PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETETAPAN

ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Tgl. Terbit :
SOP Halaman : 1/ 2

PUSKESMAS GORUA Fadlia Ammarie,Amd keb

NIP. 198904242011012008

1.Pengertian Catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan rencana

tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kondisinya.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menilai
dan melengkapi isi rekam medis membuat bukti pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut penilaian.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Gorua No.
Tentang Isi Rekam Medis
4.Referensi Permenkes N0. 269 tahun 2008 tentang rekam medis
5.Alat dan Rekam medis
Bahan
Pulpen
Kartu berobat
Kartu jamkesmas, Bpjs, askes dan JKRA
6. Langkah – langkah Bagan Alur

1) Pasien datang menuju Poli Pasien

yang dituju datang
2) Petugas mengisi rekam
medik pasien
 Untuk pasien rawat jalan : Isi rekam Isi rekam medis
 Identitas pasien medis rawat gawat darurat
jalan
 Tanggal
 Hasil
anamesa/keluhan  Identitas  Identitas
 Hasil pemeriksaan  Tanggal  Kondisi pasiensaat
fisik dan penunjang  Hasil anamesa tiba di IGD
medis  Pemeriksaan fisik dan  Identitas pengantar
diagnosis
 Diagnosis pasien
 Rencana pelaksanaan
 Rencana pelaksanan  Tanggal
 Pengobatan
 Pengobatan /  Pelayanan lain  Anamesa
tindakan  Persetujuan pasien  Pemeriksaan fisik
 Pelayanan lain  Riwayat penyakit dan diagnosis
diberikan kepada  Tindakan
pasien
 Persetujuan bila
diperlukan
 Riwayat penyakit Penilaian kelengkapan rekam medik
 Untuk pasien gawat darurat
:
Pencatata
 identitas
n
 kondisi pasien saat tiba
diruang igd
 identitas pengantar pasien
 tanggal
 hasil anamesa
 pemeriksaan fisik
 diagnosa
 tindakan
3.Petugas melakukan penilaian
kelengkapan rekam medis
setiap hari
4.Petugas melakukan
pencatatan

7.Hal – hal yang Petugas memastikan kelengkapa rekam medik

diperhatikan
 Poli Kartu
8.Unit terkait
 Rekam Medis
9. Dokumen terkait

H. Rekaman Historis :

No Halaman Yang Dirubah Perubahaan Diperlakukan

Tgl