KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : Puskesmas "Berseri" Pangkalan Kerinci

2. Alamat Puskesmas : Jl. Kamboja No. 4 Pangkalan Kerinci
3. Kabupaten : Pelalawan
4 Provinsi : RIAU
5 Nama Pimpinan : drg. ERLINDA, MM
6 Nama Penilai : Ade Novriana. HS, AMKL

NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4 5
I. BANGUNAN LUAR (Bobot
16)
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat
dengan bangunan puskesmas 3
b. Pagar kuat dan bersih 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk / keluar 2
2. Halaman (taman, jalan 1 a. Adanya taman 2
dan tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1
c. Halaman, taman, dan tempat parkir tampak bersih 2
d. Taman diperlihara dan ditata rapi 3
e. Tersedia tempat sampah sementara 2
3. Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2
4. Dinding luar Bangunan 4 a. Tidak retak 3
b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang (putih/krem) 3
d. Bersih dari noda / coretan 2
5. Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor 3
b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari lantai 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1
6. Saluran buangan air 4 a. Kondisi sarana baik 4
hujan/riol b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE
 Tgl IKL
SKORE
Score Score
6 7 8

3 3

3 3
2 2
0 0
2 2
1 1
2 2
3 3
2 2
3 6
3 6
2 4
2 4
3 12
2 8
3 12
2 8
3 12
2 8
2 8
2 8
1 4
4 16
3 12
3 12
158
 II. BANGUNAN DALAM
( Bobot = 15 )

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Klinik Gizi/sanitasi

Laboratorium
R.Pendafaran
KOMPONEN YANG DINILAI

R.Tata usaha
Nilai

Pd Umum
R. Tunggu
R.Kap.Pusk

Gudang
Pd. Gigi
R. Rapat

Pd. KIA

Apotik
Pd. KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. DINDING a.
Tidak retak b. 3
Permukaan rata c. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3 3
Berwarna terang (putih, krem) d. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bersih dari noda / coretan e. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 3 3
Terbuat dari porselin (min 1,5 M)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0
Jumlah 8 8 8 8 8 8 8 8 8 5 5 10 8
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score ................2 16 16 16 16 16 16 16 16 16 10 10 20 16
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI a.
Dalam keadaan baik b. 3
Pintu dapat mencegah masuknya serangga / 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
kecoa c. Kaca 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
jendela bersih dan tidak pecah d. Ventilasi
tersedia berfungsi dan menjamin rasa nyaman
e. Kelembaban 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Jumlah 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ................2 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39 39
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT a.
langit-langit minimal 2,5 m dari lantai b. 2
Langit-langit rata dan tidak retak c. Atap 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
tidak bocor d. Mudah dibersihkan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
e. Bersih 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
score ............... 3 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak b. 2
Bersih c. 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Kedap air d. 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Mudah dibersihkan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score ............... 4 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
5. TATA RUANGAN & PENERANGAN a.
Penerangan cukup untuk membaca pada sudut 5
yang paling gelap b. Penataan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
ruangan rapi
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
Jumlah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score ....... 5 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
 NILAI Score ( 1 + 2 + 3 + 4 + 5 ) 155 155 155 155 155 155 155 155 155 149 149 159 155
Keterangan :
Nilai = Jumlah dikalikan bobot
 JUM- KETERANGAN
IGD
poli anak

LAH
Toilet

16 17 18 19 20
Komponen
dinding terbuat
3 3 3 45 dari porselin
1 1 1 16 khusus
3 0 3 42 laboratorium
1 1 1 16
0 2 0 4
8 7 8 123
2 2 2
16 14 16 246

3 3 3 48
2 2 2 32

3 3 3 48
2 2 2 32

3 3 3 48
13 13 13 208
3 3 3 48
39 39 39 624

2 2 2 32
1 1 1 16
3 3 3 48
2 2 2 32
2 2 2 32
10 10 10 160
3 3 3 48
30 30 30 480

0 2 2 30
3 3 3 48
3 3 3 48
2 2 2 32
10 10 10 160
3 3 3 48
30 30 30 480

5 5 5 80

5 5 5 80
10 10 10 160
4 4 4 64
40 40 40 40
155 153 155 1870
NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
1 2 3 4 5
III. SARANA FASILITAS SANITASI
(Bobot 47)

1. Penyediaan Air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 1,8 2
m3

b. Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak berasa, 3

tidak berbau dan tidak keruh
c. Kualitas biologi : e-coli = 0 3
d. Distribusi air menggunakan perpipaan 1
e. Tersedianya bak cuci tangan pada unit pelayanan 1
pemeriksaan KIA-KB, Ruang Gigi, Laboratorium

2. Jamban / kamar mandi 10 a. Tersedianya kamar mandi dan WC untuk karyawan 2

(1:10)
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita 1
terpisah
c. Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung 1
d. Bersih, tidak bau, tidak tergenang 2
e. Tidak ada jentik nyamuk 2
e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septik 2
tank
f Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:5) 2
(Khusus Puskesmas Perawatan)
3. SPAL 6 a. Adanya saluran SPAL 2
b. Berfungsi 2
c. Air Kotor dari Kamar mandi dan ruangan-ruangan 2
pelayanan dialirkan ke SPAL
d. Saluran air limbahh tertutup 2
e. dan kedap air 2
4. Sampah 5 a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 2

b. Tempat sampah kedap air 2

c. Adanya pemisahan samapah infeksius dan non 3
infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 24 jam) 2
d. Penanganan sampah infeksius menggunakan panas 1
tinggi
5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2
b. Berfungsi dengan baik. 2
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, Laboratorium, Poli 2
Gigi, Laboratorium, Poli Gigi /R Perawatan
d. Tersedia zat anti septik 2
e. Ada lap pengering 2
6. Kualitas udara dalam ruang 10 a. Kebisingan adalah < 55 dB (A) 2
b. Kelembaban adalah 40-60% Rh 2
c. Pencahayaan 2
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
d. Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik 2
e. Kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3 2
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN
(Bobot =19)
1. Pengelolaan PPBT 5 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2
 Pengelolaan PPBT 5
b. Adanya pedoman PPBT 2
c. Ada penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
e. Ada arsip laporan PPBT ke Kab/Kota setiap 3 bulan 1
f Ada pembinaan PPBT dari Kab/Kota 2
g Tersedianya alat-alat kebersihan keteriban Puskesmas 1

2. Penampilan Petugas 5 a. Penampilan rapi dan bersih 2

b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2
3. Disiplin Petugas 5 a. Adanya buku tamu 1
b. Adanya dafar hadir pagi dan sore 2
c. Ada uraian tugas setiap petugas 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3
4. Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2
b. Ada papan nama Puskesmas 2
c. Ada papan nama ruang di inti masuk 2
d. Ada petugas piket 4
V RUANG TAMBAHAN (Bobot = 3) 3 a. Ada ruang rapt tersendiri 4
b. Adanya Musholla 4
c. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olahraga 2
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI /SCORE (I+II+III+IV+V)
Kesimpulan : Puskesmas "Berseri" Pangkalan Kerinci dari total score 2528
dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1) Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2) Media udara yaitu:
Pencahayaan:
Setiap ruang adalah 100-200 Lux
Kecuali ruang Lab, persalinan, UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100Lux
Kelembaban: 40-60% Rh
Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
Kebisingan: tidak boleh dari 55 dB (A)
Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3) Media sarana dan bangunan yaitu:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
 Tgl IKL
SKORE
Score... Total
6

2 20

3 30
70

0 0
1 10
1 10

0
0

10
1

1 10
2 20 80
2 20
20
2
0
0
0 0
0 0
36
2 12
2 12
2 12
2 10

2 10

3 15 50

2 10

1 5

2 12
2 12
60
2 12
2 12
2 12
0 0
0 0
2 20 20

0 0
0 0

0 0
 0 0
1 5
1 5 20
1 5
0 0
1
5
2 10
3 15
3 15 50
2 10
1 5
2 10
4 20 50
3 15
2 8
2 8 40
2 8
4 16
4 12
4 12 24
2 6
2528

NIMAL