You are on page 1of 1

FORM PERMOHONAN CUTI

Nama Karyawan : ……………………………………………………………………..


N.I.K : …………………………………………………………………..…
Tgl/Bln/Tahun Mulai Bekerja : ………….………………………………………………………....
Bagian : ……………………………………………………………………...
Pangkat / Jabatan : ……………………………………………………………………...
Tanggal Pengajuan : ………………….…………………………………………………..
Alamat Karyawan : …………………………………………………………………..….
………………………………………………………..…………….
Lama Cuti :( ………………) Hari Kerja
Mulai Tanggal : …………………………………………………………..………….
Sampai Tanggal : ………………………………………………………………………
Alasan Cuti / Keperluan : ……………………………………………………………….…….
…………………………………………….……………………….
Catatan Atasan Langsung : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Keterangan Tahun …………. Sisa cuti Tahunan…..
1. Cuti Tahunan (7 Hari Kerja)
2. Cuti Khusus ( N/H/K/M)
3. Cuti Besar

Ka. Ruang Ka. Kepegawaian Yang Bersangkutan

( ) ( ) ( )

Mengetahui

Direktur RSU ANANDA

( Dr. Bramantya Surya P, MMRS )

Catatan :

1. Data Harus Diisi Semua


2. Permohonan cuti sebaiknya diajukan ke atasan Langsung minimal 7 (hari) sebelum
pelaksanaan cuti.
3. Pada saat mulai bekerja karyawan melapor ke bagian Kepegawaian / Atasan Langsung.

You might also like