ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “G” DENGAN ABORTUS IN-KOMPLIT

DI RUMAH SAKIT DR.ADNAAN WD PAYAKUMBUH

TAHUN 2018

Hari/Tanggal :

Pukul :

No.Reg :

1. PENGKAJIAN

A. DATA SUBJEKTIF

a. Biodata

Istri suami

Nama : Ny. G Nama: Tn. S

Umur : 38 Tahun Umur : 40 Tahun

Agama : Islam Agam : Islam

Suku : Minang Suku : Minang

Pendidikan : SMK Pendidikan: SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Tabek gadang Alamat : Jl. Tabek gadang

No. Telp : 085263109925 No. Telp : -

b. Keluhan Utama :

Ibu mengeluh keluar darah sejak jam 07.00 WIB ( 2 jam yang lalu ), membasahi sebagian helai
kain, warna darah merah segar, bau amis, konsistensi/pengeluaran darah encer

c. Riwayat Obstetri
1) Riwayat menstruasi

• Menarche : umur 13 tahun

• Siklus : 28 hari

• Lama : 5-6 hari

• Banyak : 2 x ganti pembalut

• Teratur/tidak : teratur

• Bau : amis

• Warna : merah kecoklatan

• Keluhan : tidak ada

2) Riwayat Pernikahan

• Status Perkawinan : sah

• Pernikahan ke : istri :1 Suami : 1

• Umur saat menikah : Ibu 22 th Suami 24 th

• Lama menikah baru hamil : 1bulan

3) Riwayat Kontrasepsi

• Jenis Kontrasepsi : -

• Lama : -

• Efek samping : -

• Alasan berhenti :-

4) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : -

5) Riwayat Kehamilan Sekarang

• HPHT : 25 April 2017 TP : 02 Februari 2018

 Trimester I

• Frek ANC : 1x
• Tempat : Puskesmas

• Keluhan : mual muntah

• Anjuran : istirahat

• Obat – obatan : asam folat,calak,vit B6

 Trimester II

• Frek ANC :-

• Tempat :-

• Keluhan :-

• Anjuran :-

• TT ( kalau ada isi tanggal) :-

• Obat – obatan :-

 Trimester III

• Frek ANC :-

• Tempat :-

• Keluhan :-

• Anjuran :-

• TT ( kalau ada isi tanggal) :-

• Obat – obatan :-

6) Riwayat Kesehatan

Riwayat penyakit ibu,suami,keluarga ibu dan suami:

Sistemik

• Hipertensi : tidak ada

• Diabetes Melitus : tidak ada

• Jantung : ada
• Asma : tidak ada

• Kelainan darah : tidak ada

Menular : tidak ada

Keturunan : tidak ada

Menular seksual/HIV AIDS : tidak ada

Riwayat alergi obat : tidak ada

Riwayat transfusi darah : tidak ada

Riwayat Operasi

Kista : tidak ada

Mioma : tidak ada

7) Riwayat keturunan kembar ibu dan suami : tidak ada

8) Pola kegiatan sehari-hari

 Nutrisi

Makan

• Frekuensi : 3x sehari

• Menu : nasi putih,lauk pauk,buah dan sayur

• Porsi : sedang

• Variasi : ada

• Keluhan/pantangan makan :-

Minum

• Frekuensi : 8 gelas

• Jenis : air putih,susu dan jus

• Keluhan : tidak ada

BAB

• Frekuensi : 2x sehari

• Konsistensi : lembek

• Warna : kuning

• Keluhan : tidak ada

BAK

• Frekuensi : 8x sehari

• Warna : kuning

• Keluhan : tidak ada

3) Personal hygiene

• Mandi : 2 x sehari

• Keramas : 1 x dua hari

• Gosok gigi : 2 x sehari

• Perawatan payudara : ada, pada saat mandi

• Ganti pakaian dalam : 2 x sehari

• Ganti pakaian luar : 1 x sehari

4) Istirahat dan tidur

• Siang : 1 jam

• Malam : 7 jam

• Keluhan : tidak ada

5) Seksual
• Keluhan : tidak ada

6) Olahraga : tidak ada

7) Pekerjaan ibu sehari-hari : IRT

8) Rekreasi : ada

9) Teknik pergerakan ibu ( body mekanik ) : apabila ada barang jauh dari ibu cara
pengambilannya adalah dengan cara duduk terlebih dahulu kemudian mengambil barang
tersebut

10) Pengetahuan ibu sehari-hari : -

11) Kebiasaan ibu/suami yang merugikan kesehatan

• merokok ibu/suami : tidak ada

• minum-minuman berakohol : tidak ada

• minum jamu : tidak ada

• minum obat bebas : tidak ada

12) Data lain yang diperlukan : -

a. Riwayat psiko,sosio,kultural dan spiritual

• penerimaan kehamilan ibu/suami/keluarga : senang

• hubungan ibu dengan suami/keluarga : harmonis

• budaya yang merugikan kehamilan : tidak ada

• spiritual ibu dan suami : ada

b. persiapan persalinan

 tempat : RS
 penolong persalinan : dokter
 pengambil keputusan : suami
 tabungan : ada
 donor darah : tenaga kesehatan
 transportasi : mobil

B. DATA OBJEKTIF
a. penampilan umum ibu : baik

• Keadaan emosional : baik

• Sikap tubuh : baik

b. berat badan

• Sebelum hamil : 43 kg

• Berat badan sekarang : 45( penambahan berat badan selama kehamilan)

c. tinggi badan :155 cm

d. Refleks patella : kanan : baik kiri: baik

e. Tanda - tanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,7 C Pernapasan : 20x/menit

f. Muka

• Oedema/tidak : tidak

• Pucat/tidak : tidak

• Cloasma gravidarum : tidak ada

g. mata

• Konjungtiva pucat/tidak : tidak (merah muda)

• Warna sklera : putih

h. mulut

• Bibir pecah-pecah/tidak : tidak

• Rahang pucat/tidak : tidak

• Warna lidah : merah

• Karies gigi : tidak ada

• Gigi berlubang : tidak ada

• Pembesaran kelenjar tiroid/tidak : tidak

• Pembesaran kelenjar limfe/tidak : tidak

• Pembesaran vena jugularis/tidak : tidak

j. Payudara

• Bentuk : simetris

• Puting susu : menonjol

• Retraksi : tidak

• Dimpling : tidak

• Nyeri tekan/tidak : tidak

• Massa : tidak ada

• Kolostrum ada/tidak : tidak

k. Abdomen

• Bentuk perut : tidak sesuai usia kehamilan

• Bekas luka operasi : tid

ak ada

• Palpasi menurut Leopold

- Leopold 1 :-

- Leopold II :-

- Leopold III :-

• d. TFU dalam CM : -

• e. Perlimaan : -

• Auskultasi DJJ

- Punctum maksimum : -
- frekuensi :-

- irama : -

- kekuatan :-

l. Ekstremitas

- tangan : Oedema/tidak : tidak

• kuku pucat/tidak : tidak

• rasa perih saat menggenggam/tidak : tidak

- kaki : Oedema/tidak : tidak

• : kuku pucat/tidak : tidak

• : Varieses : tidak

m. Genitalia

• varieses ada/tidak : tidak

• luka : tidak

• tanda-tanda infeksi : tidak

• pengeluaran : tidak

n. pemeriksaan penunjang

• Darah

- gol darah :B - HB :-

• Urine

- protein : negative - reduksi urine : -

• Lain-lain : tidak ada

III. ASSESMENT

 DIAGNOSA
Ibu hamil G1P0A0H0 , UK 6 -7 minggu dengan abortus in-komplit
 MASALAH
Cemas
 KEBUTUHAN
Stabilisasi
rujukan
kolaborasi
 MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL :
Pendarahan hebat bisa mengakibatkan ibu anemi berat
 MENGIDENTIFIKASI AKAN TINDAKAN SEGERA, KOLABORASI & RUJUKAN
Melakukan kolaborasi dengan Dr.obgyn.

IV. PLAN
 Menginformasikan hasil pemeriksaan
 Berikan inform consent
 Melakukan kalaborasi untuk terapi & tindakan curatase
 Memantau TTV & pendarahan
 Memasang infus
 Persiapan pasien untuk curatase

Waktu,
hari & PELAKSANAAN
tanggal
EVALUASI PARAF
1. Menjelaskan kepada seluruh hasil 1. Ibu sudah mengetahui
pemeriksaan. hasil pemeriksaan.
2. Melakukan inform consent dgn 2. Pihak keluarga telah
keluarga atas tindakan yang akan setuju &
dilakukan. menandatangani nya.
3. Melakukan kolaborasi dengan 3. Sudah melakukan
tenaga medis yang lain & Dr.obgyn. kolaborasi.
4. Melakukan pemantauan TTV dan 4. Dalam batas normal.
pendarahan.
5. Memasangkan infus. 5. 5. Infus sudah di pasang.
6. Mempersiapkan pasien untuk
tindakan curatase dengan meminta 6. 6. Ibu sudah puasa.
pasien untuk melakukan puasa 7.