FORMAT KUNJUNGAN RUMAH

Minggu Ke : Desa
Bulan :

NO NAMA KEPALA ALAMAT WAKTU MASALAH

MAKSUD KUNJUNGAN PETUGAS
KELUARGA RUMAH KUNJUNGAN KESEHATAN

* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang * Tumbang

tdak datang posyandu
Gulapapo
1 Yeskian Sukur Umagapi
RT 03 * Dilakukan sosialisasi dilarang merokok didalam rumah * Rokok

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS * JKN

Gulapapo
2 Efernimrot * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS Mandiri * JKN Poniawat
RT 03

Gulapapo * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS * JKN

3 Natanael Jaena Betris Boboca
RT 03 * Dilakukan penimbangan * Tumbang
* Dilakukan motvasi keluarga agar tdak merokok * Rokok
Gulapapo didalam rumah
4 Eliezer Jaena Asriant
RT 03
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS * JKN

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS * JKN

Gulapapo
5 Simson Thomas Desy Dwi Jayant
RT 03
* Dilakukan sosialisasi untuk merokok diluar rumah * Rokok

Gulapapo
6 Heriyan Tobaru * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS * JKN Sukur Umagapi
RT 03
 * Dilakukan pengukuran TD : 140/100 mmHg dan masih * Hypertensi
Gulapapo
7 Petronius Bulu hypertensi dan dilakukan sosialisasi tentang pembuatan Betris Boboca
RT 03 * JKN
kartu KIS mandiri

* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang * Tumbang

tdak datang posyandu
Gulapapo
8 Koneker Yuli Asriant
RT 03 * Dilakukan sosialisasi dilarang merokok didalam rumah * Rokok

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS * JKN

 FORMAT KUNJUNGAN RUMAH

Minggu Ke :
Bulan :

NO NAMA KEPALA ALAMAT WAKTU MAKSUD KUNJUNGAN

KELUARGA RUMAH KUNJUNGAN

* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang

tdak datang posyandu
Mekar Sari
1 Kaswan RT 4 RW 01 * Dilakukan sosialisasi dilarang merokok didalam rumah

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
2 Salman * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS Mandiri
RT 4 RW 01

Mekar Sari * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

3 Eko Santoso RT 4 RW 01
* Dilakukan penimbangan
* Dilakukan motvasi keluarga agar tdak merokok
Mekar Sari didalam rumah
4 Sandriaja RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

5 Nuryadi RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi untuk merokok diluar rumah

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
6 Sarman RT 4 RW 01

* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang

Mekar Sari tdak datang posyandu
7 Rasiem RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS
* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang
Mekar Sari tdak datang posyandu
8 Gamin RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
9 Herianto * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS Mandiri
RT 4 RW 01
 Mekar Sari * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS
10 Jaswadi RT 4 RW 01
* Dilakukan penimbangan
* Dilakukan motvasi keluarga agar tdak merokok
Mekar Sari didalam rumah
11 Supardi RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
12 Saiful Azizi RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi untuk merokok diluar rumah

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
13 Slamet Ashadi RT 4 RW 01

* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang

Mekar Sari tdak datang posyandu
14 Nursodik RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
15 Munir * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS Mandiri
RT 4 RW 01

Mekar Sari * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

16 Singa Wirja RT 4 RW 01
* Dilakukan penimbangan
* Dilakukan motvasi keluarga agar tdak merokok
Mekar Sari didalam rumah
17 Tarsina RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

18 Karyono RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi untuk merokok diluar rumah

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
19 Mat Martam RT 4 RW 01

* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang

Mekar Sari tdak datang posyandu
20 Misban Hudi RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS
* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang
Mekar Sari tdak datang posyandu
21 Warsito RT 4 RW 01
 Mekar Sari
21 Warsito RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
22 Sitani * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS Mandiri
RT 4 RW 01

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
23 Sakim RT 4 RW 01
* Dilakukan penimbangan
NGAN RUMAH

Desa : Mekar Sari

MASALAH HASIL INTERVENSI PETUGAS

KESEHATAN

* Hypertensi * Hypertensi sudah di sarankan berkunjung ke

Posbindu
* Pihak keluarga yang merokok dianjurkan agar
* Rokok merokok diluar rumah
* JKN * Kartu KIS belum mau dibuat karena ekonomi

* KB * KB ( Tubektomi) dan masalah rokok belum

* Rokok teratasi, merokok harus diluar rumah
* JKN
* Kartu KIS belum mau dibuat karena ekonomi

* KB * KB (rencana hamil karena anak masih 1)

* Jamban * Jamban rencana akan dibuat
* JKN * JKN rencana akan dibuat
* KB (sudah monopause) dan rokok belum teratasi
* KB diluar rumah
* Rokok
* JKN * Kartu KIS belum mau dibuat karena ekonomi

* masalah rokok belum teratasi, merokok harus

* Rokok diluar rumah *
* Jamban Jamban rencana akan dibuat
* JKN
* JKN rencana akan dibuat
* KB * KB (Cerai hidup) dan rokok belum teratasi diluar
* Rokok rumah
*
Jamban * JKN rencana akan dibuat dan Jamban rencana
* JKN akan dibuat
* masalah rokok belum teratasi, merokok harus
* Rokok diluar rumah *
* Jamban Jamban rencana akan dibuat
* JKN
* JKN rencana akan dibuat
* KB
* Rokok * KB (sudah) dan rokok (tdak ada yang merokok)
*
Jamban * JKN rencana akan dibuat dan Jamban rencana
* JKN akan dibuat

* KB * KB (sudah)

* JKN * Kartu JKN belum mau dibuat karena ekonomi

* Hypertensi * Hypertensi sudah di sarankan berkunjung ke
* Posbindu
Rokok *
Jamban
* Hypertensi * Hypertensi sudah di sarankan berkunjung ke
* Posbindu
Rokok *
JKN * Kartu KIS belum mau dibuat karena ekonomi

* masalah rokok belum teratasi, merokok harus

* Rokok diluar rumah *
* Jamban Jamban rencana akan dibuat
* JKN
* JKN rencana akan dibuat

* Hypertensi * Hypertensi sudah di sarankan berkunjung ke

* Posbindu
Jamban
* JKN * Kartu KIS belum mau dibuat karena ekonomi

* masalah rokok belum teratasi, merokok harus

* Rokok diluar rumah *
* Jamban Jamban rencana akan dibuat
* JKN
* JKN rencana akan dibuat
* Hypertensi * Hypertensi sudah di sarankan berkunjung ke
* Posbindu
Rokok
* Jamban * Kartu KIS dan Jamban belum mau dibuat karena
* JKN ekonomi
* masalah rokok belum teratasi, merokok harus
* Rokok diluar rumah *
* Jamban Jamban Sudah dibuat
* JKN
* JKN rencana akan dibuat
* masalah rokok belum teratasi diluar rumah
* Rokok
* Jamban
* JKN * Kartu KIS dan Jamban belum mau dibuat karena
faktor ekonomi

* Tumbang * Tumbang : sdh tdak ada masalah dan masalah

* Rokok rokok belum teratasi diluar rumah
* JKN * Kartu JKN belum dibuat karena faktor ekonomi

* Hypertensi sudah di sarankan berkunjung ke

* Hypertensi Posbindu TD : 150/100 mmHg dan masalah rokok
* belum teratasi diluar rumah
Rokok
* JKN
* Kartu JKN belum dibuat karena faktor ekonomi
* Hypertensi * Hypertenensi tdak ada dalam keluarga
* * rokok belum teratasi
Rokok
* JKN * JKN belum mau dibuat
* KB * KB (hamil) sdh teratasi dan rokok (tdak ada yang
* Rokok merokok)
*
Jamban
* JKN
* KB
* Rokok
*
Jamban * Kartu KIS dan Jamban belum mau dibuat karena
* JKN ekonomi
* Tumbang : sdh ke posyandundan masalah rokok
* Tumbang belum teratasi diluar rumah
* Rokok
* JKN * Kartu JKN belum dibuat karena faktor ekonomi

* Tumbang : sdh ke posyandundan masalah rokok

* Tumbang belum teratasi diluar rumah
* Rokok
* JKN * Kartu JKN belum dibuat karena faktor ekonomi
 FORMAT KUNJUNGAN RUMAH

Minggu Ke :
Bulan :

NO NAMA KEPALA ALAMAT WAKTU MAKSUD KUNJUNGAN

KELUARGA RUMAH KUNJUNGAN

* Memberikan penyuluhan atas masalah kesehatan

Bumi Restu keluarga yang belum memenuhi syarat
1 Taswan RT 1 RW 01

Bumi Restu
2 Sukir * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS Mandiri
RT 1 RW 02

Bumi Restu * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

3 Sukim RT 1 RW 03
* Dilakukan penimbangan
* Dilakukan motvasi keluarga agar tdak merokok
Bumi Restu didalam rumah
4 Suyono RT 1 RW 04
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

5 Nuryadi RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi untuk merokok diluar rumah

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
6 Sarman RT 4 RW 01

* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang

Mekar Sari tdak datang posyandu
7 Rasiem RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS
* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang
Mekar Sari tdak datang posyandu
8 Gamin RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
9 Herianto * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS Mandiri
RT 4 RW 01

Mekar Sari * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

10 Jaswadi RT 4 RW 01
 Mekar Sari
10 Jaswadi RT 4 RW 01
* Dilakukan penimbangan
* Dilakukan motvasi keluarga agar tdak merokok
Mekar Sari didalam rumah
11 Supardi RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
12 Saiful Azizi RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi untuk merokok diluar rumah

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

13 Slamet Ashadi Mekar Sari
RT 4 RW 01

* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang

Mekar Sari tdak datang posyandu
14 Nursodik RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
15 Munir * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS Mandiri
RT 4 RW 01

Mekar Sari * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

16 Singa Wirja RT 4 RW 01
* Dilakukan penimbangan
* Dilakukan motvasi keluarga agar tdak merokok
Mekar Sari didalam rumah
17 Tarsina RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

18 Karyono RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi untuk merokok diluar rumah

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
19 Mat Martam RT 4 RW 01

* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang

Mekar Sari tdak datang posyandu
20 Misban Hudi RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS
* Dilakukan tndakan penimbangan pada anak yang
Mekar Sari tdak datang posyandu
21 Warsito RT 4 RW 01
* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS
 Mekar Sari
22 Sitani * Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS Mandiri
RT 4 RW 01

* Dilakukan sosialisasi tentang pembuatan KIS

Mekar Sari
23 Sakim RT 4 RW 01
* Dilakukan penimbangan
NGAN RUMAH

Desa : Bumi Restu

MASALAH HASIL INTERVENSI PETUGAS

KESEHATAN

* Tumbang * Tumbang : sdh mau ke posyandu dan masalah

* Rokok rokok mau dikurangi
* JKN * JKN rencana akan dibuat
* Hypertensi * Hypertensi berobat ke Puskesmas dan merokok
* dikurangi diluar rumah
Rokok
* Jamban * Kartu KIS masih usulan dan Jamban tunggu
* JKN bantuan desa
* masalah rokok belum teratasiharus diluar rumah
* Rokok *
* Jamban Jamban rencana akan dibuat
* JKN
* JKN rencana akan dibuat
* Hypertensi * Edukasi posbindu dan merokok dikurangi diluar
* rumah
Rokok
* Jamban * Kartu KIS sudah ada dan Jamban tunggu
* JKN bantuan dari desa
* masalah rokok belum teratasi, merokok harus
* Rokok diluar rumah *
* Jamban Jamban rencana akan dibuat
* JKN
* JKN rencana akan dibuat
* KB * KB (Cerai hidup) dan rokok belum teratasi diluar
* Rokok rumah
*
Jamban * JKN rencana akan dibuat dan Jamban rencana
* JKN akan dibuat
* masalah rokok belum teratasi, merokok harus
* Rokok diluar rumah *
* Jamban Jamban rencana akan dibuat
* JKN
* JKN rencana akan dibuat
* KB
* Rokok * KB (sudah) dan rokok (tdak ada yang merokok)
*
Jamban * JKN rencana akan dibuat dan Jamban rencana
* JKN akan dibuat

* KB * KB (sudah)

* JKN * Kartu JKN belum mau dibuat karena ekonomi

* Hypertensi * Hypertensi sudah di sarankan berkunjung ke
* Posbindu
Rokok *
Jamban
* Hypertensi
*
Rokok *
Jamban
* Hypertensi * Hypertensi sudah di sarankan berkunjung ke
* Posbindu
Rokok *
JKN * Kartu KIS belum mau dibuat karena ekonomi

* masalah rokok belum teratasi, merokok harus

* Rokok diluar rumah *
* Jamban Jamban rencana akan dibuat
* JKN
* JKN rencana akan dibuat

* Hypertensi * Hypertensi sudah di sarankan berkunjung ke

* Posbindu
Jamban
* JKN * Kartu KIS belum mau dibuat karena ekonomi

* masalah rokok belum teratasi, merokok harus

* Rokok diluar rumah *
* Jamban Jamban rencana akan dibuat
* JKN
* JKN rencana akan dibuat
* Hypertensi * Hypertensi sudah di sarankan berkunjung ke
* Posbindu
Rokok
* Jamban * Kartu KIS dan Jamban belum mau dibuat karena
* JKN ekonomi
* masalah rokok belum teratasi, merokok harus
* Rokok diluar rumah *
* Jamban Jamban Sudah dibuat
* JKN
* JKN rencana akan dibuat
* masalah rokok belum teratasi diluar rumah
* Rokok
* Jamban
* JKN * Kartu KIS dan Jamban belum mau dibuat karena
faktor ekonomi

* Tumbang * Tumbang : sdh tdak ada masalah dan masalah

* Rokok rokok belum teratasi diluar rumah
* JKN * Kartu JKN belum dibuat karena faktor ekonomi

* Hypertensi sudah di sarankan berkunjung ke

* Hypertensi Posbindu TD : 150/100 mmHg dan masalah rokok
* belum teratasi diluar rumah
Rokok
* JKN
* Kartu JKN belum dibuat karena faktor ekonomi
* Hypertensi * Hypertenensi tdak ada dalam keluarga
* * rokok belum teratasi
Rokok
* JKN * JKN belum mau dibuat
* KB * KB (hamil) sdh teratasi dan rokok (tdak ada yang
* Rokok merokok)
*
Jamban * Kartu KIS dan Jamban belum mau dibuat karena
* JKN ekonomi
 * Tumbang : sdh ke posyandundan masalah rokok
* Tumbang belum teratasi diluar rumah
* Rokok
* JKN * Kartu JKN belum dibuat karena faktor ekonomi

* Tumbang : sdh ke posyandundan masalah rokok

* Tumbang belum teratasi diluar rumah
* Rokok
* JKN * Kartu JKN belum dibuat karena faktor ekonomi