BAB III

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. U
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : labun 01/01 Ngombol Purworejo
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Sumber informasi : Klien dan keluarga
Tgl pengkajian : 23 Maret 2013
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan sesak, mual, badan terasa
lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan
darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 °C.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan sakit hipertensi.
Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit Diabetes militus, hipertensi dan asma.
4. Diagnosa medis
Gagal ginjal stadium V

III. Pengkajian
1. Persepsi dan pemeliharan kesehatan
Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga. Jika klien merasakan
sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan
terdekat
2. Pola nutrisi
Program di RS: Tinggi protein
Intake makanan: klien makan 3x sehari.
Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.
Balance cairan :
- Input cairan :
Makan+minum :1500 cc
Air metabolisme
:275 cc (5cc/kg bb/hari) +
1775 cc
-output cairan :
Urine : 300 cc/ hari/24jam
Fases
: 100 cc +
: 400 cc
-IWL = 15xBB = 15x63kg = 39,37 cc/jam/
24 jam 24 jam
Balance cairan :
 Input – output-IWL : 1775 cc – 400 cc - 39,37
:+1335,63 cc
4. Pola eliminasi:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien belum
pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
5. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah / berjalan √
Ambulasi / ROM √
Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00 kemudian subuh
jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya terbaring ditempat tidur, klien
mengatakan badannya lemah.
7. Pola perceptual
Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien mengatakan sesak
nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan dilakukan di tempat tidur,
termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya,
Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien
masih normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5 menit setelah
dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal paha.
8. Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan sehat, dan ingin
kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan
berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya
menarik diri atau minder.
9. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.
10. Pola peran dan hubungan
Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga baik
kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini berhubungan baik dengan semua anggota
keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutama istri dan anaknya senantiasa mendampingi
beliau.
11. Pola managemen koping stress
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga membiasakan berekreasi bersama atau
hanya sekedar menonton TV.
12. Sistem nilai dan keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya sekarang.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan yang dirasakan saat ini:

Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannyalemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
 RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
BB pre HD : 63 kg
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan kepala baik, rambut klien
panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut merata
b. Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat serumen
c. Mata
Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis dan tidak ada udema
palpebra.
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm
e. Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih
f. Leher
Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g. Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.
h. Abdomen
perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit.
i. Ekstremitas
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada ekstremitas bawah, capillary
refil 4 detik.
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah
Tanggal 24 Maret 2012
Parameter Nilai normal
HB 8,5 mg/dl 12-16 NORMAL
UREA 197 mg/dl 10-50 HIGH
CREATININ 8,46 mg/dl 0,5-1,2 HIGH
K 4,8 mmol/dl 3,4-5,4 NORMAL
NA 149 mmol/dl 135-155 NORMAL
Cl 97 mmol/dl 95-108 NORMAL
URIC ACID 7,8 mg/dl 3,4-7 HIGH
 IV. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DO : Pola nafas tidak Depresi pusat
- klien tampak bernafas mengunakan efektif pernafasan
- Terpasang nasal kanul 3L/mnt
- Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
DS :
- Klien mengatakan nafas terasa sesak.
- klien mengatakan sesak nafas jika O2
dilepas.
- klien mengatakan batuk tetapi tidak ada
dahak
DS : Kelebihan volume Mekanisme
- Klien mengatakan BB terakhir adalah 63 cairan pengaturan melemah
kg
DO :
- Ke dua kaki terlihat edema
- BAK kurang lebih 300 cc
- Capillary raffyl kurang lebih 4 detik
- Balance cairan +1335,63 cc

DS : Gangguan pefusi penurunan suplai

- Klien mengatakan lemes jaringan renal oksigen di ginjal
DO :
- Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
- Urea 197 mg/dl
- Creatinin 8,46 mg/dl
- Kedua kaki edema
DO : Intoleransi aktivitas Kelemahan
- klien hanya tiduran menyeluruh
- klien tampak terbaring lemah
- Terpasang nasal kanul 3L/mnt
- konjungtiva anemis
- aktivitas dibantu keluarga
- Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan badannya lemes
 TD pre HD : 159/ 83mmHg
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit
HR: 78x/menit
S:36°C
DS:
- klien mengatakan mengatakan badannya
lemas.
- klien mengatakan sesak nafas jika O2
dilepas.

V. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah
3. Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di ginjal
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen
VI. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL DX. NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Sabtu, 23 maret Pola Nafas tidak Setelah dilakukan · Posisikan pasien
2013 efektif berhubungan tindakan keperawatan untuk
dengan depresi pusat selama 3x24 memaksimalkan
pernafasan jampasien ventilasi
menunjukkan · Pasang mayo
keefektifan pola bila perlu
nafas, dibuktikan · Lakukan
dengan kriteria hasil: fisioterapi dada
vMendemonstrasikan jika perlu
batuk efektif dan · Keluarkan
suara nafas yang sekret dengan
bersih, tidak ada batuk atau
sianosis dan dyspneu suction
(mampu · Auskultasi suara
mengeluarkan nafas, catat
sputum, mampu adanya suara
bernafas dg mudah, tambahan
tidakada pursed lips) · Berikan
vMenunjukkan jalan bronkodilator
nafas yang paten · Berikan
(klien tidak merasa pelembab udara
tercekik, irama nafas, Kassa basah
frekuensi pernafasan NaCl Lembab
dalam rentang · Atur intake
normal, tidak ada untuk cairan
suara nafas abnormal) mengoptimalkan
 vTanda Tanda vital keseimbangan.
dalam rentang normal · Monitor
(tekanan darah, nadi, respirasi dan
pernafasan) status O2
v Bersihkan mulut,
hidung dan
secret trakea
v Pertahankan jalan
nafas yang paten
v Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
v Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi
v Monitor vital sign
v Informasikan pada
pasien dan
keluarga tentang
tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki
pola nafas.
v Ajarkan bagaimana
batuk efektif
v Monitor pola
nafas

2 Sabtu 23 maret Kelebihan Volume Setelah dilakukan · Pertahankan

2013 Cairan berhubungan tindakan keperawatan catatan intake
dengan Mekanisme selama …. Kelebihan dan output yang
pengaturan melemah volume cairan teratasi akurat
dengan kriteria: · Pasang urin
v Terbebas dari edema, kateter jika
efusi, anaskara diperlukan
v Bunyi nafas bersih, · Monitor hasil
tidak ada lab yang sesuai
dyspneu/ortopneu dengan retensi
v Terbebas dari distensi cairan (BUN ,
vena jugularis, Hmt ,
v Memelihara tekanan osmolalitas urin
vena sentral, tekanan )
kapiler paru, output · Monitor vital
jantung dan vital sign sign
DBN · Monitor
v Terbebas dari indikasi retensi /
kelelahan, kecemasan kelebihan cairan
atau bingung
(cracles, CVP ,
edema, distensi
 vena leher,
asites)
· Kaji lokasi dan
luas edema
· Monitor
masukan
makanan / cairan
· Monitor status
nutrisi
· Berikan
diuretik sesuai
interuksi
· Kolaborasi
pemberian obat
· Monitor berat
badan
· Monitor
elektrolit
· Monitor tanda
dan gejala dari
odema
Perfusi jaringan renal Setelah dilakukan v Observasi status
tidak asuhan selama 3x24 hidrasi
efektifberhubungan jam ketidakefektifan (kelembaban
dengan gangguan perfusi jaringan renal membran
transport O2 teratasi dengan mukosa, TD
kriteria hasil: ortostatik, dan
v Tekanan systole dan keadekuatan
diastole dalam batas dinding nadi)
normal v Monitor HMT,
v Tidak ada gangguan Ureum, albumin,
mental, orientasi total protein,
kognitif dan kekuatan serum
otot osmolalitas dan
v Na, K, Cl, Ca, Mg, urin
BUN, Creat dan v Observasi tanda-
Biknat dalam batas tanda cairan
normal berlebih/ retensi
v Tidak ada distensi vena (CVP menigkat,
leher oedem, distensi
v Tidak ada bunyi paru vena leher dan
tambahan asites)
v Intake output seimbangv Pertahankan intake
v Tidak ada oedem dan output
perifer dan asites secara akurat
v Tdak ada rasa haus v Monitor TTV
yang abnormal Pasien
v Membran mukosa Hemodialisis:
lembab v Observasi terhadap
v Hematokrit dbn dehidrasi, kram
v Warna dan bau urin otot dan aktivitas
 dalam batas normal. kejang
v Observasi reaksi
tranfusi
v Monitor TD
v Monitor BUN,
Creat, HMT dan
elektrolit
v Timbang BB
sebelum dan
sesudah prosedur
v Kaji status mental
v Monitor CT
Pasien Peritoneal
Dialisis:
v Kaji temperatur,
TD, denyut
perifer, RR dan
BB
v Kaji BUN, Creat
pH, HMT,
elektrolit selama
prosedur
v Monitor adanya
respiratory
distress
v Monitor
banyaknya dan
penampakan
cairan
v Monitor tanda-
tanda infeksi
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan v Observasi adanya
Berhubungandengan tindakan keperawatan pembatasan
ketidakseimbangan selama 3x24 jam klien dalam
antara suplai dari pasien bertoleransi melakukan
kebutuhan oksigen terhadap aktivitas aktivitas
dengan Kriteria v Kaji adanya faktor
Hasil : yang
v Berpartisipasi dalam menyebabkan
aktivitas fisik tanpa kelelahan
disertai peningkatan v Monitor nutrisi
tekanan darah, nadi dan sumber
dan RR energi yang
v Mampu melakukan adekuat
aktivitas sehari hari v Monitor pasien
(ADLs) secara akan adanya
mandiri kelelahan fisik
v Keseimbangan aktivitas dan emosi secara
dan istirahat berlebihan
v Monitor respon
kardivaskuler
 terhadap
aktivitas
(takikardi,
disritmia, sesak
nafas, diaporesis,
pucat, perubahan
hemodinamik)
v Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat
pasien
v Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi
Medik dalam
merencanakan
progran terapi
yang tepat.
v Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu
dilakukan
v Bantu untuk
memilih
aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan
fisik, psikologi
dan sosial
v Bantu untuk
mengidentifikasi
dan
mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
v Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi
roda, krek
v Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
v Bantu
pasien/keluarga
untuk
 mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
v Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
v Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
v Monitor respon
fisik, emosi,
sosial dan
spiritual.

VII. IMPLEMENTASI
NO DX. KEPERAWATAN TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Kelebihan Volume 27 maret · Mempertahankan S:
Cairanberhubungan 2013 cintake dan output - Klien mengatakan
dengan mekanisme yang akurat BB terakhir adalah 63
pengaturan melemah - Input : 1775cc kg
- Output : 400cc O:
· Memonitor vital - Kedua kaki terlihat
sign dan keadaan edema
umum - BAK kurang lebih
- Kesadarannya 300 cc
compos mentis, GCS - Capillary raffyl kurang
14. Klien lebih 4 detik
merasakanbadannyal- Balance
emes cairan+1335,63 cc
- TD pre HD : 159/ A:
83mmHg - Masalah teratasi
- TD post HD: sebagian
150/79mmHg P:
- RR: 26x/menit - Lanjutkan intervensi
- HR: 78x/menit
- S:36°C
- BB pre HD : 63 kg
· Memonitor
indikasi retensi /
kelebihan cairanyang
ditandai dengan
adanya edema pada
ekstremitas
· Mengkaji lokasi
 dan luas edema
· Monitor masukan
makanan / cairan
- Makan+minum
:1500 cc
- Air metabolisme :
275 cc (5cc/kg
bb/hari)
· Memonitor berat
badan : BB pre HD
: 63 kg
· Memberikan posisi
kaki agak tinggi
Pola Nafas tidak 23 maret · Memposisikan S:
efektifberhubungandengan 2013 pasien untuk - Klien mengatakan lemes
depresi pusat pernafasan memaksimalkan O:
ventilasi yaitu posisi- Kesadarannya compos
semifowler dan mentis, GCS 14.
memberikan O² 3 Klien
lpm merasakan badannyalem
· Auskultasi suara es
nafas, catat adanya TD pre HD : 159/
suara tambahan 83mmHg
· Mengatur intake TD post HD:
cairan 150/79mmHg
mengoptimalkan RR: 26x/menit
keseimbangan. HR: 78x/menit
- Makan+minum S:36°C
:1500 cc - Urea 197 mg/dl
- Air metabolisme : - Creatinin 8,46 mg/dl
275 cc (5cc/kg - Kedua kaki edema
bb/hari) A
- Masalah teratasi
sebagian
P
- Lanjutkan intervensi
Perfusi jaringan renal 23 maret v Memonitor HMT, S:
tidak efektifberhubungan 2013 Ureum, albumin, - klien mengatakan
dengan gangguan total protein, serum mengatakan badannya
transport O2 osmolalitas dan urin. lemas.
Hasil laboraturium - klien mengatakan
tanggal 22 maret sesak nafas jika O2
2013 : dilepas.
- Urea 197 mg/dl O:
- Creatinin 8,46 - klien hanya tiduran
mg/dl - klien tampak terbaring
v Pertahankan intake dan lemah
output secara akurat- Terpasang nasal
- Intake = 1775 cc kanul3L/mnt
- Output= 400 cc - konjungtiva anemis
v Memonitor TTV - aktivitas dibantu
 - TD pre HD : 159/ keluarga
83mmHg - Kesadarannya compos
TD post HD: mentis, GCS 14.
150/79mmHg Klien
- RR: 26x/menit merasakan badannyalem
- HR: 78x/menit es
- S:36°C TD pre HD : 159/
Pasien Hemodialisis: 83mmHg
v Mengobservasi TD post HD:
terhadap dehidrasi, 150/79mmHg
kram otot dan RR: 26x/menit
aktivitas kejang HR: 78x/menit
v Memonitor TD S:36°C
- TD pre HD : 159/ A:
83mmHg - Masalah teratasi
TD post HD: sebagian
150/79mmHg P:
v Timbang BB sebelum- Lanjutkan intervensi
dan sesudah prosedur
- BB pre HD : 63 kg
Pasien Peritoneal
Dialisis:
v Mengkajitemperatur,
TD, denyut perifer,
RR dan BB
- TD pre HD : 159/
83mmHg
TD post HD:
150/79mmHg
- RR: 26x/menit
- HR: 78x/menit
- S:36°C
Intoleransi aktivitas 23 maret v Mengobservasiadanya DS :
Berhubungandengan 2013 pembatasan klien - Klien mengatakan lemes
ketidakseimbangan antara dalam melakukan
DO :
suplai dari kebutuhan aktivitas - Kesadarannya compos
oksigen - Klien mengatakan mentis, GCS 14.
klien merasa sesak Klien
pada saat beristirahat merasakan badannyalem
v Memantau respon es
oksigen pasien TD pre HD : 159/
terhadap aktifitas dan 83mmHg
perawatan diri TD post HD:
- Pada saat berbaring 150/79mmHg
RR: 26x/menit RR: 26x/menit
HR: 78x/menit HR: 78x/menit
v Membantu klien untuk S:36°C
mengidentifikasi - Urea 197 mg/dl
aktivitas yang - Creatinin 8,46 mg/dl
mampu dilakukan - Kedua kaki edema
- Klien mengatakan
klien tidak mampu
beraktifitas klien
mengatakan jika
beraktivitas nafas
klien terasa sesak