298 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

▶ Tabla 3:
Tarifas diferenciales de IVA para pólizas privadas

País IVA Impuesto al seguro de salud

Bélgica * 21% 9,25%

Francia * 19,6% 7%

Luxemburgo * 15% 4%

Reino Unido 20% 5%

España ** 21% 0%

Ecuador *** 12% 0%

Puerto Rico 7% 0%

Fuente: * (Tapay & Colombo, 2004) (Mossialos & Thomson, 2004).

** Ley 13/1996, de 30 de diciembre, de Medidas Fiscales,
Administrativas y del Orden Social. España
*** (SRI, 2012)

▶ Tabla 4:
Deducciones de pagos por planes voluntarios de salud��

País Incentivo

Austria Las personas solteras (monto de deducción limitada y disponible hasta cierto nivel de ingreso), y los
asalariados únicos “sole earners” (sujeto a límite), pueden deducir el 25% de las primas en seguros
voluntarios de salud de su ingreso gravable.
Las empresas pueden deducir de sus impuestos las primas pagadas.

Bélgica Los empleados independientes pueden deducir de su ingreso gravable las primas de los planes de
sustitutos al plan público de salud.
Las empresas pueden deducir de sus impuestos las primas pagadas.

Canadá Devolución de impuestos (tax credit), desgravaciones fiscales (tax allowances), deducciones y
exclusiones.

Dinamarca Las empresas pueden deducir de sus impuestos las primas pagadas.

Francia Los empleados pueden deducir de su ingreso gravable las primas de seguro privado de salud que son
pagadas por su empleador.

Alemania Las primas de seguro privado de salud, así como las contribuciones a la seguridad social son deduci-
bles hasta cierto límite. Los costos incurridos por concepto de salud que no son cubiertos por ningún
tipo de seguro, también son deducibles hasta un monto limitado que depende del nivel de ingreso.

Grecia Las primas de los planes voluntarios de salud son deducibles del ingreso gravable hasta un monto
máximo de 587 euros por año.

Italia Las primas de los planes voluntarios de salud colectivos y todas las pólizas mutuales son deducibles
del ingreso gravable hasta un monto máximo.

Luxemburgo Los individuos pueden deducir las primas de los planes voluntarios de salud mutuales hasta un
.. 299 ..
monto máximo.

México El monto de la deducción tributaria es igual al monto de la prima, no hay límites ni requisitos.
 Francia Los empleados pueden deducir de su ingreso gravable las primas de seguro privado de salud que son
pagadas por su empleador.

Alemania Las primas de seguro privado de salud, así como las contribuciones a la seguridad social son deduci-
bles hasta cierto límite. Los costos incurridos por concepto de salud que no son cubiertos por ningún
tipo de seguro, también son deducibles hasta un monto limitado que depende del nivel de ingreso.

Grecia Las primas de los planes voluntarios de salud son deducibles del ingreso gravable hasta un monto
máximo de 587 euros por año.

Italia Las primas de los planes voluntarios de salud colectivos y todas las pólizas mutuales son deducibles
del ingreso gravable hasta un monto máximo.

Luxemburgo Los individuos pueden deducir las primas de los planes voluntarios de salud mutuales hasta un
monto máximo.

México El monto de la deducción tributaria es igual al monto de la prima, no hay límites ni requisitos.

Portugal Deducción sobre el impuesto sobre la renta (no sobre el ingreso gravable): 25% de la prima, límite de
71.75 euros para personas solteras, 143.50 euros para personas casadas con un extra de 35.88 euros
por cada hijo.

Estados Desgravaciones fiscales, deducciones y exclusiones. 100% para empleadores, 85% para
Unidos independientes.
Devolución de impuesto tax credit: 60% de la prima en algunos productos calificados de seguros
de salud.

4.3 Estimaciones de impacto de los planes voluntarios sobre el Sistema de

Seguridad Social en Salud en Colombia12

Con el fin de estimar el impacto de los planes voluntarios sobre el sistema público de salud
se compararon los gastos que una persona del régimen contributivo hace al POS cuando
cuenta con una póliza de salud, versus aquellos de las personas que no cuentan con esta.
Para tal fin, se utilizó información de afiliados a una EPS del régimen contributivo con
1.4 millones de inscritos, lo que representa al 7% de los asociados. Dentro de esta masa,
se identificaron aquellas personas que contaban con una póliza de salud de una compañía
de seguros específica que tiene a 206 mil personas aseguradas, es decir, el 41% del total de
colombianos con una póliza de salud. Este subgrupo al que llamaremos “Comunes”, fue
de 100.000 afiliados, un 7% del total de los suscritos a la EPS y el 20% de los asociados
a pólizas de seguros de salud. Los inscritos restantes a la EPS (1.3 millones) será llamada
“No Comunes”.
Una primera aproximación a las dos poblaciones se resume en las siguientes tablas. En
materia de estructura demográfica se encuentra que no existen diferencias significativas en
la composición de afiliados por edad. En la categoría de ingreso sí se presentan diferencias,
ya que mientras que el 42% de los Comunes pertenece a la categoría C, solo el 8% de los
No Comunes pertenece al mismo. De igual forma, el 71% de los No Comunes cuenta
con ingresos menores a dos SMLMV, mientras que dentro del grupo de los Comunes este
porcentaje solo alcanza el 28%. Finalmente, se localizan diferencias en la regionalización
de los dos grupos, los Comunes se concentran en Medellín y con una baja penetración en
Cali, contrastando con la distribución de los No Comunes.

12 Documento Borrador Seguros de Vida Suramericana S.A. 2012. Información con corte a
diciembre de 2011.

.. 300 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

▶ Tabla 5:
▶
▶ Tabla
Tabla 5:
5:

Rango por edad Comunes No comunes

Rango por edad Comunes No comunes
Rango por edad Comunes No comunes
0 - 14 22,7% 23,7%
0 - 14 22,7% 23,7%
0 - 14 22,7% 23,7%
15 - 40 41% 44,9%
15 - 40 41% 44,9%
15 - 40 41% 44,9%
41 - 50 18% 15,0%
41 - 50 18% 15,0%
41 - 50 18% 15,0%
51 - 59 11% 8,1%
51 - 59 11% 8,1%
51 - 59 11% 8,1%
60 + 8% 8,3%
60 + 8% 8,3%
60 +
Total 8%
100% 8,3%
100%
Total 100% 100%
Total 100% 100%

▶ Tabla 6:
▶
▶ Tabla
Tabla 6:
6: 3
3
3

Categoría POS-C Comunes No comunes

Categoría POS-C Comunes No comunes
Categoría POS-C Comunes No comunes
A 28% 71%
A 28% 71%
A 28% 71%
B 30% 20%
B 30% 20%
B 30% 20%
C 42% 8%
C 42% 8%
C 42% 8%

▶ Tabla 7:
▶
▶ Tabla
Tabla 7:
7:

Regional Comunes No comunes

Regional Comunes No comunes
Regional Comunes No comunes
Bogotá 13,8% 13,8%
Bogotá 13,8% 13,8%
Bogotá 13,8% 13,8%
Cali 13,7% 5,4%
Cali 13,7% 5,4%
Cali 13,7% 5,4%
Eje Cafetero 3,0% 0,3%
Eje Cafetero 3,0% 0,3%
Eje Cafetero 3,0% 0,3%
Medellín 60,4% 72,5%
Medellín 60,4% 72,5%
Medellín 60,4% 72,5%
Norte14 9,2% 8,0%
Norte14 9,2% 8,0%
Norte14 9,2% 8,0%
13 Se utiliza la categoría con la cual cotizan al régimen contributivo: A (menos de dos SMLMV);
B (entre dos y cinco SMLMV); C (más de cinco SMLV).
14 Comprende los departamentos del Norte de Colombia.

.. 301 ..
 Para evitar el sesgo en los resultados, se realizó un muestreo aleatorio con el fin de
generar dos poblaciones comparables en términos de nivel de ingreso, regional, edad y
sexo. Es decir, se creó un tercer grupo proveniente de los No Comunes, que cuenta con
las mismas características sociodemográficas que los Comunes, pero que no cuentan con
póliza de salud15. Una vez conformadas las muestras, se comparó el gasto promedio que
cada una de estas personas hace al POS Contributivo con los ingresos que este recibe por
cada una de ellas (UPC del régimen contributivo). Posteriormente, se calculó la siniestra-
lidad16 del grupo en cada caso, encontrando diferencias significativas entre los grupos.
En promedio, una persona del grupo de los Comunes tiene una siniestralidad en el POS
del 43,3%, mientras que un individuo con las mismas características sociodemográficas pre-
senta siniestralidades al POS cercanas al 79,2%. Es decir, que una persona con póliza de salud
únicamente utiliza el POS para gastos equivalentes a $235.000 pesos, mientras que una sin
póliza lo hace por $433.700 de pesos anualmente. El ahorro que se genera al no utilizar el POS
alivia a la EPS, al liberar recursos del sistema. A su vez, la baja siniestralidad de los Comunes
en el POS se traduce en siniestros a la póliza de seguros, como se observa en el gráfico 17.
▶ Gráfico 17
Siniestralidad comunes POS vs. Comunes póliza

76,4 74,7
71,9 72,8

47
43,7 43,3
40,4

2008 2009 2010 2011

█ Siniestralidad comunes - POS █ Siniestralidad comunes - Póliza

Fuente: Documento Seguros de Vida Suramericana S.A. 2012. Información con corte a
diciembre de 2011.

15 Para algunas claves no fue posible obtener el número de afiliados por categoría, por lo que hay
un margen de error del 2,23%.
16 Siniestralidad: Gastos / Ingresos, donde los ingresos están dados por la UPC.

.. 302 ..
 Sistema General de Seguridad Social en Salud

De esta forma, se encuentra que una EPS recibe por cada afiliado ingresos correspon-
dientes a la UPC, es decir, $547.639 pesos por afiliado. En el caso de los comunes, estos
gastan en el POS $328.500 pesos en promedio, liberando cerca de $219.000 pesos. Para los
506.000 asegurados esto representa un alivio al Sistema cercano a los $111.000 millones de
pesos, lo que corresponde a la UPC de cerca de 206.000 personas en el régimen contributivo.

5. Conclusiones

El sistema de salud colombiano establecido mediante la Ley 100 de 1993 ha traído buenos
resultados en cuanto a salud pública, no obstante, es preocupante su situación financiera,
por lo que se deben hacer varios ajustes que generen los incentivos correctos para todos
los actores y desarrollar estrategias estatales para la búsqueda de recursos adicionales y
externos en pro de un alivio a las finanzas públicas.
En los últimos años, el sistema de salud colombiano ha evidenciado problemas
de liquidez, la unificación del POS para ambos regímenes demandará más recursos fi-
nancieros dado que aumentará la cobertura para el régimen subsidiado. Es aquí donde
juegan un papel muy importante los planes voluntarios de salud, ya por ser financiados
con recursos completamente diferentes a las cotizaciones que por ley deben hacer los
individuos, se convierten en una forma indirecta de captar recursos adicionales a los
obligatorios para la inversión en salud.
Otro de los beneficios de los planes voluntarios de salud es el impacto en la cobertura
y calidad de los servicios prestados, dado que una persona que cuenta con dichos planes
prefiere usar el POS. Este comportamiento del consumidor de seguros de salud genera
una externalidad positiva, ya que se refleja un porcentaje de ahorro significativo en el
POS frente al gasto que hubiera representado si no tuviera el plan voluntario. Así, por la
obligatoriedad de la contribución al SGSSS y el efecto sustitución entre el uso del POS y
el del plan voluntario, se crea una liberación de recursos financieros que redunda en una
redistribución de estos hacia la población más necesitada.
Así mismo, el sistema de salud colombiano se encuentra todavía en desarrollo y la
coyuntura muestra que los recursos públicos (contribuciones e impuestos) son limitados
y la demanda es creciente, generando así un gasto mayor a la restricción presupuestal. Esta
situación conduce al aumento del déficit en el sector salud y al deterioro del sistema, de
manera que los planes voluntarios funcionan como un medio transitorio para evitarlo. De
otra parte, los planes voluntarios traen beneficios adicionales para el perfeccionamiento
del sistema ya que estos son una herramienta para incentivar la inversión en tecnología,
infraestructura e investigación, lo que se traduce en una mejor calidad del sistema de salud.

.. 303 ..
 Los planes voluntarios hacen parte de la inversión total en salud, por lo que se debe
incentivar su demanda. Esto trae beneficios en productividad, crecimiento económico,
desarrollo del sistema de salud y una mayor liberación de recursos públicos, pues a medida
que más personas lo conviertan en un sustituto del POS, se logrará un mayor ahorro en el
sistema público y se podrán redistribuir más recursos, mejorando así la cobertura y calidad.
Para incentivar los planes voluntarios de salud, lo primero y más importante es
educar a la sociedad en cuanto a estos productos por medio de campañas de promoción,
capacitación y educación en las cuales se muestren los beneficios que este tipo de planes
traen tanto para la sociedad, como para los individuos. Estas actividades también deben
informar sobre los diferentes planes que existen en el mercado colombiano para así in-
crementar el uso de los mismos.
Igualmente, el Gobierno debe impulsar este tipo de servicios que llegan a toda la
población y que no son exclusivos de personas de altos ingresos. La experiencia interna-
cional demuestra que la forma de hacerlo es a través de los incentivos tributarios tales
como las deducciones de impuestos y el tratamiento especial en los impuestos con los
que se gravan este tipo de servicios (IVA). En este sentido, el Gobierno en la Ley 1507 de
2012 (reforma tributaria) implementó estos beneficios mediante una tarifa especial en
el IVA (5%) y la posibilidad de deducir los pagos en este tipo de planes del impuesto a la
renta, hasta cierto límite.
Este medidas toman tiempo en reflejarse en el mercado real y se esperaría que tengan
un impacto positivo en la demanda por planes voluntarios de salud, de manera que más
personas accedan a ellos y utilicen cada vez menos el sistema público.

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