You are on page 1of 3

STATUS PASIEN THT-KL

IDENTITAS PASIEN
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PEKERJAAN :
SUKU :
TANGGAL MASUK RS :
NO. REKAM MEDIK :

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA

TELAAH

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

RIWAYAT ALERGI

RIWAYAT
PENGOBATAN
STATUS PASIEN
KU : RR :
TD : TEMP :
HR :

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN TELINGA
DAUN TELINGA

LIANG TELINGA

MEMBRAN TIMPANI

PEMERIKSAAN HIDUNG
RINOSKOPI ANTERIOR

RINOSKOPI POSTERIOR

PEMERIKSAAN TENGGOROKAN
FARING

TONSIL

LARYNGOSCOPY
INDIRECT
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
2.
3.

DIAGNOSA BANDING
1.
2.
3.

DIAGNOSA KASUS
1.

PENATALAKSANAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PROGNOSIS

KETERANGAN

You might also like