LAPORAN KASUS

Bronkopneumonia

Disusun Oleh : Siti Halimah Intan P(2013730101)

Pembimbing :dr. Risky Akaputra, Sp. P

KEPANITERAAN KLINIK
STASE PENYAKIT DALAM RSIJ SUKAPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 55 Tahun
Alamat : Semper Barat, Cilincing
No RM : 00-24-16-81
Tgl Masuk : 27 November 2017
Ruang perawatan : Abudzar 2
ANAMNESIS
Keluhan Nyeri dada sebelah kiri kurang lebih 1 hari
Utama SMRS.

Keluhan
Tambahan Sesak (+), Demam (+), Tidak nafsu makan (+),
Lemas (+)
 Pasien datang ke IGD RSIJ Sukapura dengan keluhan
nyeri dada sebelah kiri kurang lebih 1 hari SMRS. Nyeri dada
yang dirasakan tidak menjalar, hanya di sebelah kiri. Nyeri
dada timbul awalnya pasien merasakan dada nya akhir-akhir
ini terasa berat kemudian makin lama makin terasa nyeri.
Keluhan juga disertai dengan adanya sesak nafas sejak 1 hari
yang lalu. Os juga mengeluhkan adanya demam, demam yang
dirasakan naik turun. Demam mulai tinggi terutama pada
sore menjelang malam hari. Os juga merasakan tidak nafsu
makan ahir-akhir ini dikarenakan adanya rasa tidak enak
pada tenggorokan, seperti ada dahak yang mengganjal.
Keluhan seperti sakit kepala, batuk dan pilek disangkal oleh
pasien. Selain itu Os juga mengeluhkan seluruh badan terasa
lemas. Mual dan muntah juga disangkal oleh pasien. BAK dan
BAB dalam batas normal, tidak ada keluhan
• Riwayat Hipertensi, penyakit Maag, penyakit Jantung, Diabetes Mellitus,
dan TB Paru tidak ada
• Pasien belum pernah mengalami gejala ini sebelumnya

• Pasien belum pernah berobat ke klinik atau puskesmas mengenai gejala

yang dialami saat ini
• Pasien juga tidak mengonsumsi obat-obatan apapun selama ini

• Tidak ada anggota keluarga dengan gejala yang sama

• Tidak ada riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit Jantung dan
Asma pada orang tua maupun kakek dan nenek.
• Alergi terhadap makanan, obat-obatan, debu dan cuaca tidak ada.

• Riwayat merokok selama kurang lebih 10 tahun, namun

Os sudah berhenti merokok sejak 2 tahun yang lalu
• Riwayat minum alkohol disangkal oleh pasien
• Os makan teratur 3 kali sehari, namun akhir-akhir ini
nafsu makan pasien menurun
 Keadaan Tampak sakit sedang
Umum

Kesadaran Compos Mentis

TD : 120/80 mmHg
Tanda- Nadi : 84 kali/menit,
tanda Vital RR : 26 kali/menit
Suhu : 36.5⁰C

Status Gizi BB : 44 kg, TB : 141 cm

IMT = 22,22 kg/m2 (Normoweight)
 STATUS GENERALISATA
• Normochepal, rambut warna hitam
Kepala distribusi merata

• Konjungtiva anemis -/ -
Mata • Skleraikterik -/-
• Refleks Cahaya (+/+), pupil isokor

• Septum deviasi (-/-), Sekret (-/-),

Hidung • epistaksis (-/-),
• Sekret (-/-), serumen (-/-) nyeri
Telinga tekan (-/-)

Mulut • Mukosa bibir lembab, sianosis (-), faring

hiperemis (-)

Leher • Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)

Paru
PALPASI
INSPEKSI simetris, vocal fremitus sama
simetris dextra-sinistra, dextra-sinistra, tidak ada
retraksi dinding dada (-) bagian dada yang tertinggal
saat bernapas.

PERKUSI
sonor pada semua lapang AUSKULTASI
paru, batas sonor-pekak suara napas vesikuler (+/+),
setinggi ICS V linea ronkhi (+/+), wheezing(-/-)
midclavicularis dextra
 Jantung

PALPASI ictus cordis

INSPEKSI ictus cordis tidak teraba
tidak terlihat

PERKUSI batas jantung AUSKULTASI bunyi jantung

relatif dalam batas I dan II regular, bising
normal jantung (-)
 Inspeksi : distensi (-), skar (-)
 Auskultasi : bising usus normal
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Pemeriksaan Hepar : tidak teraba
Pemeriksaan Lien : tidak teraba
 Perkusi : timpani pada seluruh kuadran
abdomen
 Hangat +/+
Edema = -/ -
Sianosis = -/-

Hangat +/+
Edema = - / -
Sianosis = -/-
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
27 November 2017
PEMERIKSAAN FOTO THORAX
27-11-2017
Cor CTR normal, Aorta normal.

Sinus dan diafragma normal

Pulmo: Hili normal, corakan

vascular normal.
Tampak infiltrat di
lapang atas kanan dan bawah
kiri.

Trachea normal

Kesan : Cor tidak membesar

Bronkopneumonia dupleks DD/

TB paru dupleks
 RESUME
Tn S usia 55 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sebelah
kiri sejak kurang lebih satu hari SMRS. Nyeri dada yang dirasakan tidak
menjalar, hanya di sebelah kiri. Keluhan juga disertai dengan adanya
sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Os juga mengeluhkan adanya demam,
demam yang dirasakan naik turun. Os juga merasakan tidak nafsu
makan ahir-akhir ini dikarenakan adanya rasa tidak enak pada
tenggorokan, seperti ada dahak yang mengganjal.

Pasien memiliki riwayat merokok selama 10 tahun, namun sudah

berhenti merokok sejak ± 2 tahun yang lalu.

Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmhg; N = 88x/m; RR = 26x/m; S =

36,5 ᵒC
Pemeriksaan Fisik : Ditemukan ronkhi di kedua lapang paru.
Laboratorium : Leukosit = 22.760/µL, Pemeriksaan sputum BTA SPS :
negative
DAFTAR MASALAH
I. Sesak

S : Pasien mengeluh adanya sesak nafas sejak 1 hari yang lalu. Sesak timbul
bersamaan dengan nyeri dada.

O : TD = 120/80 mmHg, Nadi = 88x/m, RR = 26x/m, S = 36,5ᵒC

Pemeriksaan Fisik : Ditemukan ronkhi di kedua lapang paru.

Laboratorium : Leukosit = 22.760/µL, Pemeriksaan sputum BTA SPS : negative

A : Dyspneu e.c suspect Bronkopneumonia

P : - IVFD Ringer Laktat /8 jam

O2 3-4 L/ m via nasal canul

Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien

Rencana Rontgen Thorax AP

II. Nyeri Dada

S : Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri sejak kurang lebih 1 hari SMRS. Nyeri
dada yang dirasakan tidak menjalar, hanya di sebelah kiri. Awalnya pasien
merasakan dada nya akhir-akhir ini terasa berat kemudian makin lama makin
terasa nyeri.

O : TD = 120/80 mmHg, Nadi = 88x/m, RR = 26x/m, S = 36,5ᵒC

Pemeriksaan Fisik : Ditemukan ronkhi di kedua lapang paru.
Laboratorium : Leukosit = 22.760/µL, Pemeriksaan sputum BTA SPS : negative

A : Chest Pain e.c suspect pulmonary infection

P : - O2 3-4 L/ m via nasal canul
- IVFD Ringer Laktat /8 jam

Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien

Pemeriksaan EKG
.
III. Febris

S : Pasien mengeluhkan adanya demam, demam yang dirasakan naik

turun.
Demam mulai tinggi terutama pada sore menjelang malam hari.
O : TD = 120/80 mmHg, Nadi = 88x/m, RR = 26x/m, S = 36,5ᵒC
Pemeriksaan Fisik : Ditemukan ronkhi di kedua lapang paru.
Laboratorium : Leukosit = 22.760/µL, Pemeriksaan sputum BTA SPS :
negative

A : Febris e.c Bacterial Infection

P : - IVFD Ringer Laktat /8 jam
Inj. Ceftriaxone 1x2gr
Paracetamol tab 3x500 mg
FOLLOW UP
FOLLOW UP
Diskusi
 Definisi Pneumonia
Secara kinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan
paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur,
parasit). Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis
tidak termasuk. Sedangkan peradangan paru yangdisebabkan oleh
nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-
obatan dan lain-lain) disebut pneumonitis.
Fakta pada Pasien Teori

Laki-laki, 55 tahun Terjadi pada semua kelompok umur dengan Period

prevalence pneumonia yang tinggi terjadi pada
kelompok umur 1-4 tahun, kemudian mulai
meningkat pada umur diatas 45 tahun.

Tidak ada riwayat sakit yang Pneumonia Komunitas dikarenakan tidak ada riwayat
membuat pasien harus dirawat di dirawat di rumah sakit atau tinggal di fasilitas
rumah sakit dalam beberapa bulan perawatan jangka panjang sebelum timbulnya gejala.
belakangan ini.

Memiliki riwayat merokok selama 10 Faktor risiko terjadimya pneumonia komuniti adalah
tahun namun sudah berhenti sejak 2 usia, alkoholisme, merokok, malnutrisi, penyakit
tahun yang lalu komorbid, genetik

Pasien mengeluhkan adanya keluhan Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam,
nyeri dada sebelah kiri, namun nyeri menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40ᵒ
dada yang dirasakan tidak menjalar, C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-
keluhan juga disertai dengan sesak kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.
nafas dan adanya demam.
Fakta pada Pasien Teori

Pemeriksaan fisik yang ditemukan Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi
pada pasien ini ialah pada saat di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit
auskultasi terdengar suara ronkhi tertinggal waktu bernapas, pada palpasi fremitus dapat
mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi
basah halus dikedua lapang paru.
terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial
yang mungkin disertai ronki basah halus, yang
kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium
resolusi.

Hasil gambaran radiologis pada Gambaran radiologis pada bronkopnrumonia

pasien ini tampak infiltrat di yaitu adanya distribusi infiltrat pada segmen
lapang atas kanan dan bawah kiri apical lobus bawah atau interior lobus bawah atau
dengan kesan bronkopneumonia inferior lobus atas sugestif.
duplex.

Hasil pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan

pada kasus ini terdapat leukositosis jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul
dengan nilai leukosit 22.760/ ul. kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada
hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri
serta terjadi peningkatan LED.
 Klasifikasi

1. Berdasarkan klinis dan 2. Berdasarkan bakteri penyebab :

epidemiologis : a. Pneumonia bakterial / tipikal. Dapat
a. Pneumonia komuniti terjadi pada semua usia. Beberapa
(community-acquired pneumonia) bakteri mempunyai tendensi menyerang
sesorang yang peka, misalnya Klebsiella
b. Pneumonia nosokomial
pada penderita alkoholik,
(hospital-acqiured
Staphylococcus pada penderita pasca
pneumonia/nosocomial
infeksi influenza.
pneumonia)
b. Pneumonia atipikal, disebabkan
c. Pneumonia aspirasi
Mycoplasma, Legionella dan Chlamydia
d. Pneumonia pada penderita
c. Pneumonia virus
Immunocompromised
d. Pneumonia jamur sering merupakan
Pembagian ini penting untuk
infeksi sekunder. Predileksi terutama
memudahkan penatalaksanaan.
pada penderita dengan daya tahan lemah
(immunocompromised).
 Klasifikasi

3. Berdasarkan predileksi infeksi :

a. Pneumonia lobaris. Sering pada pneumania bakterial, jarang pada bayi dan
orang tua.
Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder
disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya : pada aspirasi benda asing atau
proses keganasan.
b. Bronkopneumonia. Ditandai dengan bercak-bercak infiltrat pada lapangan
paru. Dapat disebabkan oleh bakteria maupun virus. Sering pada bayi dan orang
tua. Jarang dihubungkan dengan obstruksi bronkus.
c. Pneumonia interstisial.
 Anamnesis
Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh
meningkat dapat melebihi 40ᵒC, batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.

Pemeriksaan Fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi
dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas,pasa palpasi fremitus
dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas
bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus,
yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
 Pemeriksaan Penunjang

Gambaran Radiologis :
• Gambaran radiologis dapat berupa
infiltrat sampai konsolidasi dengan " Gambaran Laboratorium :
air broncogram", penyebab
• terdapat peningkatan jumlah leukosit,
bronkogenik dan interstisial serta
biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-
gambaran kaviti.
kadang mencapai 30.000/ul, dan pada
• gambaran pneumonia lobaris tersering hitungan jenis leukosit terdapat
disebabkan oleh Streptococcus pergeseran ke kiri serta terjadi
pneumoniae, Pseudomonas peningkatan LED.
aeruginosa sering memperlihatkan
• Untuk menentukan diagnosis etiologi
infiltrat bilateral
diperlukan pemeriksaan dahak, kultur
• Klebsiela pneumonia sering darah dan serologi.
menunjukkan konsolidasi yang terjadi
pada lobus atas kanan meskipun dapat
mengenai beberapa lobus.
Skor Pneumonia Severity Index
Diagnosis
Karakteristik Penderita Skor
Faktor demografi
· Usia: laki-laki Umur (tahun)
perempuan Umur (tahun) – 10
· Perawatan di rumah +10
· Penyakit penyerta
Keganasan +30
Penyakit hati +20
Gagal jantung kongestif +10
Penyakit serebrovaskular +10
Penyakit ginjal +10

Pemeriksaan fisik
· Perubahan status mental +20
· Frekuensi nafas ≥30x/menit +20
· TD sistolik <90 mmHg +20
· Suhu tubuh <35oC atau ≥40oC +15
· Frekuensi nadi ≥125x/menit +15

Hasil laboratorium/radiologi
· Analisis gas darah arteri: pH 7,35 +30
· BUN ≥30 mg/dL +20
· Natrium <130 mEq/liter +20
· Glukosa ≥250 mg/dL +10
· Ht <30% +10
· PO2 <60 mmHg atau SaO2 <90% +10
· Efusi pleura +10
 Tatalaksana

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan
hasil uji kepekaannya, akan tetapi karena beberapa alasan yaitu :
1. Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2. Bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia.
3. Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.
 Tatalaksana

Secara umum pemilihan antibiotik berdasarkan bakteri penyebab pneumonia dapat dilihat
sebagai berikut :

3. Pseudomonas aeruginosa :
1. Penisilin sensitif Streptococcus
pneumoniae (PSSP) : • Aminoglikosid
• Golongan Penisilin • Seftazidim, Sefoperason, Sefepim
• Makrolid • Tikarsilin, Piperasilin
2. Penisilin resisten Streptococcus
pneumoniae (PRSP) : • Karbapenem : Meropenem, Imipenem
• Betalaktam oral dosis tinggi (untuk • Siprofloksasin, Levofloksasin
rawat jalan) 4. Methicillin resistent Staphylococcus
• Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi aureus (MRSA) :
• Makrolid baru dosis tinggi
• Vankomisin
• Fluorokuinolon respirasi
• Teikoplanin
• Linezolid
 Tatalaksana

5. Hemophilus influenza : 8. Chlamydia pneumonia :

 TMP-SMZ  Doksisikin
 Azitromisin  Makrolid
 Sefalosporin gen. 2 atau 3
Fluorokuinolon.
 Fluorokuinolon respirasi
6. Legionella:
 Makrolid
 Fluorokuinolon
 Rifampisin
7. Mycoplasma pneumonia :
 Doksisiklin
 Makrolid
 Fluorokuinolon
Tatalaksana
Teori Fakta pada Pasien
Penatalaksanaan Bronkopneumonia
1. Antibiotik
2. Pengobatan Suportif

- IVFD RL/ 8 jam

Penisilin sensitif Streptococcus pneumoniae
(PSSP) : - Ceftriaxone Inj 1x2gr
 Golongan Penisilin - Gentamicin 1x160 mg
 TMP-SMZ
- Nebulizer combiven + pulmicort 3x
 Makrolid
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae - Paracetamol tab 3x500 mg
(PRSP) : - Ambroxol tab 3x30 mg
 Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat
- Sucralfate syr 3x1
jalan)
 Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi
 Makrolid baru dosis tinggi
 Fluorokuinolon respirasi
 Komplikasi

•Efusi pleura.
•Empiema.
•Abses Paru.
•Pneumotoraks.
•Gagal napas.
•Sepsis