RS BUNDA

Jl Raya Kandangan No 23 -24

Benowo Surabaya

FORM PENGUMPULAN DATA – AUDIT CUCI TANGAN

Unit/ Ruang : LIMA SAAT/ 5 MOMENT :

Tanggal : 1. Sebelum kontak dengan pasien
Auditor : 2. Sebelum tindakan asepsis
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien
Beri tanda pada kolom yang sesuai & × yang tidak 4. Setelah kontak dengan pasien
sesuai 5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Profesi : Profesi :
Nama Moment Tindakan Cara Gloves Nama Moment Tindakan Cara Gloves
1 1
2 Rub Benar On 2 Rub Benar On
3 Air M Tidak Off 3 Air M Tidak Off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5
Nama Moment Tindakan Cara Gloves Nama Moment Tindakan Cara Gloves
1 1
2 Rub Benar On 2 Rub Benar On
3 Air M Tidak Off 3 Air M Tidak Off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5
Nama Moment Tindakan Cara Gloves Nama Moment Tindakan Cara Gloves
1 1
2 Rub Benar On 2 Rub Benar On
3 Air M Tidak Off 3 Air M Tidak Off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5
Nama Moment Tindakan Cara Gloves Nama Moment Tindakan Cara Gloves
1 1
2 Rub Benar On 2 Rub Benar On
3 Air M Tidak Off 3 Air M Tidak Off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5
Nama Moment Tindakan Cara Gloves Nama Moment Tindakan Cara Gloves
1 1
2 Rub Benar On 2 Rub Benar On
3 Air M Tidak Off 3 Air M Tidak Off
4 Tidak Terus 4 Tidak Terus
5 5
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

KEPATUHAN CUCI TANGAN

Tahun 2016
UNIT SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

IGD 82,54 % 93,65 % 100 %

Instalasi Ranap Umum 68,05 % 79,16 % 100 %

Instalasi Ranap Bersalin 83,33 % 93,05 % 100 %

Instalasi Kamar Operasi 81,84 % 96,29 % 100 %

CSSD 88,88 % 100 % 100 %

Instalasi Farmasi 62,22 % 80 % 90 %

Instalasi Laboratorium 80,55 % 88,88 % 100 %

Instalasi Radiologi 66,66 % 100 % 100 %

Instalasi Rawat Jalan 77,77% 88,88 % 100 %

Kategori hasil : Sangat Baik : 90 – 100% Cukup : 70 – 79%

Baik : 80 – 89% Kurang : 60 – 69%
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

HASIL AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

RS Bunda Surabaya Tahun 2016

120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00% SEPTEMBER
OKTOBER
20.00%
NOVEMBER
0.00%
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

FORM AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI PADA

FASILITAS CUCI TANGAN
Tanggal : ________________________ Unit : ________________________
Auditor : ________________________ Auditee : ________________________

No. Deskripsi Ya Tidak Keterangan

1 Ada wastafel cuci tangan di dalam ruangan
2 Kran wastafel cuci tangan dalam kondisi baik dan
bersih
3 Dispenser sabun berfungsi dengan baik
4 Ujung dispenser sabun kondisi bersih
5 Isi sabun antiseptik dalam dispenser cukup
6 Alkohol hand-rub untuk cuci tangan tersedia
disetiap kamar/ tempat tidur
7 Dispenser tissue cuci tangan berfungsi baik dan
bersih
8 Isi dispenser kertas tissue tersedia cukup
9 Tersedia tempat sampah di setiap bagian bawah
wastafel cuci tangan
10 Tempat sampah berfungsi baik dan kondisi bersih
11 Terdapat poster cuci tangan di setiap wastafel
12 Terdapat poster cuci tangan di setiap alkohol
hand-rub
13 Akses ke wastafel cuci tangan tidak terhalang/
mudah dicapai
14 Tersedia leaflet cuci tangan untuk pasien dan
pengunjung
TOTAL

Kategori hasil : Sangat Baik : 90 – 100% Cukup : 70 – 79%

Baik : 80 – 89% Kurang : 60 – 69%

SKOR YANG DICAPAI :

PROSENTASE :
STATUS :
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

HASIL AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI PADA

FASILITAS CUCI TANGAN TAHUN 2016

UNIT SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

IGD 100 % 100% 100%

Instalasi ranap umum 85,71 % 85,71 % 100%

Instalasi ranap Bersalin 71,42 % 85,71 % 100 %

Instalasi Kamar Operasi 85,71 % 92,85 % 100 %

CSSD 92,85 % 92,85 % 100 %

Instalasi Farmasi 71,42 % 85,71 % 95%

Instalasi Laboratorium 78,57 % 92,85 % 100%

Instalasi Radiologi 78,57 % 85,71 % 100%

Instalasi Rawat Jalan 85,71 % 92,85 % 100%

Kategori hasil : Sangat Baik : 90 – 100% Cukup : 70 – 79%

Baik : 80 – 89% Kurang : 60 – 69%
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

HASIL AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI PADA

FASILITAS CUCI TANGAN TAHUN 2016

120%

100%

80%

60%

SEPTEMBER
OKTOBER
40%
NOVEMBER

20%

0%
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

FORM AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI

KETAATAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Tanggal : ________________________ Unit : ________________________

Auditor : ________________________ Auditee : ________________________

No. SARUNG TANGAN Ya Tidak Catatan

1 Petugas memakai sarung tangan sesuai dengan
tindakan yang dilakukan terhadap pasien
2 Sarung tangan yang digunakan sekali pakai untuk
setiap prosedur dan satu pasien
APRON/ CLEMEK
3 Apron disposable digunakan petugas saat
melakukan perawatan pasien yang berhubungan
dengan cairan tubuh/ darah (pada perawatan
pasien infeksius yang memerlukan apron/ celemek
disposable)
4 Disposable apron plastik dipakai sekali pakai pada
setiap prosedur atau perawatan pasien yang
berhubungan dengan cairan tubuh/ darah (pada
perawatan pasien infeksius yang memerlukan
apron/ celemek disposable)
5 Apron seluruh tubuh dipakai bila resiko terpercik
darah sangat banyak pada kulit pekerja kesehatan
KACAMATA PELINDUNG/ GOGGLES
6 Petugas memakai kacamata pelindung/ goggles
saat melakukan tindakan kepada pasien yang
beresiko terpercik cairan tubuh/ darah ke dalam
wajah dan mata
MASKER
7 Penggunaan masker tepat sesuai kebutuhan
8 Cara memakai sudah benar tidak menggantung di
leher atau posisi atas masker tidak dibawah
hidung atau dagu
9 Masker disposable digunakan 4-6 jam, stelah itu
dibuang. Masker disposable tidak boleh disimpan
dalam tas atau saku untuk digunakan kembali
10 Pasien menular secara droplet atau airborne wajib
menggunakan masker ketika ditransfer dari satu
unit ke unit pelayanan lain di rumah sakit
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

GAUN
11 Pemakaian gaun pelindung terutama adalah untuk
melindungi baju atau kulit tenaga kesehatan dari
sekresi respirasi
PELINDUNG KAKI
12 Pelindung kaki/ sandal tertutup bagian depan/
sepatu boot dipakai petugas sesuai dengan
ketentuan
PENUTUP KEPALA/ TOPI
13 Digunakan saat melakukan tindakan yang
memerlukan area steril yang luas
14 Saat akan melakukan operasi dan atau
pemasangan kateter vena sentral
TOTAL

Kategori hasil : Sangat Baik : 90 – 100% Cukup : 70 – 79%

Baik : 80 – 89% Kurang : 60 – 69%

SKOR YANG DICAPAI :

PROSENTASE :
STATUS :
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

HASIL AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI PADA

KETAATAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) TAHUN 2016

Ruangan SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

IGD 75% 75% 90%

Instalasi Ranap umum 71% 85% 95%

Instalasi Ranap Bersalin 87% 87% 100%

Instalasi Kamar Operasi 85% 92% 100%

Bagian Laundry 70% 80 % 100%

Instalasi Farmasi 71% 85 % 90%

Instalasi Laboratorium 75 % 75% 100%

Instalasi Radiologi 70% 80% 100%

Instalasi Rawat Jalan 85% 85% 95%

CSSD 90% 100% 100%

Katagori hasil : Sangat Baik : 90 - 100% Cukup : 70 - 79%

Baik : 80 - 89% Kurang : 60 - 69%
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

HASIL AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI PADA

KETAATAN PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) TAHUN 2016

120%

100%

80%

60%

40% SEPTEMBER
OKTOBER
20%
NOVEMBER
0%
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

FORM AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUANG RAWAT INAP

Tanggal : ________________________ Unit : ________________________

Auditor : ________________________ Auditee : ________________________

No. Deskripsi Ya Tidak Catatan

1 Kursi/ meja dan loker bersih dan terawat dengan
baik
2 Ruangan bersih dan tidak terdapat peralatan/ item
yang tidak pada tempatnya
3 semua produk steril disimpan di lemari khusus
yang bersih dan steril
4 Peralatan/ item steril tersimpan sesuai tanggal
(sampel 2 item dan cek tanggal kadaluwarsa)
5 Trolly injeksi/ perawatan luka bersih dan terawat
dengan baik
Kamar Mandi
6 Kamar mandi bersih dan bebas dari peralatan
seperti pot bab, urinal pot, gelas ukur, dll.
7 Kamar mandi dan item peralatan di kamar mandi
bersih dan tidak berbau
Peralatan kebersihan
8 Peralatan kebersihan bersih dan bebas dari item
yang tidak ada hubungannya dengan penggunaan
alat tersebut
9 Pel/ ember khusus untuk mengepel tersimpan
dengan baik dan benar
10 Terdapat fasilitas yang tepat untuk membersihkan
pot bab, urinal pot, gelas ukur
Ruangan
11 Peralatan yang digunakan bersih, terawat dan
tersimpan di lemari
12 Kepatuhan penggunaan desinfektan sesuai SPO
13 Produk yang tepat digunakan untuk
membersihkan dan menggunakan pelarutan yang
tepat
14 Tersedia APD lengkap sesuai kebutuhan ruangan
Fisik Bangunan
15 Dinding dan plafon tidak lembab
16 Dinding dan plafon tidak ada jamur
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

17 Tidak ada jaring laba-laba di setiap sudut ruangan

18 Area bebas serangga dan tikus
Peralatan Lain
19 Perlengkapan oksigen terawat dan bersih
20 Alat penghisap lendir terawat dan bersih
21 Kulkas obat suhu sesuai ketentuan
22 Tidak terdapat makanan dan minuman dalam
kulkas obat
23 Infus pump terawat dan bersih
24 Syringe pump terawat dan bersih
TOTAL

Kategori hasil : Sangat Baik : 90 – 100% Cukup : 70 – 79%

Baik : 80 – 89% Kurang : 60 – 69%

SKOR YANG DICAPAI :

PROSENTASE :
STATUS :
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

HASIL AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI TERHADAP LINGKUNGAN RAWAT

INAP DAN HCU TAHUN 2016

Ruangan SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

Instalasi Ranap umum 83% 91% 91%

Instalasi Ranap Bersalin 75% 79% 94%

HCU 79 % 87 % 93%

Katagori hasil : Sangat Baik : 90 - 100% Cukup : 70 - 79%

Baik : 80 - 89% Kurang : 60 - 69%

100%

90%

80%

70%

60%
SEPTEMBER
50%
OKTOBER
40%
NOVEMBER
30%

20%

10%

0%
Instalasi Ranap Instalasi Ranap HCU
umum Bersalin
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

FORM AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI PADA

PENGELOLAAN SAMPAH

Tanggal : ________________________ Unit : ________________________

Auditor : ________________________ Auditee : ________________________

No. Deskripsi Ya Tidak Keterangan

1 Semua tempat sampah dalam keadaan bersih dan
dilapisi dengan kantong plastik dengan warna
yang sesuai dengan jenis sampah
2 Semua tempat sampah menggunakan tempat
sampah injak, tertutup dan berfungsi baik
3 Semua pembuangan sampah sesuai dengan
klasifikasi menurut kantong plastik
a. Sampah medis : kantong kuning
b. Sampah umum : kantong hitam
c. Sampah benda tajam : sharp container
d. Sampah obat kemotherapi : kantong plastik
ungu
4 Kantong sampah diangkat dari area perawatan/
pelayanan setiap hari
5 Tidak ada pengosongan sampah medis dari satu
kantong ke kantong lainnya
6 Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
penuh. Kantong tidak lebih dari 2/3 penuhnya
7 Semua kantong plastik sampah yang akan dibuang
harus tertutup di dalam bak sampah untuk
meminimalkan resiko injury
8 Semua tempat sampah medis terjaga
keamanannya
9 Tidak terdapat penyimpanan sampah di koridor
atau area lainnya yang tidak tepat di dalam/ luar
fasilitas tunggu pada saat pengumpulan sampah
10 Pembuangan sampah berbahaya dan berbau
terpisah dari pembuangan lainnya pada
transportasi
11 Ada ruang depo yang terjaga dengan baik dan
bersih
12 Semua sampah dikirim ke TPA secara aman dan
benar
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

13 Trolly sampah dalam keadaan bersih, baik tidak

bocor/ berlubang dan tetutup
14 Sharp box tertutup rapat/ diplaster
15 Sharp box dalam posisi aman
16 Semua kantong sampah diikat dengan baik saat di
bawa ke TPA
17 Tidak ada penumpukan sampah di area
publik/koridor
18 Petugas memakai APD sesuai ketentuan
TOTAL

Kategori hasil : Sangat Baik : 90 – 100% Cukup : 70 – 79%

Baik : 80 – 89% Kurang : 60 – 69%

SKOR YANG DICAPAI :

PROSENTASE :
STATUS :
 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

HASIL AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI TERHADAP

PENGELOLAAN SAMPAH TAHUN 2016

Ruangan SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

IGD 77 % 83 % 94 %

Instalasi Ranap umum 72 % 83 % 90 %

Instalasi Ranap Bersalin 77 % 77% 94%

Instalasi Kamar Operasi 88% 100% 100 %

Bagian Laundry 72 % 83% 94%

Instalasi Farmasi 66 % 83% 94 %

Instalasi Laboratorium 83% 88% 100%

Instalasi Radiologi 77 % 88% 100%

Instalasi Rawat Jalan 72 % 83% 94%

CSSD 88% 100% 100%

Katagori hasil : Sangat Baik : 90 - 100% Cukup : 70 - 79%

Baik : 80 - 89% Kurang : 60 - 69%

 RS BUNDA
Jl Raya Kandangan No 23 -24
Benowo Surabaya

HASIL AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI TERHADAP

PENGELOLAAN SAMPAH TAHUN 2016

120%

100%

80%

60%

40% 77%
83%
20%
94%
0%