Pratiwi Sudarsono

201710401011006

POMR INTERNA

Nama : Tn. I Alamat : Sumbergempol, Tulungagung

Umur : 52 th
Jenis Kelamin : Laki-laki

Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnose Planning
Diagnose Therapy Monitoring Education
Tn. I 52 tahun Laki-laki, 52 1. Anemi 1. Anemia - DL - Infus PZ 7 - Keluhan - Penyakit yan
BB : 60 kg tahun a e.c - Serum tpm pasien diderita
- Hb 6,5 suspect Creatinin - Vital sign pasien
CKD - Hapusan - Inj. Ceftri
Keluhan : - Nausea - Terapi yang
Badan Lemas dan 2. Hiperg 2. DM darah 2x1
- Vomiting dibutuhkan
pusing likemi tipe II tepi - Inj. Metro
- Riwayat - Prognosis da
dengan 3x1
DM sejak ulkus penyakit yan
RPS : - Inj.
10 thn  pedis di derita
- Pasien mengeluh
GDA 340 dextra Furosemid
badannya lemas sejak
4 hari yang lalu - Ulkus pedis 2x10 mg
hingga berjalan saja dextra - Novorapid
pasien merasa tidak 3x6 ui
kuat, pasien tampak
pucat (+), pasien juga - Lavemir 0-
mengatakan sempat 0-0 7 ui
pingsan 1x sebelum - Transfusi
dibawa ke RS. Pasien PRC bila
juga mengeluh
pusing. Hb < 10
- Pasien juga mngeluh - Konsul
mual (+) dan muntah Sp.PD
(+), muntah hingga
10x dengan
konsistensi cair.
- Nafsu makan pasien
menurun karena
 setiap kali melihat
makanan pasien
langsung muntah,
minum (+)
- BAB/BAK (+)
- Terdapat luka dikaki
kanan pasien  luka
mulai muncul sejak 1
bulan yang lalu dan
tidak diobati dengan
apa-apa hanya
ditutup oleh perban
- Pasien mengaku
memiliki riwayat DM
sejak 10 tahun ini
pasien
mengkonsumsi obat
untuk DMnya namun
dikonsumsi tidak
teratur. Pasien tidak
mengetahui nama
obat yang dikonsumsi
untuk DMnya.
- Pasien mengatakan
sudah menjalani HD
sejak 2 bln ini (setiap
hari Senin)
- DM (+) sejak10
tahun ini
- Pasien mengatakan
pernah diberitahui
oleh dokter saat chek
up d RS (4 bulan
yang lalu) bahwa ada
masalah dengan
ginjalnya, namun
pasien tidak
 diberitahu nama
penyakitnya oleh
dokter tersebut.
- HT (-)

RPK :
- Ibu pasien memiliki
riwayat DM
- HT (-)

RPSos :
Pasien menyangkal
pernah mengkonsumsi
alkohol

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
- Tampak lemas
- GCS 456

Vital Sign :
- Tensi : 130/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,5oC

Kepala :
- Konjungtiva
anemis +
- Ikterus –
- Sianosis –

Leher :
- Pembesaran KGB
 (-)
- JVP tidak ada
peningkatan

Thorax :
Cor
Inspeksi :
- Ictus cordis tidak
tampak
Palpasi :
- Ictus kuat angkat
Perkusi :
- Batas jantung
normal
Auskultasi :
- S1 S2 tunggal tidak
ada suara tambahan

Pulmo
Inspeksi :
- Bentuk dada
simetris
Palpasi :
- Expansi dinding
dada simetris
Perkusi :
- Sonor +/+
Auskultasi
- Ronkhi -/-
- Wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi :
- Tidak ada
 pembesaran
- Caput medusae (–)
Palpasi :
- Nyeri tekan (-)
- Hepar sulit
dievaluasi
- Lien sulit
dievaluasi
- Shifting dullnes (+)
Perkusi :
- Redup
Auskultasi :
- Bising usus (+) dbn

Ekstremitas
- Pitting edema (+)
- Akral hangat
- Ulkus pedis dextra

Pemeriksaan Penunjang
- Hb 6,5 g/dl
- GDA 340
- 2jpp 410