LEMBAR PENGESAHAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI MULYO

NOMOR 002/SK/DIR/IV/2018
TENTANG
PANDUAN ANALIS AKAR MASALAH/
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Tindakan Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

Komite
DISIAPKAN Anis Irawati S. Kep., Ns
Keperawatan

Manajer
Dr. Dwi Prasetyo O. A.
DIPERIKSA Pelayanan
W, H
Medis
Autorized
DIPERIKSA Niken Larasati,S.E
person

DISETUJUI dr. Prima Evita, MMR Plt. Direktur

Panduan RCA | halaman 1

 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI MULYO
NOMOR :002/SK/DIR/IV/2018
TENTANG
PANDUAN ANALIS AKAR MASALAH/
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan rumah sakit,

maka diperlukan standarisasi pemindahan pasien dari satu unit pelayanan
ke unit pelayanan lain di dalam maupun di luar RS yang mendapatkan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Budi Mulyo;
b. Bahwa agar proses Analis Akar Masalah terlaksana dengan baik dan
terstandardisasi maka perlu suatu Panduan Analis Akar Masalah sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pendaftaran pasien;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan
berdasarkan Keputusan Kepala Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BUDI MULYO TENTANG

PANDUAN ANALIS AKAR MASALAH/ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
KESATU : Panduan Analis Akar Masalah Di Lingkungan Rumah Sakit Budi Mulyo
Sebagaimana Terlampir Dalam Keputusan ini.
KEDUA : Panduan Analis Akar Masalah di lingkungan Rumah Sakit Budi Mulyo
digunakan dalam pemindahan pelayanan pasien dari satu unit kerja
ke unit kerja lain di Rumah Sakit Budi Mulyo.
KETIGA : Keputusanini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kesamben
Tanggal : 02April 2018
DIREKTUR,
RUMAH SAKIT BUDI MULYO,

dr. PRIMA EVITA, MMR

NIK. 01.0217.001

Panduan RCA | halaman 1

 Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Budi
Mulyo
Nomor : 002/SK/DIR/IV/2018
Tentang : Panduan Analis Akar
Masalah/Root Cause Analysis
(RCA)
Tanggal : 02 April 2018

A. PENGERTIAN
Analisis akar masalah/ RCA adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan “ kenapa” yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
Analisis akar masalah/ RCA merupakan suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi
akar masalah dari suatu insiden dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya
insiden yang sama.
RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi ?
2. Apa yang seharusnya terjadi ?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
4. Semua kematian yang tidak diharapkan
5. Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanen, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung (Immediate cause / proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (Underlying cause / root cause ) adalah satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi)
yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi
dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar
masalah.
Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi ? Sistem dan proses mana yang melatarbelakangi
penyebab langsung ?
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors
4. Tim seringkali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai tidak dapat lagi diidentifikasi penyebab lain,
inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
Cara membedakan root cause dan contributing cause :
1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tersebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau
dieliminasi?
Tidak : root cause Ya : contributing
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Tidak : root cause Ya : contributing
Apabila ketiga jawaban adalah “tidak” maka “cause” tersebut adalah “root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “Ya”, maka “cause” tersebut adalah “contributing”

Panduan RCA | halaman 1

B. RUANG LINGKUP
Panduan ini dipakai untuk semua Unit Kerja, Komite dan Tim di rumah sakit untuk
melakukan analisis akar masalah terutama pada insiden yang termasuk dalam grading yang
harus dilakukan analisis akar masalah.

C. TATA LAKSANA
1. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data
a. Observasi adalah kunjungan langsung yang dilakukan untuk mengetahui keadaan,
posisi, hal-hal yang berhubungan dengan insiden
b. Dokumentasi dilakukan untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi
dan inspeksi.
c. Interview dilakukan untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan
data hasil observasi dan dokumentasi
4. Petakan kronologi kejadianSangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam
sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian yang akan diuraikan sebagai berikut :
a. Kronologi Cerita / Narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data pada saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika :
1) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor
kontribusinya sederhana.
2) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih
kompleks
3) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan
dimana hal tersebut mudah dibaca
- Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
- Nilai negatif :
4) Sulit untuk menentukan titik cerita dengan cepat
5) Sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
b. Timeline
Metode untuk menyelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular Timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar : tanggal, waktu,
cerita kejadian asal dan dilengkapi 3(tiga) data lain yaitu : informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice) dan masalah / CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, dan berguna pada kejadian
yang berlangsung lama.
d. Time Person Grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf,
dokter, pengunjung, pasien dan lain-lain) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
Time Person Grids digunakan ketika :
1) Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden
2) Berguna pada keadaan jangka pendek
3) Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui
kerangka waktu spesifik yang lebih detail.
Langkah – langkah Time Person Grids adalah sebagai berikut :
1) Buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
2) Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
3) Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam,menit) pada baris atasnya

Panduan RCA | halaman 1

 4) Kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan
staf yang terlibat.
Nilai positif :
1) Dapat digunakan pada waktu yang pendek
2) Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
3) Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
1) Hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
2) Orang tidak dapat mengingat waktu dimana ia berada
3) Terfokus pada individu
5. Identifikasi Masalah (Care Management Problem / CMP)
Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP, yaitu :
a. Prinsip dasar CMP : Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang
ditetapkan
b. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause
a. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?” melalui lapisan penyebab sehingga mengarah pada
akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
b. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa
berubah). Cara ini digunakan jika :
1) Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
2) Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkannya reality dengan idealnya / teori dengan prakteknya.
Langkah – langkahnya :
1) Pelajari prosedur normal : apa yang harusnya dilakukan (kolom 1)
2) Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3) Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah?
Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4) Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi
c. Analisis hambatan / barrier analysis
Analisis hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1) Penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden
2) Mengapa penghalang gagal
3) Penghalang apa yang dapat digunakan jika insiden terulang kembali?
Ada empat tipe penghalang yaitu :
1) Penghalang fisik
2) Penghalang natural
3) Penghalang tindakan manusia
4) Penghalang administrasi

Panduan RCA | halaman 1

Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil
ditembus. Hal ini sesuai dengan teori ”Swiss Cheese”

Gambar : diagram Swiss Cheese

Faktor
Orang
Faktor Faktor Faktor &
Pasien Petugas Tim Manaje
men

CM
P

Faktor Faktor
Faktor Faktor
Lingkun Ekstern
Komuni Tugas
gan al /
kasi Diluar
Kerja RS

d. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.

Panduan RCA | halaman 1

 I. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan dan pelaporan menggunakan form sebagai berikut:
Langkah 1 Dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : __________________________________
TIM : __________________________________
KETUA : __________________________________
ANGGOTA :
1. _______________________
2. _______________________
3. _______________________
4. _______________________
5. _______________________
6. _______________________
Apakah semua area yang terkait sudah diwakili ?
□ YA □ TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda sudah terwakili dalam tim
tersebut ?
□ YA □ TIDAK
Siapa yang menjadi notulen ? ____________________________
Tanggal dimulai : __________________________
Tanggal Dilengkapi : __________________________

Langkah 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

- Observasi langsung : __________________________
- Dokumentasi :
1. ________________________________
2. ________________________________
3. ________________________________
4. ________________________________
5. ________________________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat ) :
1. ________________________________
2. ________________________________
3. ________________________________
4. ________________________________
5. ________________________________
Langkah 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
pelayanan

Panduan RCA | halaman 1

 FORM TIME PERSON GRID
Waktu
Staf yang
terlibat

Langkah 5 : IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS
1
2
Langkah 6 : ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK : 5 MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur yang normal (SOP) Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
saat insiden perubahan dalam proses?

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang
masalah ini? dilakukan? gagal? Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(Diagram fish bone lihat di atas)

Panduan RCA | halaman 1

Langkah 7 : FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
Tingkat
Rekomendasi
Faktor Sumber Bukti
Tindak (Individu, Penanggu
Kontribu Waktu daya yang Penyele Paraf
an Tim, ng Jawab
tor dibutuhkan saian
Direktorat
RS)

Ditetapkan di : Kesamben
Tanggal : 02April 2018
DIREKTUR,
RUMAH SAKIT BUDI MULYO,

dr. PRIMA EVITA, MMR

NIK. 01.0217.001

Panduan RCA | halaman 1