Jl. Peutua Banta No.

7 Meunasah Blang, Bireuen

Telp. 0644-324433 email: telaga_bunda@ymail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA BIREUEN

NOMOR : 047/RSTB/AKR-APK/VII/2016

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM TRANSFER DI RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA
DIREKTUR RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran Pelaksanaan Kegiatan Akreditasi Rumah

Sakit Versi 2012 Pada Rumah Sakit Telaga Bunda dipandang perlu
membentuk Panitia Kegiatan yang dimaksud;

b. bahwa untuk maksud tersebut perlu menetapkan dalam suatu

keputusan;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/Menkes/Per/I/2010 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2264/Menkes/SK/XI/2011
tentang Pelaksanaan Perizinan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012/Menkes/Per/I/2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 082/Menkes/Per/I/2013 tentang
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 046/Menkes/Per/I/2013 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 056/Menkes/Per/I/2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
10. SK Yayasan Nomor 002/YTB/X/2014 Tentang Pengangkatan dr. Nila
Epita sebagai direktur;
 Jl. Peutua Banta No. 7 Meunasah Blang, Bireuen
Telp. 0644-324433 email: telaga_bunda@ymail.com
11. Keputusan Kepala Yayasan RS Telaga Bunda Nomor 019/RSTB/Dir-
SK/X/2014 Tentang Penetapan Visi, Misi, Falsafah, Motto dan
Tujuan Rumah Sakit Telaga Bunda;
12. Peraturan Direktur RS Nomor 020/RSTB/Dir-SK/X/2014 Tentang
Kebijakan Pelayanan Di RS Telaga Bunda;
13. Peraturan Direktur RS Nomor 006/YTB//X/2014 Tentang Peraturan
Internal RS Telaga Bunda (Hospital By Law);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN TIM

TRANSFER DI RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA.
KESATU : Tim Transfer Rumah Sakit Telaga Bunda dipandang perlu yang
bertugas mensukseskan program transfer di Rumah Sakit Telaga Bunda.

KEDUA : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Transfer pada Rumah Sakit Telaga
Bunda bertanggung jawab penuh kepada Direktur.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan :di Bireuen

pada tanggal :28 Juli 2016

DIREKTUR RS TELAGA BUNDA

dr. Nila Epita

 Jl. Peutua Banta No. 7 Meunasah Blang, Bireuen
Telp. 0644-324433 email: telaga_bunda@ymail.com
Lampiran : Keputusan Direktur
Nomor : 047/RSTB/AKR-APK/VII/2016
Tanggal : 28 Juli 2016

SUSUNAN PERSONALIA TIM TRANSFER EMERGENSI RUMAH SAKIT

TELAGA BUNDA 2016

NO NAMA PETUGAS KETERANGAN

1 EMIL MUNAWAR DOKTER UMUM

2 FAKLINA DOKTER UMUM

3 MUTTAQIN DOKTER UMUM

4 YESSY ASMAJAYANTI DOKTER UMUM

5 BENSU TIRTONA DOKTER UMUM

SUSUNAN PERSONALIA TIM TRANSFER (PERAWAT) UNIT RAWAT INAP

RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA 2016

NO NAMA PETUGAS KETERANGAN

1 M. KHADAFI PERAWAT

2 RIRI MANDA SARI PERAWAT

3 RITA HASRI MAULITA PERAWAT

4 AZHARI PERAWAT

5 IKHFANNUR PERAWAT

6 BELLA NOORLIZA PERAWAT

7 INTAN ERIS PERAWAT

8 M. YASIR PERAWAT

9 SRI RAHMAYANI PERAWAT

10 M. TOHIR PERAWAT

11 INTAN SOFTIANA PERAWAT

 Jl. Peutua Banta No. 7 Meunasah Blang, Bireuen
Telp. 0644-324433 email: telaga_bunda@ymail.com

13 NURLAILA HAYATI PERAWAT

15 FEBRI SAFRIZAL PERAWAT

16 NOVI RISKA PERAWAT

SUSUNAN PERSONALIA TIM TRANSFER (PERAWAT) UNIT GAWAT DARURAT

DAN HCU RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA 2016

NO NAMA PETUGAS KETERANGAN

1 RAHMAD AFFUADI PERAWAT

2 KHAIRUL IRHAM PERAWAT

3 ZAKI FUADI PERAWAT

4 AFDHAL PERAWAT

5 ILHAM PERAWAT

6 MUS MULIADI PERAWAT

7 ASRIAL PERAWAT

8 T. MURSAL PERAWAT

9 ZAKI FUADI PERAWAT

10 MUS MULIADI PERAWAT

11 ILHAM PERAWAT

12 T. MURSAL PERAWAT
 Jl. Peutua Banta No. 7 Meunasah Blang, Bireuen
Telp. 0644-324433 email: telaga_bunda@ymail.com
SUSUNAN PERSONALIA TIM TRANSFER (PERAWAT/BIDAN) UNIT
PERINATOLOGI DAN KAMAR BERSALIN RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA
2016

NO NAMA PETUGAS KETERANGAN

'SARI NATASYA
1 PERAWAT
SISKA HARNIZA BIDAN
2
RIA ANGGRAINI BIDAN
3
ELIZA ZUHRA BIDAN
4
NURHAFNI PERAWAT
5
NOVA SUSANTI BIDAN
6
HASNIMAR BIDAN
7
INDAH KARTIKA DEWI BIDAN
8
FIRNA ZURRAHMAH BIDAN
9
SADRIANA BIDAN
10
RENI SAFITRI BIDAN
11
NUR ASIYAH PERAWAT
13
LISA RAHMAYANI BIDAN
15
NAMIRA SITI M. BIDAN
16
YULIA AMELIA BIDAN
17
PERAWAT
RAIHANNAH
18
RINA AGUSTINA BIDAN
19
 Jl. Peutua Banta No. 7 Meunasah Blang, Bireuen
Telp. 0644-324433 email: telaga_bunda@ymail.com
ASMAUL HUSNA BIDAN
20
MUTIA AFRIDA BIDAN
21
RINA ZAHARA BIDAN
22
IRMA SURYANI BIDAN
23
NURUL HUDA BIDAN
24
NURFADHILAH BIDAN
25
MISBAHUL JANNAH BIDAN
26

URAIAN TUGAS TIM TRANSFER RUMAH SAKIT TELAGA BUNDA 2016

1. Pemindahan pasien kerumah sakit lain, dilakukan oleh perawat dan atau dokter,
dengan ketentuan:
(1) Pasien dengan ancaman life saving skor NEWS ≥ 5, PEDewSEC ≥ 6,
DOWNE skor ≥ 3 dijemput oleh perawat yang bersertifikat BLS dan dokter
yang bersertifikat ACLS.
(2) Pasien dengan skor NEWS < 5, PEDewSEC< 6, DOWNE skor< 3 dijemput
oleh perawat yang bersertifikat BLS.

2. Pasien dengan ancaman life saving/ yang dirawat/akan dirawat di HCU saat
ditransfer harus disiapkan peralatan, minimal:
(1) Oksigen
(2) Oximetri
(3) Bagging
3. Petugas yang mendampingi pasien harus mengetahui kondisi pasien, minimal
tentang:
(1) Pengelolaan jalan napas penderita
(2) Cairan yang telah / akan diberikan
(3) Prosedur khusus yang mungkin akan diperlukan
 Jl. Peutua Banta No. 7 Meunasah Blang, Bireuen
Telp. 0644-324433 email: telaga_bunda@ymail.com
(4) Prosedur resusitasi dan perubahan-perubahan yang mungkin akan terjadi
selama dalam perjalanan.
4. Selama proses pemindahan pasien dilakukan observasi kondisi pasien sebelum,
selama dan ketika sampai di tempat tujuan serta penanganannya meliputi:
(1) Bantuan untuk system kardiorespirasi;
(2) Pemberian cairan dan obat-obatan sesuai instruksi dokter;
(3) Monitor tanda-tanda vital.
5. Setiap pemindahan harus tetap menjaga privasi pasien.
6. Perawat melakukan serah terima dengan petugas yang menerima pasien
mengenai:
(1) Identitas penderita
(2) Anamnesis singkat kejadian, termasuk data prarumah sakit yang
penting
(3) Penemuan awal pada pemeriksaan penderita
(4) Tindakan yang telah dilakukan
(5) Respon terhadap terapi.
7. Pasien di rujuk ke rumah sakit lain dengan mempertimbangkan kebutuhan
transportasi medic harus diperiksa secara seksama dan di pastikan bahwa pasien
layak dibawa dengan mobil ambulance.
8. Pasien di rujuk ke rumah sakit lain dengan mempertimbangkan keselamatan
pasien, kelayakan transport dan memenuhi pencegahan dan pengendalian infeksi.
9. Setiap proses pemindahan harus tetap menjaga privacy pasien.

ditetapkan di Bireuen

pada tanggal 2 Juli 2016

Direktur RS Telaga Bunda

dr. Nila epita

Jl. Peutua Banta No. 7 Meunasah Blang, Bireuen
Telp. 0644-324433 email: telaga_bunda@ymail.com