N.I.K : …………………………………………………………………..… Tgl/Bln/Tahun Mulai Bekerja : ………….……………………………………………………….... Bagian : ……………………………………………………………………... Pangkat / Jabatan : ……………………………………………………………………... Tanggal Pengajuan : ………………….………………………………………………….. Alamat Karyawan : …………………………………………………………………..…. ………………………………………………………..……………. Lama Cuti :( ………………) Hari Kerja Mulai Tanggal : …………………………………………………………..…………. Sampai Tanggal : ……………………………………………………………………… Alasan Cuti / Keperluan : ……………………………………………………………….……. …………………………………………….………………………. Catatan Atasan Langsung : …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Keterangan Tahun …………. Sisa cuti Tahunan….. 1. Cuti Tahunan (7 Hari Kerja) 2. Cuti Khusus ( N/H/K/M) 3. Cuti Besar
Ka. Ruang Ka. Kepegawaian Yang Bersangkutan
( ) ( ) ( )
Mengetahui
Direktur RSU ANANDA
( Dr. Bramantya Surya P, MMRS )
Catatan :
1. Data Harus Diisi Semua
2. Permohonan cuti sebaiknya diajukan ke atasan Langsung minimal 7 (hari) sebelum pelaksanaan cuti. 3. Pada saat mulai bekerja karyawan melapor ke bagian Kepegawaian / Atasan Langsung.