PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN BOJONEGORO

UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO
Jalan Rajekwesi No. 10 Tanjungharjo Kode Pos 62181 Telp. (0353) 311902
E-mail addres : tjharjo-excellence@yahoo.co.id
KAPAS

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO

NOMOR: 440/ /SK/VIII/412.202.16/2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BAGI
DOKTER, DOKTER GIGI, PERAWAT DAN BIDAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang
berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi
masyarakat merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh
pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus
sebagai tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan,
merupakan salah satu pilar dalam memenuhi tuntutan
reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis petugas pemberi pelayanan klinis;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239 tahun 2001
tentang Registrasi dan Praktek Perawat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900 tahun 2002 tentang
Registrasi dan Praktek Bidan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1796/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 603);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS BAGI DOKTER, DOKTER GIGI, PERAWAT DAN
BIDAN.
KESATU : Memberikan Penugasan Klinis bagi Dokter, Dokter Gigi,
Perawat dan Bidan sesuai dengan rincian klinis tersebut;
KEDUA : Memberikan rincian kewenangan klinis kepadaDokter, Dokter
Gigi, Perawat dan Bidansebagai petugas Puskesmas dengan
rincian kewenangan klinis terlampir dan menjadi kesatuan
dalam Surat Keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 25 Januari 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS TANJUNGHARJO,

dr. FIFIN ERLIANA

NIP. 19750203 200604 2 017
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
TANJUNGHARJO
NOMOR : 440/ /SK/VIII/412.202.16/2018
TANGGAL : 22 Februari 2018
TENTANG : Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Bagi Dokter,
Dokter Gigi, Bidan dan Perawat
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr.FIFIN ERLIANA

KEMAMPUAN KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

1 2 3 4
1 Abortus spontan komplit √
2 Alergi makanan √
3 Anemia defisensi bensi pada kehamilan √
4 Askariasis √
5 Asma Bronkial √
6 Bell's Palsy √
7 benda Asing di hidung √
8 Benda asing di konjuntiva √
9 Blefaritis √
10 Bronkitis akut √
11 Buta senja √
12 Cutaneus larva migran √
13 Demam tifoid √
14 Dematitis aptopik ( kecuali recalcitrant ) √
15 Dermatitis kontak iritan √
16 Dermatitis numularis √
17 Dermatitis seboroik √
18 Tinea kapitis √
19 Tinea barbae √
20 Tinea lmbricate √
21 Tinea korporis √
22 Tinea manum √
23 Tinea ungulum √
24 Tinea kruris √
25 Tinea pedis √
26 Diabetes melitus tipe 1 √
27 Diabetes melitus tipe 2 √
28 disentri basiler dan amuba √
29 disiplidemia √
30 Epistaksis √
31 Exanthematus drug eruption √
32 Faringitis √
33 Filariasis √
34 Furunkel pada hidung √
35 Gastritis √
36 gastroenteritis (termasuk kolera, √
glardiasis)
 KEMAMPUAN KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

1 2 3 4
37 Gonore √
38 Hemoroid grade 1-2 √
39 Hepatitis A √
40 Herpes simpleks tanpa komplikasi √
41 Herpes zoster tanpa komplikasi √
42 Hipermetropia ringan √
43 Hipertenis ensensial √
44 Hiperuricemia ( Gout ) √
45 Hipoglikemia ringan √
46 HIV / AIDS tanpa komplikasi √
47 Hordeolum √
48 Infeksi pada umblikus √
49 Infeksi saluran kemih √
50 Influenza √
51 Insomnia √
52 Intoleransi makanan √
53 Kandidiasis mulut √
54 Kehamilan normal √
55 Kejang demam √
56 Keracunan makanan √
57 Konjungtivitis √
58 lepra √
59 Leptospirosis ( tanpa komplikasi ) √
60 Limfadenitis √
61 Lipoma √
62 Luka bakar derajat 1 dan 2 √
63 Malaria √
64 Malnutrisi energi-protein √
65 Mastitis √
66 Mata kering √
67 Migren √
68 Miliaria √
69 Miopia ringan √
70 Moluskum kantagiosum √
71 Morbili tanpa komplikasi √
72 Napkin exzema √
73 Obsesitas √
74 Otitis eksterna √
75 Otitis media akut √
76 Parotitis √
77 Pedikulosis kapitis √
78 Penyakit cacing tambang √
79 Perdarahan subkonjungtiva √
80 Pertusis √
 KEMAMPUAN KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

1 2 3 4
81 Pitirasis rosea √
82 Pitirasis versikolor √
83 Pneumonia, bronkopneumonia √
84 Presbiopia √
85 Reaksi anafilaktik √
86 Reaksi gigitan serangga √
87 Refluks gastroesofageal √
88 Rhinitis akut √
89 Rhinitis alergika √
90 Rhinitis vasomotor √
91 Ruptur perineum tingkat 1-2 √
92 Serumen prop √
93 Skabies √
94 Sistosomiasis √
95 Stronglioidiasis √
96 Taeniasis √
97 Tension headache √
98 Tetanus √
99 Tonsilitis √
100 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi √
101 Urtikaria ( akut & kronis ) √
102 Vaginitis √
103 Varisela tanpa komplikasi √
104 Vertigo (Benign paroxysmal positional √
vertigo)
105 Veruka vulgaris √
106 Vulvitis √
107 gangguan somatoform √
108 Trikiasis √
109 Episkleritis √
110 Mabuk perjalanan √
111 Ulkus mulut ( aptosa, herpes ) √
112 Pielonefritis tanpa komplikasi √
113 Fimosis √
114 Parafimosis √
115 Sindrom duh (discharge) genital (gonore √
dan nongonore)
116 Infeksi saluran kemih bagian bawah √
117 Vaginosis berkariasis √
118 Spalpingitis √
119 Abses folkel rambut atau kelenjar √
sebasea
120 Cracked nipple √
121 Inverted nipple √
122 Defisiensi vitamin √
 KEMAMPUAN KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI

1 2 3 4
123 Difisensi mineral √
124 Anemia defisiensi besi √
125 Ulkus pada tungkai √
126 Sifilis stadium 1 dan 2 √
127 Impetigo √
128 Inpetigo ulseratif ( ektima ) √
129 Folikulitis superfisialis √
130 Furunkel, karbunkel √
131 eritasma √
132 eristipelas √
133 Skrofuloderma √
134 kandidosis mukokuta ringan √
135 Pedikulosis pubis √
136 Akne vulguris ringan √
137 Hidradenitis supuratif √
138 Dermatitis perioral √
139 Vulnus laseratum, punctum √
140 Kekerasan tumpul √
141 Kekerasan tajam √
142 Astigmatism ringan √
143 Demam dengue √
144 Laringitis √
 KEMAMPUAN KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DISETUJUI
1 2 3 4
1 Penanganan sesak nafas ringan sampai berat √
( tanpa ventilator )
2 Penanganan pasien dengan syok √
3 menjahit luka ringan sampai sedang √
4 Pemasangan tampon hidung bagian anterior √
5 penanganan awal luka bakar √
6 Penanganan kejang √
7 Penanganan keracunan dan gigitan binatang √
8 Penanganan awal trauma kepala √
9 Penanganan awal fraktur terbuka dan faktur √
tertutup
10 Penanganan awal fraktur terbuka dan faktur √
tertutup

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkredensial Dokter Yang Dikredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. SOLEHAH ESA TAHAJUDHIANTI

 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Abortus spontan komplit √ √
2 Alergi makanan √ √
3 Anemia defisensi bensi pada √ √
kehamilan
4 Askariasis √ √
5 Asma Bronkial √ √
6 Bell's Palsy √ √
7 benda Asing di hidung √ √
8 Benda asing di konjuntiva √ √
9 Blefaritis √ √
10 Bronkitis akut √ √
11 Buta senja √ √
12 Cutaneus larva migran √ √
13 Demam tifoid √ √
14 Dematitis aptopik ( kecuali √ √
recalcitrant )
15 Dermatitis kontak iritan √ √
16 Dermatitis numularis √ √
17 Dermatitis seboroik √ √
18 Tinea kapitis √ √
19 Tinea barbae √ √
20 Tinea lmbricate √ √
21 Tinea korporis √ √
22 Tinea manum √ √
23 Tinea ungulum √ √
24 Tinea kruris √ √
25 Tinea pedis √ √
26 Diabetes melitus tipe 1 √ √
27 Diabetes melitus tipe 2 √ √
28 disentri basiler dan amuba √ √
29 disiplidemia √ √
30 Epistaksis √ √
31 Exanthematus drug eruption √ √
32 Faringitis √ √
33 Filariasis √ √
34 Furunkel pada hidung √ √
35 Gastritis √ √
36 gastroenteritis (termasuk kolera, √ √
glardiasis)
37 Gonore √ √
38 Hemoroid grade 1-2 √ √
39 Hepatitis A √ √
40 Herpes simpleks tanpa komplikasi √ √
41 Herpes zoster tanpa komplikasi √ √
42 Hipermetropia ringan √ √
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
43 Hipertenis ensensial √ √
44 Hiperuricemia ( Gout ) √ √
45 Hipoglikemia ringan √ √
46 HIV / AIDS tanpa komplikasi √ √
47 Hordeolum √ √
48 Infeksi pada umblikus √ √
49 Infeksi saluran kemih √ √
50 Influenza √ √
51 Insomnia √ √
52 Intoleransi makanan √ √
53 Kandidiasis mulut √ √
54 Kehamilan normal √ √
55 Kejang demam √ √
56 Keracunan makanan √ √
57 Konjungtivitis √ √
58 lepra √ √
59 Leptospirosis ( tanpa komplikasi ) √ √
60 Limfadenitis √ √
61 Lipoma √ √
62 Luka bakar derajat 1 dan 2 √ √
63 Malaria √ √
64 Malnutrisi energi-protein √ √
65 Mastitis √ √
66 Mata kering √ √
67 Migren √ √
68 Miliaria √ √
69 Miopia ringan √ √
70 Moluskum kantagiosum √ √
71 Morbili tanpa komplikasi √ √
72 Napkin exzema √ √
73 Obsesitas √ √
74 Otitis eksterna √ √
75 Otitis media akut √ √
76 Parotitis √ √
77 Pedikulosis kapitis √ √
78 Penyakit cacing tambang √ √
79 Perdarahan subkonjungtiva √ √
80 Pertusis √ √
81 Pitirasis rosea √ √
82 Pitirasis versikolor √ √
83 Pneumonia, bronkopneumonia √ √
84 Presbiopia √ √
85 Reaksi anafilaktik √ √
86 Reaksi gigitan serangga √ √
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
87 Refluks gastroesofageal √ √
88 Rhinitis akut √ √
89 Rhinitis alergika √ √
90 Rhinitis vasomotor √ √
91 Ruptur perineum tingkat 1-2 √ √
92 Serumen prop √ √
93 Skabies √ √
94 Sistosomiasis √ √
95 Stronglioidiasis √ √
96 Taeniasis √ √
97 Tension headache √ √
98 Tetanus √ √
99 Tonsilitis √ √
100 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi √ √
101 Urtikaria ( akut & kronis ) √ √
102 Vaginitis √ √
103 Varisela tanpa komplikasi √ √
104 Vertigo ( Benign paroxysmal √ √
positional vertigo )
105 Veruka vulgaris √ √
106 Vulvitis √ √
107 gangguan somatoform √ √
108 Trikiasis √ √
109 Episkleritis √ √
110 Mabuk perjalanan √ √
111 Ulkus mulut ( aptosa, herpes ) √ √
112 Pielonefritis tanpa komplikasi √ √
113 Fimosis √ √
114 Parafimosis √ √
115 Sindrom duh (discharge) genital √ √
(gonore dan nongonore)
116 Infeksi saluran kemih bagian √ √
bawah
117 Vaginosis berkariasis √ √
118 Spalpingitis √ √
119 Abses folkel rambut atau kelenjar √ √
sebasea
120 Cracked nipple √ √
121 Inverted nipple √ √
122 Defisiensi vitamin √ √
123 Difisensi mineral √ √
124 Anemia defisiensi besi √ √
125 Ulkus pada tungkai √ √
126 Sifilis stadium 1 dan 2 √ √
127 Impetigo √ √
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
128 Inpetigo ulseratif ( ektima ) √ √
129 Folikulitis superfisialis √ √
130 Furunkel, karbunkel √ √
131 eritasma √ √
132 eristipelas √ √
133 Skrofuloderma √ √
134 kandidosis mukokuta ringan √ √
135 Pedikulosis pubis √ √
136 Akne vulguris ringan √ √
137 Hidradenitis supuratif √ √
138 Dermatitis perioral √ √
139 Vulnus laseratum, punctum √ √
140 Kekerasan tumpul √ √
141 Kekerasan tajam √ √
142 Astigmatism ringan √ √
143 Demam dengue √ √
144 Laringitis √ √

NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KEMAMPUAN KEMAMPUAN

 KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penanganan sesak nafas ringan √ √
sampai berat ( tanpa ventilator )
2 Penanganan pasien dengan syok √ √ √
3 menjahit luka ringan sampai √ √
sedang
4 Pemasangan tampon hidung √ √ √
bagian anterior
5 penanganan awal luka bakar √ √
6 Penanganan kejang √ √
7 Penanganan keracunan dan gigitan √ √ √
binatang
8 Penanganan awal trauma kepala √ √ √
9 Penanganan awal fraktur terbuka √ √
dan faktur tertutup
10 Penanganan awal fraktur terbuka √ √
dan faktur tertutup

Ket : 1. Kurang mampu Yang Mengkredensial Dokter Yang Dikredensial

2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Drg. DWI APRILINA CANDIKASARI

 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
KLINIS KLINIS
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Anamnesis √
2 Mengenali gejala dan tanda klinis √
penyakit/kelainan gigi dan mulut
untuk kemudian dilakukan rujukan
3 Pemeriksaan intra oral dan ekstra √
oral
4 Interpretasi pemeriksaan radiologi √
5 Interpretasi pemeriksaan √
laboratorium
6 Menegakkan diagnose penyakit dan √
kelainan gigi dan mulut
7 Menetapkan prognosis dan rencana √
perawatan penyakit gigi dan mulut
8 Mengisi rekam medis √
9 Membuat surat rujukan √
10 Membuat resep √
11 Membuat surat keterangan sakit √
12 Melakukan komunikasi dan edukasi √
terhadap pasien tentang
penyakit/kelainan gigi dan mulutnya
13 Sterilisasi dan asepsis √
14 Perawatan lesi ringan pada jaringan √
mulut
15 Anastesi local √
16 Pencabutan gigi √
17 Insisi abses intra oral √
18 Penata laksanaan perdarahan √
19 Penata laksanaan Shock anafilaktik √
20 Pit dan fissure sealant √
21 Topikal aplikasi fluor √
22 Tumpatan gigi klas I, II, III, IV, V √
23 Pulp capping √
24 Scalling √

Ket : 1. Kurang mampu Yang mengkredensial

2. Cukup mampu (Ketua PDGI Bojonegoro)
3. Mampu
4. Mahir

Drg. Tri Dharma Kurniawan A.P

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Yuny Suwandani
NIP/NRPTT : 197600602 199102 2 001
Jabatan : Penata TK I/IId

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan II √
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu Yang Mengkredensial Bidan yang Dikredensial

2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Naning Dwi M
NIP/NRPTT : 10731010 200604 2 028
Jabatan : Penata Muda TK I/IIIb

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan √
II
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu Yang Mengkredensial Bidan Yang Dikredensial

2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Fiya Diany
NIP/NRPTT :
Jabatan :

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan √
II
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu Yang Mengkredensial Bidan Yang Dikredensial

2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Hermin Widiati
NIP/NRPTT : 19800406 200604 2 024
Jabatan : Penata Muda TK I/IIIb

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan √
II
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkredensial Bidan Yang Dikredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Dwi Sri Handayani
NIP/NRPTT : 19760625 200701 2 012
Jabatan : Pengatur/IIc

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan √
II
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkredensial Bidan Yang Dikredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Nurfauziah
NIP/NRPTT : 19720910 199203 2 007
Jabatan : Penata TK I/IIId

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan √
II
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkredensial Bidan Yang Dikredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Rini Indrajati
NIP/NRPTT : 19730816 199301 2 003
Jabatan : Penata Muda TK I/IIIb

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan √
II
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu

2. Cukup mampu Yang Mengkredensial Bidan yang Dikredensial
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Umi Lailah
NIP/NRPTT : 19740907 200604 2 018
Jabatan : Pengatur TK I/IIId

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan √
II
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkredensial Bidan yang Dikredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Antik Ernadiyanti
NIP/NRPTT : 19780117 200701 2 006
Jabatan : Pengatur TK I/IId

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan √
II
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu

2. Cukup mampu Yang Mengkredensial Bidan yang Dikredensial
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Anggraeni Tri C D
NIP/NRPTT : 19830827 201704 2 003
Jabatan : Pengatur / IIc

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan √
II
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkredensial Bidan yang Dikredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Zulfa Saidatina
NIP/NRPTT : 13.4.4521373
Jabatan : Bidan PTT Pusat

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan II √
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkredensial Bidan yang Dikredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Dyah Arsa
NIP/NRPTT :
Jabatan :

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan √
II
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkredensial Bidan yang Dikredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Dhe Timor D N
NIP/NRPTT : 19850626 201704 2 005
Jabatan : Pengatur / IIc

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan √
II
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkredensial Bidan yang Dikredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

Nama Bidan : Partini
NIP/NRPTT : 19710802 199102 2 001
Jabatan : Penata TK I/IIId

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Konseling masa pra hamil √
2 Pemeriksaan fisik √
3 Pemeriksaan kehamilan √
4 Pemberian tablet fe √
5 Penyuluhan dan konseling √
6 Pembuatan surat keterangan cuti bersalin √
7 Rujukan pada kehamilan bermasalah √
8 Menolong persalinan normal √
9 Melakukan epissiotomi √
10 Melakukan penjahitan luka jalan lahir derajat I dan √
II
11 Melakukan perawatan luka dan angkat jahitan √
12 Memberikan injeksi uteronika pada MAK III √
13 Penanganan gawat darurat kebidanan di lanjutkan √
dengan rujukan
14 Melakukan bimbingan IMD pada bayi baru lahir √
15 Pemberian vit A pada ibu nifas √
16 Melakukan injeksi vit K pada BBL √
17 Membuat surat keterangan kelahiran / kematian √
18 Melakukan tindik telinga bayi √
19 Pemeriksaan ibu nifas √
20 Pemeriksaan ibu menyusui √
21 Melatih sadari √
22 Pelayanan kontrasepsi : pil, IUD, implant, suntik √
23 Penilaian tambah kembang anak √
24 Pemasangan infus √
25 Pemasangan dower kateter √
26 Melakukan tes RL √
27 Melakukan tata laksana gizi buruk √
28 Melakukan tata laksana dehidrasi √
29 Edukasi individu dan kelompok √
30 Menulis RM dan membuat laporan √
31 Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
32 Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
33 Melaksanakan program puskesmas √
34 Pemberian kesehatan lanjut usia √
35 Melaksanakan program imunisasi √

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkredensial Bidan yang Dikredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Nama Bidan : Setyo Budi Purwanto
NIP/NRPTT : 19630923 198603 2 019
Jabatan : Pelaksana Perawatan

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pemeriksaan fisik √ √
2. Pemeriksaan saraf, pemeriksaan refleks √ √
3. Penilaian GCS √ √
4. Pemeriksaan psikiatri √ √
5. Tes pengelihatan mata √ √
6. Pemeriksaan mata √ √
7. Pemeriksaan telinga √ √
8. Eye dressing √ √
9. Membersihkan benda asing konjungtiva dan kornea √ √
tanpa komplikasi
10. Membersihkan MAE, serumen dan benda asing √ √
telinga
11. Menghentikan perdarahan hidung √ √
12. Mengambil benda asing di hidung √ √
13. Pemeriksaan spirometri √ √
14. Interpretasi rontgen √ √
15. Terapi inhalasi/nebulasi √ √
16. Terapi oksigen √ √
17. Resusitasi cairan √ √
18. RJP √ √
19. Pemasangan kateter uretra √ √
20. Sirkumsisi √ √
21. Melatih serari
22. Insisi abses √ √
23. Stabilisasi fraktur √ √
24. Dressing √ √
25. Perawatan luka √ √
26. Case finding TB √ √
27. Penilaian pertumbuhan dan perkembangan √ √
28. Tes RL √ √
29. Tata laksana gizi buruk √ √
30. Tata laksana dehidrasi √ √
31 Tindakan anastesi infiltrasi √ √
32. Tindakan jahit luka, angkat jahitan √ √
33. Bantuan hidup dasar √ √
34. Resusitasi cairan
35. Menyelenggarakan komunikasi lisan dan tulisan √ √
36. Edukasi individu dan kelompok √ √
37. Rencana manajemen kesehatan √ √
38. Konsultasi terapi √ √
39. Menulis RM dan membuat laporan √ √
40. Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √ √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
41. Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √ √
42. Melaksanakan program dasar puskesmas √ √
43. Pembinaan kesehatan lanjut usia √ √
44. Melakukan rehabilitasi medik dasar √ √
45. Melakukan penatalaksanaan komprehensif pasien, √ √
keluar, masyarakat
46. Pembuatan V e R
47. Pembuatan surat keterangan medis √ √
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
48. Penerbitan surat kematian √ √
49. Pengambilan darah vena pada anak-anak √ √
50. Pengambilan darah vena pada dewasa √ √
51. Pemasangan infus pada anak anak √ √
52. Pemasangan infus pada dewasa √ √

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkredensial Yang di Kredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Nama Bidan : Pangky Dwi Bagus M
NIP/NRPTT :
Jabatan : Pelaksana Perawatan

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pemeriksaan fisik √ √
2. Pemeriksaan saraf, pemeriksaan refleks √ √
3. Penilaian GCS √ √
4. Pemeriksaan psikiatri √ √
5. Tes pengelihatan mata √ √
6. Pemeriksaan mata √ √
7. Pemeriksaan telinga √ √
8. Eye dressing √ √
9. Membersihkan benda asing konjungtiva dan kornea √ √
tanpa komplikasi
10. Membersihkan MAE, serumen dan benda asing √ √
telinga
11. Menghentikan perdarahan hidung √ √
12. Mengambil benda asing di hidung √ √
13. Pemeriksaan spirometri √ √
14. Interpretasi rontgen
15. Terapi inhalasi/nebulasi √ √
16. Terapi oksigen √ √
17. Resusitasi cairan √ √
18. RJP √ √
19. Pemasangan kateter uretra √ √
20. Sirkumsisi √ √
21. Melatih serari
22. Insisi abses √ √
23. Stabilisasi fraktur √ √
24. Dressing √ √
25. Perawatan luka √ √
26. Case finding TB √ √
27. Penilaian pertumbuhan dan perkembangan √ √
28. Tes RL √ √
29. Tata laksana gizi buruk √ √
30. Tata laksana dehidrasi √ √
31 Tindakan anastesi infiltrasi √ √
32. Tindakan jahit luka, angkat jahitan √ √
33. Bantuan hidup dasar √ √
34. Resusitasi cairan
35. Menyelenggarakan komunikasi lisan dan tulisan √ √
36. Edukasi individu dan kelompok √ √
37. Rencana manajemen kesehatan √ √
38. Konsultasi terapi √ √
39. Menulis RM dan membuat laporan √ √
40. Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √ √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
41. Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √ √
42. Melaksanakan program dasar puskesmas √ √
43. Pembinaan kesehatan lanjut usia √ √
44. Melakukan rehabilitasi medik dasar √ √
45. Melakukan penatalaksanaan komprehensif pasien, √ √
keluar, masyarakat
46. Pembuatan V e R
47. Pembuatan surat keterangan medis
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
48. Penerbitan surat kematian
49. Pengambilan darah vena pada anak-anak
50. Pengambilan darah vena pada dewasa √ √
51. Pemasangan infus pada anak anak √ √
52. Pemasangan infus pada dewasa √ √

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkredensial Yang di Kredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Nama Bidan : Siti Maftukhah
NIP/NRPTT :
Jabatan : Pelaksana Perawatan

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pemeriksaan fisik √ √
2. Pemeriksaan saraf, pemeriksaan refleks √ √
3. Penilaian GCS √ √
4. Pemeriksaan psikiatri √ √
5. Tes pengelihatan mata √ √
6. Pemeriksaan mata √ √
7. Pemeriksaan telinga √ √
8. Eye dressing √ √
9. Membersihkan benda asing konjungtiva dan kornea √ √
tanpa komplikasi
10. Membersihkan MAE, serumen dan benda asing √ √
telinga
11. Menghentikan perdarahan hidung √ √
12. Mengambil benda asing di hidung √ √
13. Pemeriksaan spirometri √ √
14. Interpretasi rontgen
15. Terapi inhalasi/nebulasi √ √
16. Terapi oksigen √ √
17. Resusitasi cairan √ √
18. RJP √ √
19. Pemasangan kateter uretra √ √
20. Sirkumsisi √ √
21. Melatih serari
22. Insisi abses √ √
23. Stabilisasi fraktur √ √
24. Dressing √ √
25. Perawatan luka √ √
26. Case finding TB √ √
27. Penilaian pertumbuhan dan perkembangan √ √
28. Tes RL √ √
29. Tata laksana gizi buruk √ √
30. Tata laksana dehidrasi √ √
31 Tindakan anastesi infiltrasi √ √
32. Tindakan jahit luka, angkat jahitan √ √
33. Bantuan hidup dasar √ √
34. Resusitasi cairan
35. Menyelenggarakan komunikasi lisan dan tulisan √ √
36. Edukasi individu dan kelompok √ √
37. Rencana manajemen kesehatan √ √
38. Konsultasi terapi √ √
39. Menulis RM dan membuat laporan √ √
40. Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √ √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
41. Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √ √
42. Melaksanakan program dasar puskesmas √ √
43. Pembinaan kesehatan lanjut usia √ √
44. Melakukan rehabilitasi medik dasar √ √
45. Melakukan penatalaksanaan komprehensif pasien, √ √
keluar, masyarakat
46. Pembuatan V e R
47. Pembuatan surat keterangan medis
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
48. Penerbitan surat kematian
49. Pengambilan darah vena pada anak-anak
50. Pengambilan darah vena pada dewasa √ √
51. Pemasangan infus pada anak anak √ √
52. Pemasangan infus pada dewasa √ √

Ket : 1. Kurang mampu Yang Mengkredensial Yang di Kredensial

2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Nama Bidan : Moh Ali Mudhakir
NIP/NRPTT :
Jabatan : Pelaksana Perawatan

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pemeriksaan fisik √ √
2. Pemeriksaan saraf, pemeriksaan refleks √ √
3. Penilaian GCS √ √
4. Pemeriksaan psikiatri √ √
5. Tes pengelihatan mata √ √
6. Pemeriksaan mata √ √
7. Pemeriksaan telinga √ √
8. Eye dressing √ √
9. Membersihkan benda asing konjungtiva dan kornea √ √
tanpa komplikasi
10. Membersihkan MAE, serumen dan benda asing √ √
telinga
11. Menghentikan perdarahan hidung √ √
12. Mengambil benda asing di hidung √ √
13. Pemeriksaan spirometri √ √
14. Interpretasi rontgen
15. Terapi inhalasi/nebulasi √ √
16. Terapi oksigen √ √
17. Resusitasi cairan √ √
18. RJP √ √
19. Pemasangan kateter uretra √ √
20. Sirkumsisi √ √
21. Melatih serari
22. Insisi abses √ √
23. Stabilisasi fraktur √ √
24. Dressing √ √
25. Perawatan luka √ √
26. Case finding TB √ √
27. Penilaian pertumbuhan dan perkembangan √ √
28. Tes RL √ √
29. Tata laksana gizi buruk √ √
30. Tata laksana dehidrasi √ √
31 Tindakan anastesi infiltrasi √ √
32. Tindakan jahit luka, angkat jahitan √ √
33. Bantuan hidup dasar √ √
34. Resusitasi cairan
35. Menyelenggarakan komunikasi lisan dan tulisan √ √
36. Edukasi individu dan kelompok √ √
37. Rencana manajemen kesehatan √ √
38. Konsultasi terapi √ √
39. Menulis RM dan membuat laporan √ √
40. Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √ √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
41. Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √ √
42. Melaksanakan program dasar puskesmas √ √
43. Pembinaan kesehatan lanjut usia √ √
44. Melakukan rehabilitasi medik dasar √ √
45. Melakukan penatalaksanaan komprehensif pasien, √ √
keluar, masyarakat
46. Pembuatan V e R
47. Pembuatan surat keterangan medis
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
48. Penerbitan surat kematian
49. Pengambilan darah vena pada anak-anak
50. Pengambilan darah vena pada dewasa √ √
51. Pemasangan infus pada anak anak √ √
52. Pemasangan infus pada dewasa √ √

Ket : 1. Kurang mampu

Yang Mengkedensial Yang di Kredensial
2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Nama Bidan : Moh Safi’i
NIP/NRPTT :
Jabatan : Pelaksana Perawatan

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pemeriksaan fisik √ √
2. Pemeriksaan saraf, pemeriksaan refleks √ √ √
3. Penilaian GCS √ √
4. Pemeriksaan psikiatri √ √
5. Tes pengelihatan mata √ √
6. Pemeriksaan mata √ √
7. Pemeriksaan telinga √ √
8. Eye dressing √ √
9. Membersihkan benda asing konjungtiva dan kornea √ √
tanpa komplikasi
10. Membersihkan MAE, serumen dan benda asing √ √
telinga
11. Menghentikan perdarahan hidung √ √
12. Mengambil benda asing di hidung √ √
13. Pemeriksaan spirometri √ √
14. Interpretasi rontgen √ √
15. Terapi inhalasi/nebulasi √ √
16. Terapi oksigen √ √
17. Resusitasi cairan √ √
18. RJP √ √
19. Pemasangan kateter uretra √ √
20. Sirkumsisi √ √
21. Melatih serari
22. Insisi abses √ √
23. Stabilisasi fraktur √ √
24. Dressing √ √
25. Perawatan luka √ √
26. Case finding TB √ √
27. Penilaian pertumbuhan dan perkembangan √ √
28. Tes RL √ √
29. Tata laksana gizi buruk √ √
30. Tata laksana dehidrasi √ √
31 Tindakan anastesi infiltrasi √ √
32. Tindakan jahit luka, angkat jahitan √ √
33. Bantuan hidup dasar √ √
34. Resusitasi cairan √ √
35. Menyelenggarakan komunikasi lisan dan tulisan √ √
36. Edukasi individu dan kelompok √ √
37. Rencana manajemen kesehatan √ √
38. Konsultasi terapi √ √
39. Menulis RM dan membuat laporan
40. Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √ √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
41. Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √ √
42. Melaksanakan program dasar puskesmas √ √
43. Pembinaan kesehatan lanjut usia √ √
44. Melakukan rehabilitasi medik dasar √ √
45. Melakukan penatalaksanaan komprehensif pasien, √ √
keluar, masyarakat
46. Pembuatan V e R
47. Pembuatan surat keterangan medis √ √
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
48. Penerbitan surat kematian √ √
49. Pengambilan darah vena pada anak-anak √ √
50. Pengambilan darah vena pada dewasa √ √
51. Pemasangan infus pada anak anak √ √
52. Pemasangan infus pada dewasa √ √

Ket : 1. Kurang mampu Yang Mengkredensial Yang di Kredensial

2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Nama Bidan : Kuswantoro
NIP/NRPTT :
Jabatan : Perawat Penyelia

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pemeriksaan fisik √
2. Pemeriksaan saraf, pemeriksaan refleks √
3. Penilaian GCS √
4. Pemeriksaan psikiatri √
5. Tes pengelihatan mata √
6. Pemeriksaan mata √
7. Pemeriksaan telinga √
8. Eye dressing √
9. Membersihkan benda asing konjungtiva dan kornea √
tanpa komplikasi
10. Membersihkan MAE, serumen dan benda asing √
telinga
11. Menghentikan perdarahan hidung √
12. Mengambil benda asing di hidung √
13. Pemeriksaan spirometri √
14. Interpretasi rontgen √
15. Terapi inhalasi/nebulasi √
16. Terapi oksigen √
17. Resusitasi cairan √
18. RJP √
19. Pemasangan kateter uretra √
20. Sirkumsisi √
21. Melatih serari
22. Insisi abses √
23. Stabilisasi fraktur √
24. Dressing √
25. Perawatan luka √
26. Case finding TB √
27. Penilaian pertumbuhan dan perkembangan √
28. Tes RL √
29. Tata laksana gizi buruk √
30. Tata laksana dehidrasi √
31 Tindakan anastesi infiltrasi √
32. Tindakan jahit luka, angkat jahitan √
33. Bantuan hidup dasar √
34. Resusitasi cairan
35. Menyelenggarakan komunikasi lisan dan tulisan √
36. Edukasi individu dan kelompok √
37. Rencana manajemen kesehatan √
38. Konsultasi terapi √
39. Menulis RM dan membuat laporan √
40. Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
41. Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √
42. Melaksanakan program dasar puskesmas √
43. Pembinaan kesehatan lanjut usia √
44. Melakukan rehabilitasi medik dasar √
45. Melakukan penatalaksanaan komprehensif pasien, √
keluar, masyarakat
46. Pembuatan V e R
47. Pembuatan surat keterangan medis √
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
48. Penerbitan surat kematian √
49. Pengambilan darah vena pada anak-anak √
50. Pengambilan darah vena pada dewasa √
51. Pemasangan infus pada anak anak √
52. Pemasangan infus pada dewasa √

Ket : 1. Kurang mampu Yang Mengkredensial Yang di Kredensial

2. Cukup mampu
3. Mampu

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Nama Bidan : Siti Fajerin
NIP/NRPTT :
Jabatan : Pelaksana Perawatan

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pemeriksaan fisik √ √
2. Pemeriksaan saraf, pemeriksaan refleks √ √
3. Penilaian GCS √ √
4. Pemeriksaan psikiatri √ √
5. Tes pengelihatan mata √ √
6. Pemeriksaan mata √ √
7. Pemeriksaan telinga √ √
8. Eye dressing √ √
9. Membersihkan benda asing konjungtiva dan kornea √ √
tanpa komplikasi
10. Membersihkan MAE, serumen dan benda asing √ √
telinga
11. Menghentikan perdarahan hidung √ √
12. Mengambil benda asing di hidung √ √
13. Pemeriksaan spirometri √ √
14. Interpretasi rontgen
15. Terapi inhalasi/nebulasi √ √
16. Terapi oksigen √ √
17. Resusitasi cairan √ √
18. RJP √ √
19. Pemasangan kateter uretra √ √
20. Sirkumsisi √ √
21. Melatih serari
22. Insisi abses √ √
23. Stabilisasi fraktur √ √
24. Dressing √ √
25. Perawatan luka √ √
26. Case finding TB √ √
27. Penilaian pertumbuhan dan perkembangan √ √
28. Tes RL √ √
29. Tata laksana gizi buruk √ √
30. Tata laksana dehidrasi √ √
31 Tindakan anastesi infiltrasi √ √
32. Tindakan jahit luka, angkat jahitan √ √
33. Bantuan hidup dasar √ √
34. Resusitasi cairan
35. Menyelenggarakan komunikasi lisan dan tulisan √ √
36. Edukasi individu dan kelompok √ √
37. Rencana manajemen kesehatan √ √
38. Konsultasi terapi √ √
39. Menulis RM dan membuat laporan √ √
40. Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √ √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
41. Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √ √
42. Melaksanakan program dasar puskesmas √ √
43. Pembinaan kesehatan lanjut usia √ √
44. Melakukan rehabilitasi medik dasar √ √
45. Melakukan penatalaksanaan komprehensif pasien, √ √
keluar, masyarakat
46. Pembuatan V e R
47. Pembuatan surat keterangan medis
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
48. Penerbitan surat kematian
49. Pengambilan darah vena pada anak-anak
50. Pengambilan darah vena pada dewasa √ √
51. Pemasangan infus pada anak anak √ √
52. Pemasangan infus pada dewasa √ √

Ket : 1. Kurang mampu

2. Cukup mampu Yang Mengkredensial Yang di Kredensial
3. Mampu
4. Mahir

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Nama Bidan : Nuril Ansori
NIP/NRPTT :
Jabatan : Pelaksana Perawatan

KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pemeriksaan fisik √ √
2. Pemeriksaan saraf, pemeriksaan refleks √ √
3. Penilaian GCS √ √
4. Pemeriksaan psikiatri √ √
5. Tes pengelihatan mata √ √
6. Pemeriksaan mata √ √
7. Pemeriksaan telinga √ √
8. Eye dressing √ √
9. Membersihkan benda asing konjungtiva dan kornea √ √
tanpa komplikasi
10. Membersihkan MAE, serumen dan benda asing √ √
telinga
11. Menghentikan perdarahan hidung √ √
12. Mengambil benda asing di hidung √ √
13. Pemeriksaan spirometri √ √
14. Interpretasi rontgen
15. Terapi inhalasi/nebulasi √ √
16. Terapi oksigen √ √
17. Resusitasi cairan √ √
18. RJP √ √
19. Pemasangan kateter uretra √ √
20. Sirkumsisi √ √
21. Melatih serari
22. Insisi abses √ √
23. Stabilisasi fraktur √ √
24. Dressing √ √
25. Perawatan luka √ √
26. Case finding TB √ √
27. Penilaian pertumbuhan dan perkembangan √ √
28. Tes RL √ √
29. Tata laksana gizi buruk √ √
30. Tata laksana dehidrasi √ √
31 Tindakan anastesi infiltrasi √ √
32. Tindakan jahit luka, angkat jahitan √ √
33. Bantuan hidup dasar √ √
34. Resusitasi cairan
35. Menyelenggarakan komunikasi lisan dan tulisan √ √
36. Edukasi individu dan kelompok √ √
37. Rencana manajemen kesehatan √ √
38. Konsultasi terapi √ √
39. Menulis RM dan membuat laporan √ √
40. Melakukan perencanaan, pelaksanaan dan √ √
monitoring terhadap kesehatan masyarakat
41. Menerapkan 7 langkah keselamatan pasien √ √
42. Melaksanakan program dasar puskesmas √ √
43. Pembinaan kesehatan lanjut usia √ √
44. Melakukan rehabilitasi medik dasar √ √
45. Melakukan penatalaksanaan komprehensif pasien, √ √
keluar, masyarakat
46. Pembuatan V e R
47. Pembuatan surat keterangan medis
 KEMAMPUAN KEMAMPUAN
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS KLINIS KLINIS
DIAJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
48. Penerbitan surat kematian
49. Pengambilan darah vena pada anak-anak
50. Pengambilan darah vena pada dewasa √ √
51. Pemasangan infus pada anak anak √ √
52. Pemasangan infus pada dewasa √ √

Ket : 1. Kurang mampu Yang Mengkredensial Yang di Kredensial

2. Cukup mampu
3. Mampu
4. Mahir