Report 1 Peraturan dan perundangan yang terkait dengan keselamatan dan keamanan fasilitas 2 Dokumen ijin fasilitas (RS, lift, genset) 3 Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Dinkes, BLH dll 4 Tindak lanjut dan rekomendasi laporan 5 Pembentukan tim K3 RS 6 Program MFK RS atau rencana induk MFK yang berisi pedoman/panduan untuk penanggulangan bencana, K3, dan pemeliharaan fasilitas RS 7 Implementasi terhadap pedoman/panduan Bukti pelaksanaan kegiatan yang dibuat 8 Evaluasi terhadap pedoman / panduan Bukti evaluasi atau update program 9 Petugas khusus yang melaksanakan pengawasan dan Pengarahan manajemen risiko fasilitas / lingkungan RS 10 Rencana Kerja / program pengawasan fasilitas RS dari petugas pengawas 11 Laporan kerja dari petugas pengawas 12 Program monitoring manajemen risiko 13 Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas /lingkungan 14 RTL dari hasil monitoring 15 SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik 16 Program keselamatan dan keamanan fasilitas kesehatan 17 Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK 18 Pemberian identitas kepada staf, pengunjung, vendor dan area berbahaya 19 Laporan kejadian cedera 20 Pelaksanaan pengamanan pada masa SOP, bila dilaksanakan ada pembangunan dan renovasi laporan 21 MoU dengan penyewa lahan RS yang menyatakan setuju mematuhi program keselamatan dan rencana penanganan bahan yang berbahaya 22 Pemeriksaan fasilitas fisik Laporan hasil pemeriksaan fasilitas 23 Tindak lanjut hasil pemeriksaan 24 Evaluasi pelaksanaan tindak lanjut 25 Rencana Kerja dan anggaran untuk melengkapi dan memperbaiki fasilitas 26 Regulasi RS tentang bahan limbah berbahaya serta penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3) 27 Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya Bahan dan limbah berbahaya terbaru di RS dipasang label 28 MSDS (Material Safety Data Sheet) 29 Hasil investigasi dari tumpah, paparan dan insiden lainnya 30 Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi, berdasarkan identifikasi bencana internal dan eksternal di RS 31 Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi 32 Ujicoba penanggulangan kedaruratan komunitas 33 Hasil tanya jawab/ post test dari ujicoba tersebut 34 Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman 35 Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam 36 Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi 37 Regulasi tentang larangan merokok 38 Rencana Kerja dan anggaran alat medis 39 Daftar inventaris peralatan medis 40 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis 41 Bukti ujicoba alat 42 Surat tugas petugas / sertifikasi pemeliharaan alat 43 Regulasi tentang pemeliharaan alat 44 Regulasi tentang penarikan kembali produk / peralatan RS 45 Bukti penarikan produk/ alat 46 Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatif nya 47 Daftar area beresiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum 48 Daftar sumber alternatif listrik atau air minum 49 Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik 50 Data hasil ujicoba 51 Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci 52 Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS 53 Hasil pemeriksaan 54 Bukti pemeliharaan 55 Bukti ujicoba 56 Pengadaan air bersih 57 Pemantauan air bersih 58 Data hasil pemantauan sistem pendukung / utiliti 59 Pelatihan staf RS tentang manajemen Masuk dalam rencana Kerja dan fasilitas dan keselamatan anggaran, dokumen berupa daftar hadir, hasil test (pre dan post) serta sertifikasi 60 Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota tim K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS 61 Adanya pelatihan pemeliharaan fasilitas RS Masuk dalam program K3