BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. LI

No. RM : 01020741

Tanggal Masuk : 3 Juli 2018

Tanggal Lahir : 10 November 1976

Umur : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jalan Sy. Ibrahim Musa No.45 Gang Ras Aur Tjk. Sawah

Agama : Islam

Status : Janda

Negeri Asal : Indonesia

3.2 Anamnesis

Seorang pasien perempuan berumur 41 tahun datang ke RSUP Dr. M. Djamil Padang pada

tanggal 3 Juli 2018 dengan:

Keluhan Utama

Sesak napas yang meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Sesak napas meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas tidak menciut.

Sesak napas terus-menerus meningkat karena batuk dan aktivitas. Sesak napas tidak

dipengaruhi cuaca, makanan dan emosi. Sesak napas mulai dirasakan sejak 3 minggu yang
 lalu. Sesak berkurang dengan tidur miring ke kiri untuk mengurangi sesaknya. Karena

sesaknya pasien dibawa ke RSAM Bukittinggi dan dijuk ke RSUP M Djamil, kemudian

dirawat di CVCU selama 3 hari. Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan echocardiography,

Ro. Thorax, dan punksi cairan pleura. Kemudian pasien dialih rawat dari CVCU ke paru

dengan Working diagnosis:

1. Efusi Pericard moderate tanpa ancaman tamponade jantung

2. Efusi pleura sisnistra dan susp. CAP

3. HT stage II terkontrol

 Riwayat Batuk ada. Batuk mulai dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk

hilang timbul. Batuk berdahak berwarna putih. Batuk mulai dirasakan sejak 1 bulan ini.

 Batuk darah tidak ada. Riwayat batuk darah tidak ada.

 Nyeri dada tidak ada.

 Demam tidak ada.

 Keringat malam tidak ada.

 Penuurunan BB tidak ada.

 Penurunan nafsu makan tidak ada.

 Riwayat merokok tidak ada.

 Mual dan muntah tidak ada.

 Riwayat DM tidak ada

 Nyeri Ulu hati tidak ada

 BAK dan BAB normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat minum obat OAT sebelumnya tidak ada

 Riwayat DM tidak ada

 Riwayat Hipertensi ada 10 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur.

Riwayat Keluarga

Adik pasien pernah mendapat OAT, tinggal serumah, minum OAT selama 6 bulan, diperiksa oleh

dokter spesialis Paru sejak 10 tahun yang lalu.

Riwayat kebiasaan, sosial, pekerjaan

 Pasien seorang ibu rumah tangga, tidak merokok, menikah usia 19 tahun, memakai KB

hormonal (suntik dan pil KB).

 Kosumsi alkohol disangkal

 Riwayat Free Sex disangkal

 Riwayat penggunaan narkoba suntik disangkal

 Riwayat tatoo tidak ada

3.3 Pemeriksaan Fisik (Penilaian awal medis pasien rawat inap)

3.2.1 Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : CMC

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 80 kg

IMT : 33,3 Kg/m2

Tekanan Darah : 180/100 mmHg

Frekuensi Nadi : 120 x/menit

 Frekuensi Napas : 24 x/menit

Suhu : 37ºC

3.2.2 Status Lokalis

Kepala : normocepal, simetris

Mata : Konjungtiva anemis tidak ada dan

sklera ikterik tidak ada

Mulut : Tidak ada kelainan

Leher : tidak ada kelainan

JVP : 5+0 cmH20

Trakea : tidak ada deviasi

KGB : Tidak terdapat pembesaran KGB

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari lateral linea mid clavicular sinistra RIC V

Perkusi : batas jantung atas: RIC II

batas jantung kanan: Linea sternalis dextra RIC IV

batas jantung kiri: 1 jari lateral linea mid clavicular sinistra RIC V

Auskultasi : suara jantung normal tidak ditemukan bising

irama regular

Paru Depan

Inspeksi : simetris kiri dan kanan (statis)

paru kiri gerakannya lebih tertinggal dari yang kanan

(dinamis)
 Palpasi : fremitus paru kiri melemah dari yang kanan

Perkusi : - kanan : sonor

- kiri : atas – setinggi RIC VIII sonor, RIC VIII kebawah Redup

Auskultasi : suara napas kanan bronkovesikuler, Rhonki -, wheezing -

suara napas kiri : Atas – RIC VIII bronkovesikular, Ronkhi-, wheezing -,

RIC VIII kebawah melemah-menghilang

Paru Belakang

Inspeksi : simetris kiri dan kanan (statis)

paru kiri gerakannya lebih tertinggal dari yang kanan

(dinamis)

Palpasi : fremitus kiri melemah dari yang kanan

Perkusi : - kanan : sonor

- kiri : atas – setinggi RIC VIII sonor, RIC VIII kebawah Redup

Auskultasi : suara napas kanan bronkovesikuler, Rhonki -, wheezing -

suara napas kiri : Atas – RIC VIII bronkovesikular, Ronkhi-, wheezing -,

RIC VIII kebawah melemah-menghilang

Abdomen

Inspeksi : tidak terdapat distensi

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba, nyeri epigastrium (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus positif normal

Genitalia: tidak diperiksa

Ekstremitas: udem tidak ada, clubbing finger tidak ada

3.3 Pemeriksaan Laboratorium

Hb 12,3 g/dl Ureum 15

Leukosit 13150 /mm3 Kreatinin 0,8

Trombosit 545.000/mm3 Globulin 4,1 g/dL

Ht 40% Bilirubin total 0,6 mg/dL

SGOT 18 u/L Total Protein 8,2 g/dL

SGPT 22 u/L Albumin 4,1 g/dL

Analisa Gas Darah: Natrium: 133 mmol/L

pH : 7,5 Kalium: 4,4 mmol/L

pCO2 :26,6 mmHg Klorida: 107 mmol/L

pO2 : 101,1 mmHg

HCO3- : 21,2 mmoL/L

BEecf : -2,4 mmoL/L

SO2 : 98,3 %

Kesan labor : Leukositosis, Trombositosis, Globulin tinggi, Hiponatremia, Alkalosis

Respiratorik

1.4 Gambaran Rontgen Toraks:

 Rontgen thorak wanita usia 41 tahun di RSUP Dr. M. Djamil Padang tanggal 3 Juli 2018.

Rontgen tampak simetris, sentris, densitas sedang, inspirasi cukup, trakea di tengah, diafragma kiri

dan kanan terselubung, dengan sudut costo frenikus kanan dan kiri terselubung. Jantung CTR sulit

dinilai, aorta dan mediastinum superior tidak melebar, tampak perselubungan homogen di

hemitoraks sinistra dengan gambaran meniscus sign, dan infiltrat dikedua lapangan paru.

Kesan : efusi pleura sinistra, dominan kiri dengan bronkopneumonia.

PORT SCORE:

41-10=31 (Ringan)
3.5 Diagnosis Kerja

Efusi pleura bilateral et causa Susp TB PS 31+ CAP + efusi perikard+ HT stage II

terkontrol.

3.6 Diagnnosis Banding

Susp Ca bronkogenik jenis sel belum diketahui

3.7 Rencana pengobatan dan pemeriksaan:

• Inj. Ceftriaxon 1x2 g iv

• Vit B6 1x10 mg

• N asetil sistein 3x200 mg

• Ramipril 1x5 mg

• Amlodipin 1x 10 mg

• OAT kategori I mulai tanggal 3 Juli 2018

o Rifampisin 1x450 mg

o INH 1x300 mg

o Pirazinamid 1x1500 mg

o Etambutol 1x1000mg

• IVFD asering selama 12 jam/kolf

• Punksi pleura

• BTA Sputum SPS

• TCM

• Sitologi Sputum
3.8 Follow Up

Tabel 1. Follow up pasien tanggal 4 hingga 6 Juli 2018

SOAP

Tanggal dan jam (Subjective, Objective, Assesmen, Planing)

4 Juli 2018 Jam S/

10.00
 Sesak sudah mulai berkurang
 Sesak terutama bila beraktifitas
 Nafsu makan meningkat
 Keringat malam (+)
 Batuk berdahak
 Batuk darah (-)
 Demam (-)
 Nyeri dada (-)
 Mual muntah (-)

O/

KU: Sedang, Kes: CMC, TD: 170/80, ND: 100, RR: 24, T: AF

Paru depan

 Inspeksi: Simetris kiri kanan, pergerakan kiri kanan

simetris
 Palpasi: Fremitus kiri melemah
Perkusi: - kanan : sonor

- kiri : atas – setinggi RIC VIII sonor,

RIC VIII kebawah Redup

  Auskultasi : suara napas kanan bronkovesikuler,

Rhonki -, wheezing -

suara napas kiri : Atas – RIC VIII

bronkovesikular, Ronkhi-, wheezing -,

RIC VIII kebawah melemah-menghilang

A/

Efusi pleura sinistra ec TB Paru dalam pengobatan OAT

Kategori I Fase Intensif H1 PS 70-80+CAP+ HT stage II
terkontrol

P/

• Inj. Ceftriaxon 1x2 g iv

• Vit B6 1x10 mg

• N asetil sistein 3x200 mg

• Ramipril 1x5 mg

• Amlodipin 1x 10 mg

• OAT kategori I mulai tanggal 3 Juli 2018

o Rifampisin 1x450 mg

o INH 1x300 mg

o Pirazinamid 1x1500 mg

o Etambutol 1x1000mg

• IVFD asering selama 12 jam/kolf

5 Juli 2018 S/
Jam 10.00  Sesak napas (-)
 Nafsu makan meningkat
 Keringat malam (-)
 Batuk berdahak
 Batuk darah (-)
 Demam (-)
 Nyeri dada (-)
 Mual muntah (-)

O/

KU: Sedang, Kes: CMC, TD: 170/90, ND: 100, RR: 24, T: AF

Paru depan

 Inspeksi: Simetris kiri kanan, pergerakan kiri kanan

simetris
 Palpasi: Fremitus kiri melemah
 Perkusi: Kanan Sonor, Kiri sonor pekak pada RIC V-
VI
 Auskultasi: SN Bronkovesikuler ronki (+/+) Wheezing
(-/-)

A/ Efusi pleura sinistra ec TB Paru dalam pengobatan OAT

Kategori I Fase Intensif H1 PS 70-80+CAP+ HT stage II
terkontrol

P/

• Inj. Ceftriaxon 1x2 g iv

• Vit B6 1x10 mg
 • N asetil sistein 3x200 mg

• Ramipril 1x5 mg

• Amlodipin 1x 10 mg

• OAT kategori I mulai tanggal 3 Juli 2018

o Rifampisin 1x450 mg

o INH 1x300 mg

o Pirazinamid 1x1500 mg

o Etambutol 1x1000mg

IVFD asering selama 12 jam/kolf

6 Juli 2018 Jam S/

10.00  Sesak nafas (-)

 Nafsu makan meningkat
 Keringat malam (+)
 Batuk berdahak
 Batuk darah (-)
 Demam (-)
 Nyeri dada (-)
 Mual muntah (-)

O/

KU: Sedang, Kes: CMC, TD: 150/80, ND: 100, RR: 24, T: AF

Paru depan

 Inspeksi: Simetris kiri kanan, pergerakan kiri kanan

simetris
 Palpasi: Fremitus kiri = kanan
  Perkusi: Sonor
 Auskultasi: SN Bronkovesikuler ronki (+/+) Wheezing
(-/-)

A/

Efusi pleura sinistra ec TB Paru dalam pengobatan OAT

Kategori I Fase Intensif H1 PS 70-80+CAP+ HT stage II
terkontrol

P/

• Inj. Ceftriaxon 1x2 g iv

• Vit B6 1x10 mg

• N asetil sistein 3x200 mg

• Ramipril 1x5 mg

• Amlodipin 1x 10 mg

• OAT kategori I mulai tanggal 3 Juli 2018

o Rifampisin 1x450 mg

o INH 1x300 mg

o Pirazinamid 1x1500 mg

o Etambutol 1x1000mg

IVFD asering selama 12 jam/kolf