D'Hyver o C,K'raus AW. En D'Hyver e y Gutiérrez-Robledo LM . Geriatría.

México: Editorial El Manual Moderno; 2006 p. 615-626

Tanatología
Carlos d·Hyver de las Deses, Amoldo Kraus Weisman

Concebida como disciplina profesional, integra a la persona

como un ser biológico, psicológico, social y espiritual para ASPECTOS LEGALES
vivir en plenitud. Proporciona ayuda profesional al enfermo
terminal y a sus familiares. Es una alternativa para revalorar
la vida; descansa en el principio de la condición mortal de TESTAMENTOS
cualquier individuo.
El cómo ayudar a las personas a resolver la muerte cons- La reivindicación de la persona de seguir con libertad sus
tituye una tarea ardua, y más aún donde la sociedad interfiere. decisiones relacionadas con el proceso de morir, es una ma-
Es necesario iniciar la educación en la infancia, ayudando a nifestación de la importancia dada al valor de nuestra cultura
los niños a disminuir su ansiedad hacia la muerte, y conti- occidental y expresión del principio de autonomía, incluida
nuar con los jóvenes, adultos y los propios viejos. en el ámbito de la bioética. La exigencia de la dignidad se
La ideologia de esta disciplina versa sobre los siguientes comprende sólo a través del respeto a la libertad.
puntos: Las decisiones a tomar al Rnal de la vida, requieren mayor
libertad personal, tanto en lo relacionado con la parte mo-
ral-religiosa, como a la disposición de los bienes materiales.
a) La muerte y el miedo a la muerte son fuente de mu- Casos importantes son la prolongación artificial de la vida
chos de los problemas humanos. Eliminar estos miedos mediante procesos desproporcionados o la tan mencionada
es dar vida: vida a plenitud, vida llena de calidad. eutanasia, que ha hecho mucho ruido desde su aprobación
b) El suicidio es un mal que se puede prevenir. En la
legal en algunos países debido a las implicaciones religiosas
mayoría de los casos, quienes tienen ideas suicidas pre-
y morales que implica; así como en el plano jurídico un con-
fieren recibir ayuda adecuada, en lugar de fabricar su
flicto ético es la aprobación o no de la pena de muerte, la
propia muerte.
eutanasia es un caso parecido, ya que es la aprobación de la
c) Por último, de acuerdo con Kubler Ross, el amor in-
muerte en ciertas condiciones sin que ello implicara sanción
condicional es un ideal asequible. penal. '
Debido -a los avances en la ciencia y en la técnica, la
En suma, la meta última del tanatÓlogo es orientar al enfer- esperanza de vida se ha incrementado, y la sociedad debe
mo hacia la aceptación de su realidad, aceptación que se plantearse el dilema de cuándo llevar a cabo ciertas accio-
traduce en esperanza real. En ella está contenido el verda- nes, desde el testamento que señala quién o quiénes recibi-
dero sentido de la vida. Esto incluye una mejor calidad de rán los bienes de la persona al morir ésta, así como una serie
vida, la muerte digna y en paz. , de legados, responsabilidades que se heredan en los casos de
La educación para la muerte tiene ciertos objetivos que tutorías hasta la posibilidad de los testamentos vitales o do-
vale la pena revisar; entre ellos están ayudar a crear en las cumentos de voluntades anticipadas que .se refieren a la
personas sistemas de creencias propios sobre la vida y la posibilidad que jurídicamente se ha establecido en algunos
muerte, pero no ~n un sentido de fantasía eI!ajenanteJ sino países en cuanto a solicitar la eutanasia ~ el rechazo a la
como una revelación íntima del sentido de la muerte que prolongación dela vida por medios desproporcionados en
presupone su aceptáción como algo natural; tiene por obje- circunstancias específicas, ya que la ciencia y técnica man-
tivos preparar a la gente para as.u mir la muerte propia y la comunadas h acen posible prolongar de manera artificial la
de las personas cercanas, enseñar a tratar en forma humana vida durante un tiempo' indeterminado mediante procesos
e inteligente a quienes están ceréanos a la muerte; entender invasivos. Es el caso de las personas que donan Sus órganos,
la dinámica de la pena desde un ·punto de vista muy huma- . . y sus cuerpos so~ mantenidos en vida artificial ~asta el mo-
no, donde se acentúe la itÍlportáncia de las emo~iones más mento dé tener al receptor o en lo que se prepara la extrac-
que cualquier otro aspecto de la psicología. ción de los órganos útiles.
 • Geriatría (Capitulo 61)

Testamento vital • Tener derecho a que no se prolongue el sufrimiento

por tiempo indefinido, ni se apliquen medidas extre-
La expresión "living tVíll" equivale a testamento vital; es pro- mas y heroicas para sostener sus funciones vitales.
bable que Luis I\utner.. .abogado estadounidense en 1967, • Tener derecho a no morir solo. - .
haya sido la primera persona en sugerir esta posibilidad. El • Morir sin dolor, c~n dignidad y apaciblemente dentro
primer testamento vital es de 1969 y fue ofrecido por el de lo posible. . .
Euthanasia Educational Council; desde esa fecha. parece ha-
ber más de 10 millones de declaraciones firmadas. En general las instrucciones de los testamentos vitales se
El testamento vital es un documento en el que una per- aplican a una condición terminal, bajo un estado de incons- .
sona en ejercicio de sus facultades pide se respeten sus deseos ciencia o en los casos donde existe daño cerebral irreversible;
en cuanto al cuidado de su salud a futuro; la posición más o en donde el paciente no cuenta ,on la posibilidad de ejer-
frecuente de las personas se refiere a la no prolongación de cer sus derechos de decisión de manera directa.
la vida por medios extraordinarios. Esto debe hacerse teniendo en cuenta el respeto de los
La finalidad del testamento vital es rechazar el consen- derechos humanos de cada paciente, los cuales son mencio-
timiento informado de un tratamiento determinado, cuando nados por la OMS.
el paciente no pueda tomar la decisión. Los objetivos de Los testamentos vitales que se conocen son múltiples:
este documento son: se pueden clasificar en tres tipos:
• Los de procedencia religiosa (p. ej., Asociación Norte-
a) Respetar el principio de autonomía, finalidad ética de americana de Hospitales Católicos, de Hospitales Protes-
las sociedades que se han determinado como demo- tantes e incluso organismos de conferencias episcopales).
cráticas y pluralistas. ' Éstos se inspiran en elementos específicos sobre el sentido
b) Dar respaldo al paciente sobre sus determinaciones y de la vida y la muerte, entre otros puntos.
deseos, para el final de la vida; asimismo, es un medio Los de origen en grupos profesionales como la Asocia-
jurídico para que la ley otorgue fuerza legal a lo deci- ción Norteamericana de Salud Pública. En éstos los detalles
dido con antelación. son más explícitos desde el punto de vista médico1 enume-
c) Defender al profesional médico (objetivo secundario) rando una serie de cuidados o tratamientos no adecuados
cuya importancia va en aumento, ante las diferentes para la mentalidad de un bien morir y para lo que se niega el
posiciones legales en casos específicos.
llevarlos a cabo o se indica que no deben iniciarse, ya que se
consideran inútiles o fútiles, así como las situaciones que no
Este tipo de documentos busca la "muerte digna" de los pa- se quiere padecer en los últimos di as de la vida.
cientes que se encuentran bajo condiciones físicas o mentales
Por último tenemos los educativos, como los de la So-
incurables o irreversibles y sin expectativas de curación. ¿Qué
ciedad para el Derecho de Morir Dignamente, que suelen
implica la muerte digna'
mencionar en forma general las disposiciones que se desean;
inclusive mencionan la decisión de eutanasia (prohibida ju-
• Calidad de vida. rídicamente en nuestro país).
• Atención adecuada.
• Ayuda para resolver problemas. La adopción de este tipo de documento no está exten-
dida a nivel mundial; es reconocido en países como EUA,
• Morir rodeado de gente cariñosa.
• No ser objeto de experimentación. Canadá, Australia y Dinamarca. Son muchas las opiniones,
• Respetar y darle gusto al paciente. los adeptos y los detractores de los testamentos vitales. La
• Presentarle opciones reales. discusión de su validez, la ética y la necesidad de una legis-
• No dar expectativas falsas. lació"n es un tema irresuelto.
Desde el punto de vista fi losófico se discuten la tras-
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), cendencia y conceptos en el contexto de una distinción entre
existen una serie de derechos de los pacientes terminales: muerte y fallecimiento, entre el significado de la vida o vivir
sin calidad o el prolongar el proceso de muerte. El debate es
• Vivir hasta un máximo potencial físico, emocional, psi- indivisible del concepto de eutanasia.
cológico, espiritual, social y ocupacional. La eutanasia ha tratado de dividirse en activa y pasiva l
• Tener derecho a vivir en forma independiente y en es- donde el actuar directamente es considerado homicidio por
tado de alerta. las leyes mexicanas así como en muchos países, sin contar,
• Expresar sus emociones y sentimientos en todo mo- por supuesto, la Iglesia Católica; la eutanasia pasiva corres-
mento (autonomía). ponde a la no aplicación de tratamientos, la no asistencia
• Tener derecho a aliviar sus sufrimientos físicos, emo- que facilitarían que el paciente muera; algunos consideran
cionales, espirituales y sociales. la eutanasia pasiva como el "dejar a la naturaleza hacer su
• Conocer todo lo concerniente a su enfermedad, su es- trabajo al final de la existencia". Asimismo tiene la finalidad
tado de salud, el diagnóstico y su pronóstico. de limitar la posibilidad del encarnizamiento terapéutico.
• Poder ser atendido por profesionales sensibles a sus ne- El testamento vital puede llegar a ser de utilidad, y las
cesidades y temores, competentes en su campo y segu- características jurídicas del mismo deberán establecerse en
ros de lo que hacen . forma correcta y bajo consenso de las diferentes fuerzas
• Poder ser el eje principal de las decisiones que incum- políticas, educativas y religiosas. Mientras tanto, sigue sien-
ban a sus cuidados relacionados con la etapa final de su do un documento sin validez oficial legal , mientras no cam-
vida. bien, se modifiquen o se acepten las leyes que lo implemen-
') 'ID
 Tanatologia •

ten en México, o se tome en consideración en forma indivi- humildad a despedirse de la vida, entregar la existencia que
dual y acorde con la famili a y el equipo de salud a cargo del nos fue dada, sin rencores ni arrepentimientos, sin culpa y
paciente; con el paso del tiempo deberá considerarse como sin dolor. ¿Por qué vivir si sabemos que vamos a morir? Por-
\.ln documento que señala la decisión del paciente sobre su que en la vida encontramos el significado de la existencia y
propia existencia y el derecho que como individuos tene- en la muerte hallamos el significado de la vida; el convenci-
mos sobre nosotros mismos, dando por hecho la libertad de miento de nuestra muerte nos impulsa a trabajar, a hacer, a
escoger nuestro camino. producir, amar, sin posponer nuestro destino. La presencia
de la muerte nos pone frente a nuestra responsabilidad, que
Testamento jurídico es la de hacer de la vida el sentido mismo de la existencia.

Planteado como e! documento oficial que representa la vo- Enfrentar la muerte

luntad de! fallecido, se expresan en él la finalidad que deberá
darse a las pertenencias de la personal así como la forma de La forma en que nos dispongamos frente a la muerte defini-
utilizarse o asignarse a cada uno de los mencionados en el rá nues tro proceso de muerte ¿qué es la muerte, sino un
documento. Es la base en la que legalmente se dispone de nacer a otra cosa? Como plantea Kübler-Ross:"la muerte no
cualquier bien que existiera en vida, permitiendo modificar es más que un pasaje hacia otra forma de vida".
la nominación de los bienes ante las autoridades correspon- Kübler-Ross, después de realizar una cantidad de estu-
dientes. Para su realización, lo único que debe hacerse es dios sobre enfermos terminales, dio a conocer la existencia
presentarse ante un notario publico, el cual por lo general le de cuatro etapas de la muerte y la agonia, las cuales son:
dará las indicaciones pertinentes para el lle nado de un for-
mulario a la persona; en algunos casos es necesario que 1. Negación: cuando una persona se entera de que sufre una
verifique el estado mental de ésta, demostrando así su capa- enfermedad mortal, su primera reacción es la negación,
cidad de decisión. Posteriormente el notario realizará el mecanismo de defensa que ante la evidencia nos hace decir
escrito que será firmado y por último 10 registrará ante las "No puede ser"; la persona busca otras opcion·es, nuevas
autoridades pertinentes para que se establezca la legalidad evidencias que demuestren el error; cambia de médico;
total del acto de testar. Se considera un acto relativamente pide nuevas pruebas... La negación es un mecanismo nor-
sencillo y fácil de efectuar. mal que nos ha acompañado a lo largo de toda nuestra
Puede llegarse a modificar el contenido de los testamen- existencia, forma parte de nosotros.
tos mediante la realización de otro protocolo jurídico igual, 2. Ira o enojo: cuando el enfermo ve la realidad se rebela
cuantas veces sea necesario o se desee. contra ella, y se realiza la pregunta ¿por qué yo?: "Qué
injusto es que me toque a mí morir"; quiere tener la vida
de los demás; nada le parece bien, nada le gusta ni lo con-
forta. Todo 10 que ve le causa molestia; recordar su estado
MUERTE Y DUELO EN EL ANCIANO le inunda de enojo y rencor; esta fase se caracteriza por la
negación de Dios; puede haber insultos. Requieren ex-
presar este enojo o ira para poder liberarse de la misma
MUERTE y salir.
3. Pacto o negociación: se asume la condición, pero aparece
La muerte es la interrupción de la vida, indicada segun la una etapa de tratar de negociar con el tiempo; es caracte-
Ley General de Salud por la ausencia completa y perma- rístico de las personas con cáncer de pulmón que prometen
nente de conciencia; la falta permanente de respiración ya no fumar más con tal de tener algunos días más de
espontánea; la ausencia de percepción y respuesta a los esti- vida.
t
§
mulos externos; la falta de los reflejos medulares, 1a atonía
de todos los musculos; e! término de la regulación fisiológi-
4. Depresión: ésta aparece cuando se adquiere conciencia
de que todos las fases fracasan y que la enfermedad sigue
::: ca de la temperatura corporal; el paro cardiaco irreversible, su desarrollo, apareciendo dependencia parcial o total a
~.i y la ausencia total de la actividad cerebral y de! resto del ciertas actividades. El dolor físico O las hospitalizaciones
::: SIstema nervlOSO. continuas; los aspectos pSicosociales, como la imposibili-
~ dad para trabajar; problemas económicos, familiares; la

.
.¡¡ Significado de la muerte
~
sensación de no ser útil y de volverse una carga a los de-
más facilitan que se instale el cuadro depresivo. Es
.~ El sentido de la muerte se encuentra en la vida misma. En aconsejable que se exprese la angustia en vez de eSCQn-
~ cuanto sabemos que vamos a morir, dirigimos nuestros es- derse en uno mismo. .
ba~ fu erzas hacia la vida vivida con intensidad. El morir nos 5. Aceptación: es necesario el paso del tiempo para superar
E enseña a amar, querer, recordar, ser y es~a r. La muerte pos- las etapas anteriores; muchas veces se ha tenido que ac~p-
- . tar y reso~ver problemas; .las personas prefier~ estar sola~;
ªE tergada hacia la eternidad no puede sino constituir e! más
absurdo de los absurdos.
La vida cobra sentido en cuanto se ve como un camino;
se preparan para morir efectivamente, duermen mucho;
renuncian a la vida en paz y armonía; no suele haber ni
¡¡¡
~ morir es cambiar de estado y el bien morir puede ser enten- felicidad ni dolor;· e! dolor lo encontramos en los que ro-
a dido en términos de desprenderse finalmente de todo lo dean a la persona, los familiares, amigos y cuidadores.
~ material que nos confina a este mundo para facilitarnos el Estas etapas no se dan en forma rigurosa, en secuencia
" paso a la eternidad. El bien morir es estar dispuesto con invariable; alguien puede morir enojado consigo mismo y
 • Geriatría (Capítulo 61)

con el mundo, o sin jamás aceptar la. muerte porque su Debemos afirmar que en la muerte del padre anciano
amor a la vida es más fuerte que su paz interior; pOf 10 también existen las tristezas y temores, los reproches y las
general, quien no desea morir llegando su hora ha dejado culpas. Se evita el recuerdo; nos preguntamos si su vida ha-
~lgo .pendiente; resolver sus asuntos .de la mejor fqrma brá servido de algo.y si algún dia lo,veremos de nuevo. Hay ·
puede ser un incentivo para el buen ~orir. que permitir que el duelo madure y se realice. Un duelo
requiere en.ergía física y emocional, ya que hay que hacer
Actitudes ante la muerte activamente cosas para una resolución positiva del mismo.
Más adelante se hablará con detalle del tema.
"La muerte no encierra misterio alguno; no abre ninguna
puerta. Es el final de un ser humano. Lo que sobrevive de él, La muerte en un anciano previamente enfermo
es lo que ha conseguido dar de si a los demás, lo que de él se
guarda en la memoria de otros." (Elias, 1982). . La muerte a una edad avanzada o la 'm uerte de un niño com-
El miedo a la muerte es la actitud más frecuente y dolo- portan en algunos momentos justificaciones bipolares.
rosa para la persona. Se dice que es universal e inseparable Mientras el anciano ha completado un ciclo cronológico, al
de la condición humana. Puede definirse como la inquietud niño se le ha «arrebatado» la vida. Sin embargo, ambos son
ante un peligro real. En el caso de la muerte, el peligro real seres humanos con derecho a la vida. Por ello son muy im-
es ella misma. En el mundo estimamos en gran medida cier- portantes los siguientes factores:
tos valores (luchar por poder, el consumir, el éxito) y la Culturales: la filosofía de la vida, la formación profesio-
muerte es considerada como un fracaso personal social y nal, los pasatiempos, los intereses personales, el trabajo y la
sobre todo de la medicina. , relación con el ambiente.
La negación está fuertemente 'a~raigada; se asocia a la Interpersonales: como la capacidad de iniciativa, el pa-
tristeza. Debido a esto pretendemos alargar, aplazar o mu- pel familiar y social, los horizontes sociales, vistos como el
chas veces ignorar la verdad y dar falsas esperanzas. La labor servicio a los demás; las cualidades de la persona, como es la
del médico es ayudar a comprender que el proceso natural responsabilidad y el espíritu de colaboración.
de la muerte se puede llevar mejor si se apoya uno en la Personales: el carácter, la personalidad, la confianza en
familia y los amigos; tratar de ayudar a que se arreglen pro- sí mismo, el realismo y el optimismo como cualidad perso-
blemas personales no resueltos con el tiempo y, obviamente, nal, la fuerza de voluntad.
ayudar en la sintomatología que se pudiera presentar. Espirituales: su relación espiritual con Dios, su partici-
pación dentro del núcleo religioso, la espiritualidad, la forma
Percepción de la muerte en los ancianos de orar, la virtud, como fuente de esperanza, fe y caridad.
Por otro lado, son diversos los factores internos del indi-
La muerte nos alcanza a todos. Sin embargo, el orden natu- viduo que explican sus reacciones: la edad, la personalidad,
ral supone que se produzca al final del ciclo completo: la su capacidad para afrontar el estrés, su visión de la vida, la
edad es el factor más importante. Los ancianos suelen estar confianza en sí mismo. Así, los recursos personales que per-
menos an.siosos que los jóvenes con respecto a la muerte; miten al individuo canalizar sus energías, diversificar el uso
los amigos y los seres queridos se pierden; las acciones signi- del tiempo y del ambiente social se convierten en el camino
ficativas de la vida son menores; los problemas se sienten hacia la curación y la salud. Entre ellos cabe destacar: la se-
abrumadores y son inexplicables; algunos se sienten cansa- renidad, la tenacidad, la fuerza de voluntad, los pasatiempos
dos de la vida y se ven inundados de tristeza. personales, la eficacia, la capacidad de iniciativa, el sentido
La tarea de las personas de la tercera edad es reorgani- de la responsabilidad, la apertura a la amistad, etcétera.
za r su vida, sus pensamientos; aceptar su realidad; ver la El duelo es calificado no tanto por lo que ha sucedido al
realidad con placer; saber vivir el presente cada díá; una vida difunto, sino por 10 que le acontece al superviviente. Por
estable y satisfactoria es la manera más tranqVÚa de ver la ello los profesionales han de ser conscientes en todo mo-
muerte. . mento de que la familia y amigos no sólo necesitarán apoyo
durante el proceso previo a la muerte, si lo hubiese habido,
El duelo ante la muerte de un anciano en el que la enfermedad pudo haber sido larga y en ocasio-
í nes insoportable. Quizá se ha producido un cambio en la
En la muerte de los ancianos no siempre h·ay un apoyo ade- estructura familiar, emocional o económica y las relaciones
cuado, como se sobreentiende que el vi,éjo muere, ya que y/o problemas que se daban antes del proceso pueden no
esa es la ley de la vida, lo que se busca es reanudar lo antes sólo continuar sino haberse acentuado. La compañía y com-
posible el equilibrio emocional. Algunos.piensan que el duelo prensión suelen ser los mejores aliados para ayudar a la
anticipado debe anular el proceso de lqs dolientes; si bien es familia y amigos durante el proceso de duelo.
cierto que adelantarse al duelo dismi'nuye las necesidades
emocionales, no significa que el final no sea duro y pesado
para el doliente más cercano. DUELO
En muchos casos, se espera un duelo de horas o días, un
duelo acelerado sin asomo de sufrimiento, que permita la Los seres humanos tenemos una tendencia innata a estable-
reincorporación a la vida sociolaboral; un duelo sin dolor y cer vínculos emocionales con otras personas. Así consegui-
sin actitudes depresivas, sin conversaciones compartidas so- mos la satisfacción de necesidades biológicas (alimentación,
bre sentimientos arrolladores y sin enfrentamientos con conservación de la especie, entre otras), y psicológicas (pro-
nuestros temores y miedos. tección, seguridad, afecto). Estos vínculos se desarrollan
7--l{1
 T anatología •

desde la edad temprana hasta la muerte, con personas espe- de apego continúan por tiempo indefinido. Se debe destacar
cíficas que perduran durante gran parte de nuestro cicJo vi- la pérdida de roles o potenciales sociales; como se acostum-
tal. Pero al ponerse en peligro, se producen intensas reaccio- braba aceptar parejas en ciertos núcleos sociales y no personas
nes (como el llanto y el coaccionar mediante e! enfado) que solas, estas últimas son relegadas a otras condiciones.
buscan su restablecimiento. Por otra parte, al enfrentar un duelo, hay dificultad para
Si observamos otras especies, vemos que no es precisa- manejar los elementos de la propia situación como parte de
mente infrecuente que respondan con agresividad a la la fase inicial de choque y aturdimiento. Con frecuencia,
separación de sus seres queridos. Normalmente} el desplie- quienes lo sufren no saben reiniciar las actividades de la vida
gue de este repertorio de conductas suele ser útil} buscando, diaria que abandonaron antes de la muerte de su ser queri-
de una u otra manera} que las cosas vuelvan a su cauce. ASÍ, do. Una gran parte de estos problemas deriva del propio
aunque la perdida sea irrecuperable, el ser en duelo intenta- esta tus, que les deja lib re la pOSibilidad de ser tratados con
rá aceptar y acostumbrarse a vivir sin esa persona, lo cual demostraciones de pesar, sin importar cómo haya sido su
lleva tiempo. A este proceso de adaptación se le ha denomi- comportamiento inicial.
nado duelo y es uno de los periodos de crisis más intensos La familia, por otro lado, tampoco escapa a las dificulta-
que puede experimentar una persona a lo largo de su vida. des de interacción que la situación de duelo crea entre sus
El significado de la muerte implica el cese de la vida, miembros. Los miembros de la familia inmediata tratan de
una separación del cuerpo y el alma. Así, las diversas cultu- transmitir las noticias de la muerte según un orden supues-
ras están dispuestas a resolver e! problema del dolor de sus to de informacíón. De esta manera, si la persona perdida era
miembros, por medio de rituales y ceremonias; en resumen} importante para la relación diaria con otros o con el mundo,
por medio de espacios para elaborar la pérdida con un gran es probable que el sentido de la vida se desbarate o se pier-
soporte social. Esta acción permite abordar la muerte desde da. Si bien la muerte se considera un asunto familiar, el duelo
una mirada social de reconocimiento de sus miembros, de puede constituir un modo de romper las reglas generales de
tal modo que se estructura e! dolor por medio de tradicio- convivencia; a menudo la casa de los dolientes se mantiene
nes y ritos que ayudan a sobrellevarlo. "abierta" durante algunos d¡as despues de la muefle; debido
Kalish (1983) destaca el impacto social de la muerte y a esto se mezclan familiares, amigos, conocidos, compañe-
la viudez en el anciano. En opinión de este autor} las dife-
ros y vecinos.
rencias de sexo son de mayor trascendencia en el varón El proceso de resolver el duelo puede percibirse en fun-
anciano, lo que es resultante de factores como: las mujeres
ción de la interacción social, significado y reestructuración
viven más que los hombres, se casan con hombres más vie- de una nueva identidad, así como la construcción social de
jos que ellas y hay más viudos que viudas que se vuelven a
una realidad diferente; la pérdida de un familiar o ser queri-
casar. Es posible que algunos encuentren relaciones que ali-
do afecta en forma grave las relaciones que se tienen con el
vien el sentimiento de privación sin reducir el de pérdida y
mundo y con otras personas. Por esta razón, para poder en-
dolor: en forma inversa! otros no experimentarán dolor y
tender el impacto particular de una perdida es necesario
pueden estar en cierta medida felices de que una relación
por mucho tiempo indeseada haya cesado; no obstante. pue- saber qué papel tenía la persona en su vida en un área o más
den sentirse privados por la ausencia de una persona no de su realidad, en su sentido de la vida y en la confirmación
especialmente amada. de la identidad.
Cuando muere el cónyuge, las viudas de edad avanzada El duelo se puede definir como el estado de pensamiento,
no parecen tener un aumento significativo en la incidencia sentimiento y actividad que se produce por la pérdida de
de enfermedades físicas como los hombres viudos más jóve- una persona y que se puede asociar a síntomas físicos y
nes; a este hecho se le llamó "ensayo de viudedad". Puede emocionales. Es una reacción emocional que se produce por
ocurrir en la mediana edad o incluso en años anteriores: la una pérdida. Es psicológicamente traumática. Se requiere
li mujer anticipa lo que será su vida al llegar a quedarse viuda. de un tiempo para restablecer el equilibrio normal; por tan-
Qj De este modo puede experimentar algunos problemas emo- to, es una reacción de adaptación natural que se normaliza
~

§ cionales de la viudez antes de que ocurra en realidad. Los con el acompañamiento y el soporte familiar y social con los
~ hombres indudablemente experimentan un fenómeno com- que debemos contar cada uno de nosotros. La pérdida suele.
:2 parable, pero de acuerdo con Kalish, con menor frecuencia enfocarse en la muerte de un ser querido! pero puede com-
.~ y menor intensidad. prender un sin número de problemas, desde los materiales,
~ Las viudas tienden a la socialización con otras mujeres; el desempleo, la alteración física! social o psicológica o sim-
.~ según ciertos estudios, 38% de las viudas tenían menos acti- plemente la separación ~e los seres queridos sin mediar la
.~ vidad social después de morir sus parejas, 430/0 no tuvieron muerte de por medio.
g. cambio y 12% refirieron tener más actividad social. Los hom-
u Toda muerte debe ser seguida de un duelo, la elabora-
~ bres llegan a tener relaciones con algunas viudas y unas pocas ción e integración del acontecimiento de la muerte como

ig con otros hombres de sus edades y condición similar; sin

embargo, los problemas de los hombres viudos aparecen al
enfrentarse a la vida diariay las actividades de! hogar a las
parte de la vida; debemo$ asi.milarla hasta reconstruir la vida
sin el ser amado; se le debe recordar con amor y cariño! para:
poder reiniciar e! desarrollo de una vida no~mal y esta~ en '
~ cuales no se habían enfrentado y donde· casi nunca tuvieron todas las exigencias que la sociedad impone. · .
E experiencia.
¡¡¡ El luto es como un periodo de noviazgo, pero a la inversa, Etapas del duelo
~ en que la viuda o el hombre empiezan a reducir los senti-
~ mientos emocionales que existieron en la relación con el • Fase de inicio: puede durar varias semanas, donde el
o cónyuge muerto. Con frecuencia algunos tipos de unión o impacto y la incredulidad de los que nos quedamos se
.1 (, :'
 • Geriatria (Capítulo 61)

pone de manifiesto; se sienten abrumados, aturdidos, sujeto o persona p erdida y despu és enfrentar la vida y acep-
confundidos; se pueden asociar problemas físicos c0!TI0 tar la nueva realidad.
náuseas, cefalea, diarreas, dolores musculares, contrac- Por lo general, se admite que la pena es un proceso que
turas musculares y .muchos otros síntomas. S.e siente se inicia con tristeza, temor, angustia e ira;.se continúa. con
uno impotente ~nte la vida. . dolor y desesperación, y suele terminar con confianza y es-
• Segunda fase: puede ir de seis meses a un año, donde la peranza renovad~s. Estas fases expresan la necesidad de
preocupación por la persona que falta persiste; e! pen- recuperar el vínculo con la persona o el objeto perdidos;
samiento está en el pasado; suele haber llanto, insom- incluyen desorganización personal y desequilibrios emocio-
nio, fatiga, falta de apetito; en esta fase se evalúa .emo- nales, y concluyen con la reorganización y adaptación.
cionalmente la relación que se tenía con la persona Como se mencionó con anterioridad, el duelo y la pena
fallecida; se rescata la intensidad de las emociones com- pueden relacionarse con la sensación de pérdida como resul-
partidas, y se fijan los recuerdos para revivirlos toda la tado de la incapacidad para lograr óbj etivos, resultado de la
vida . desilusión, privación O fracaso, 10 que genera fuerzas dinámi-
• Fase fin al: es muy variable el tiempo que tarda en pre- cas que presentan consecuencias de importancia. Suelen con-
sentarse; sabemos que se presenta porque se reinician tribuir a estados patológicos y afectar los logros de la persa'
las actividades diarias; se recuerda al muerto con cari- na. El anciano puede experimentar una sensación intensa
ño y tristeza en vez de dolor y nostalgia. Se aprende de pérdida como resultado de la disminución de su funcio-
que h ay otros valo res y motivos p ara vivir y luch ar. namiento fisiológico, ya sea por la edad o por una enfermedad
que disminuye con brusquedad las capacidades fisicas.
Cuando deformamos el dolor que sentimos por la persona La pérdida repentina por desintegración o reubicación
que fallece, nos arriesgamos a vivir-uña pena patológica; la de familias también origina un proceso de pena y angustia
presencia de ést a puede indicar que tengamos una persona- intensa . Por supuesto, las más graves consisten en la pérdida
lidad o una relación altamente dependiente u hostil con e! de seres amados. El duelo y la pena por esta pérdida se com-
fallecido. Esto pasa también en caso de muertes t raum áticas plican con e! efecto caótico de! desastre, que puede incluir
o en el apoyo deficiente en ese mom ento. Puede traer con- las pérdid as adicionales por destru cción de bienes materia-
sigo la presencia de hiperactividad compulsiva, identificación les, reubicación en otra zona y desempleo.
patológica con la persona fallecida, deterioro físico, depre-
sión, culpa, ira, etcétera. Los objetivos del duelo
Kübler-Ross ha llamado la atención acerca de la muerte
y la reacción psicológica a la misma. Los individuos que en- 1. Aceptar la realidad de la pérdida, que es el p aso m ás
fre ntan la inminencia de su propia muerte o la de personas difícil.
cercanas a ellos pasan por un proceso de cinco etapas: nega- 2. Dar expresión a los sentimientos, identificarlos y com-
ción, ira, negociación, depresión y aceptación. Se ha dicho prenderlos, para así aceptarl os y encontrar cauces
que estas etapas no siempre ocurren y que tampoco lo ha- aprop iados de canalización e integración.
cen de manera invariable en un orden específico; antes bien, 3. Adaptarse a la nueva existencia sin el ser querido.
las etapas'que ocurran y su orden están sujetos a influencia 4. In vertir la energía emotiva en nuevas relaciones.
importante de la person alidad y actitud general de la perso-
na hacia la vida.
Los procesos de duelo y pena, a veces denominados en Tipos de duelo
conjunto luto, abarcan elementos cognoscitivos y es frecuente
que se expresen mediante síntomas físicos y psicológicos. • Anticipatorio: en caso de muertes anunciadas.
Se inician con el reconocimiento y aceptación de la pérdida. • Retardado: en aquellas personas que no tienen tiempo
El individuo necesita aceptar la realidad no sólo intelectual- de ocuparse de si mismas o escapan al dolor y a la rea-
mente sino t ambién d esde el punto de vista emocional. lidad de la muerte de! ser querido mediante una hipe-
Cuando sólo ocurre la aceptación intelectual, las probabili- ractividad.
dades de inadaptación emocional son mayores. El proceso • No resuelto: dura meses o incluso años. Cualq uier re-
de duelo h ace que la p ersona pase de manera sucesiva por cuerdo o imagen, puede desencadenarlo de nuevo.
los estados de ch oque em ocional, aflicción aguda y resigna- • Crónico: que arrastra el doliente durante años, absor-
ción. bido por los recuerdos, inca paz de reincorporarse a la
Peter Marris ha considerado al duelo como la expresión vida normal.
social del luto, que por lo común se m anifiesta en los hábi- • Patológico: caracterizado por un agotamiento nervio-
tos o rituales religiosos, y describe la pena como la sensación so, síntomas hipocondriacos, identificación con el fa-
de conflicto intenso entre impulsos contradictorios: la nece- llecido o dependencia de los fármacos o el alcohol. Re-
sidad de conservar todo lo valioso e importante del pasado y quiere ayuda profesional.
al mismo tiempo la de comenzar una vida nueva, aceptando
la pérdida sufrida. Si e! proceso de pena se interrumpe con Proceso de duelo
demasiada prontitud en la búsqueda de reajuste y reintegra-
ción inmediatos, o si se continúa en fo rma interminable con El duelo se inicia de manera inm ediata desp ués de la muer-
una preocupación incesante por lo perdido, el dolie nte qui- te de un ser querido. La duración varía de persona a persona
zá nunca se recupere emocionalmente. La pena se domina y dependiendo del grado de impacto en e! momento de la
al abstraer lo que reviste im portan cia fundamental en el pérdida de la persona amad a, por la personalidad del indivi-
í-Vy
 Tanatología •

duo, y por los recuerdos internos y externos que se tengan relaciones en el sentido de recuperar la capacidad de amar
de la persona fallecida, además de estar también determina- en un sentido más amplio.
do por la identidad y el papel de la persona fallecida, por la
edad y sexo de la persona que sufrió la pérdida, por las cau- Factores que influyen en el duelo
sas y circunstancias en que ésta ocurrió, y por los factores
sociales y psicológicos que afectan al sobreviviente. La pérdida de un ser querido se vive de manera individual;
El duelo se desarrolla en etapas dinámicas: la primera se se han descrito cuatro grupos de factores que se relacionan
denomina" De impacto y perplejidad o choque". Ésta inicia con el duelo. Los factores pSicológicOS, los recursos persona-
al enfrentar la noticia de muerte. Puede variar de minutos a les, las circunstancias específicas de la muerte y la presencia
días y llegar a seis meses. Se intenta defenderse del impacto de factores externos existentes.
de la noticia. El anciano se enfrenta a una realidad que no
logra comprender y que capta toda su atención, por lo que Factores psicológicos
el consuelo no será bien recibido. Es él mismo quien debe La pérdida tiene un significado diferente para cada persona,
verificar y confrontar la realidad. No hay que sobreprotegerlo ya que se percibe de manera intensa en algunos y en otros
ni forzarlo a realizar actividades que no quiere, ni dejarlo en casi en forma de alivio. Se considera la dependencia o inde-
un reposo ·absoluto por un tiempo prolongado. Por otro lado, pendencia que se ha producido a través de la vida en su
experimenta sentimientos de pena, dolor, incredulidad y relación interpersonal. Se deben analizar la cantidad y cali-
confusión; trastornos del apetito por defecto o por exceso, dad de la relación entre la pareja (doliente y fallecido), lo
así como náuseas e insomnio. La segunda etapa se denomina que implica desde el sexo hasta la edad, el tiempo de la
"Rabia y culpa"; hay una angustia intensa, acompañada de relación, la personalidad y la fuerza de la unión. Se involucra
un desorden emocional. La muerte ya ha sido aceptada como la percepción de lo que el que muere vivió, la realización de
un hecho reaL El anciano comienza un proceso de búsque- las actividades, la satisfacción en la vida el cumplimiento
da de quien ya no está y empieza a expresar sentimientos que dio a sus actividades. Se mezclan las funciones como
por éste. pareja, como miembro de la familia y del sistema social al
Una tercera etapa es denominada "Desorganización del que pertenecía (muchas veces significa pérdidas secunda-
mundo, desesperación y retraimiento". Esta etapa puede rias como la del rol social). En algunas condiciones donde la
durar hasta dos años. Se incrementan la pena y el llanto. relación ya sufría problemas se aprecia el duelo ambivalente,
Surgen sentimientos de culpabilidad, soledad, añoranza y entre el sufrimiento y el alivio) aunque pueden aparecer sen-
autorreproche. El anciano siente coraje¡ lo que lo mantiene timientos de culpa .
resentido y le impide su adaptación a la nueva realidad. Sueña
con el fallecido; se aisla socialmente; presenta suspiros cons- Los recursos personales
tantes, hiperactividad 0, al contrario, hipoactividad; frecuenta Algunos de los factores a considerar son la personalidad,
los mismos lugares que al fallecido le gustaban con el afán carácter y salud mental del doliente; la confianza en si mis-
de reencontrarlo. 'Presenta sensaciones fisicas, como estómago mo; la madurez e inteligencia; el haber tenido duelos previos
vacío, opresión en el tórax o cerrazón de la garganta; tiene que le dan experiencia en la resolución; la existencia de otras
hipersensibilidad a los ruidos, sensación de ahogo y boca crisis personales no relacionadas con el fallecido; la existen-
seca; preocupación, sensación de presencia del fallecido, alu- cia de fundamentos religiosos, filosóficos, culturales y sociales
cinaciones visuales y auditivas. No hay que esperar que el individuales presentes en grado variable en el momento de
anciano cambie su conducta o reprima su tristeza; al contra- la pérdida.
rio, hay que permitirle la realización del duelo, para que sea
capaz de enfrentar los sentimientos de dolor y tristeza. Las circunstancias específicas
En esta etapa hay unas cierta negociación, ya que la de la muerte
.~ persona disminuye la agresividad y hay una aceptación par- El modo y el momento de morir tienen una influencia en la
~
,c: cial de la realidad. Esta transacción se realiza, para las personas manera en que los sobrevivientes resienten la pérdida; es
: creyentes, con Dios. Hay una pregunta esencial: "¿por qué diferente la muerte de un anciano a la de un niño o un adul-
~ ahora?". Se.trata de una fase en la que persiste algo de espe- to productivo y con familia dependiente de él. La justicia O
.E:! ranza porque el objeto o la circunstancia perdida sea injusticia resentida contra la naturaleza. La muerte natural
~ recuperado. En todo caso~ estarán presentes de manera si- o por enfermedad crónica terminal. Un accidente de auto-
.~ multánea aspectos relacionados con la ausencia real del móvil, un accidente laboral o un infarto son posibilidades

i
.. objeto y la fantasía de que ésta es parcial y. reversible.
Se habla de elaboración del duelo cuando ya se ha acep-
_ tado la pérdida y el recordar a la persona fallecida o
de muerte mal aceptadas y manejadas por lo abrupto de su
presentación. En caso de suicidio es aún más dificil su acep-
tación, ya que aparecen sentimientos de culpa.
g actividades realizadas en conJ'unto no causa dolor. El expre-
~
o sar abiertamente la pena que se siente es una actitud natural ' Los apoyos externos
E y .deseable; supone una buena salida psicológica en térmi- La existen}:ia de una familia unida o con problemas puede
~ nos de· la elaboración del duelo recientemente vivido .. a'yudar o entorpecer la elabdración del duelo; eléxterÍorizar
E Se debe aceptar la realidad de la pérdida, sufrirpena y la pena favorece la expresión, el autocontrol del doliente.
¡¡¡ dolor emocional, para después adaptarse al medio sin la per- Existen grupos de ayuda mutua que pueden favorecer la
~ sona desaparecida en el sentido de construir una nueva vida aceptación. Un núcleo social fuerte y unido donde la com-
~ estable y satisfactoria; finalmente, hay que quitar la presen- pañía se mantiene y el apoyo recibido es constante permite
o cia emocional del fallecido derivando la energía a otras una mejor elaboración del duelo.
 -- - -
• Geriatría (Capítulo 61)

La resolución del duelo no sólo por la muerte del cónyuge sino además por el hecho
de tener que enfrentar a solas la vida. Por lo general el hom-
La duración del duelo es variable y depende de los factores bre ha sido e! principal apartador del sustento familiar; su
que se han mencionado, ya que; influye:n en la respuesta in- muerte implica cambios import~ntes en el nivel de vida.
dividual; hemos dicho que en las personas adultas máyores Incluso el despertarse adquiere otro significado cuando nos
puede durar de 6 a 12 meses, tiempo que se considera nor- damos cuenta de que a nuestro lado ya no hay nadie. Las
mal; sin' embargo, algunos autores han mencionado hasta mujeres VIudas aprenden a funcionar en su propia casa sin
tres años para la resolución completa; no obstante, algunas la presencia de su marido. Ellas además enfrentan numero-
personas siguen percibiendo alteraciones toda la vida hasta sos factores de estrés que desafian los recursos adaptativos.
su propia muerte. Podemos citar dos .signos concretos de La mayoría de las mujeres siente que la pérdida del esposo
recuperación cuando la persona puede hablar y recordar al es una pérdida de apoyo emocional. Por su parte, los hom-
ser querido con naturalidad, sin llorar, y cuando se estable- bres viudos tienden a sufrir de intensa depresión luego de la
cen nuevas relaciones significativas y se han aceptado nüevos muerte de sus esposas, lo cual se traduce en la búsqueda
retos en la vida. rápida de una nueva pareja para casarse o para reemplazar
e! apoyo perdido. Colin Parkes (1972) asevera que: "aun
cuando las palabras siguen siendo las mismas, cambian de
REACCIONES ATíPICAS significado. La familia no es lo que era, ni el hogar, ni el
matrimonio" .
La intensidad y duración de las reacciones distinguen al duelo
normal de otro anormal. La anormali4ad aparece cuando se
bloquea y el dolor no desaparece. bas actitudes de rechazo;
los sentimientos de rabia, culpa y tristeza no se resuelven. CUIDADOS PALIATIVOS EN EL ANCIANO
Los mecanismos de defensa utilizados no son funcionales y
se retrasa el proceso de crecimiento personal y de madura-
ción. Los mecanismos de rechazo, fijación, represión, El viejo en fase terminal es aquel que sufre un proceso agu-
aislamiento, regresión o somatización persisten o son mane- do o crónico de diagnóstico certero, que lo lleva a una
jados de manera inadecuada durante mucho tiempo. situación clínica irreversible y 10 conduce a la muerte en un
plazo menor a seis meses. Durante el proceso de incapaci-
dad progresiva para responder al tratamiento y a la
DUELO PATOLÓGICO rehabilitación, presenta nuevos síntomas o incremento en
los mismos, a lo que se asocian múltiples problemas emo-
Se considera que un duelo es anormal cuando hay retraso, cionales tanto del paciente como de su familia. Cuando se
ausencia del mismo o si éste se prolonga o es muy intenso; reconoce la entrada a esta etapa, se debe dejar paso a los
en ocasiones llega a asociarse con depresiones tan impor- cuidados paliativos.
tantes que llegan al suicidio. Ello significa que e! doliente es Los cuidados paliativos son un conjunto de medidas
incapaz de superar la pérdida, o que existió un gran apego destinadas a mejorar la calidad de vida de los pacientes en
con la pareja; dentro de la sensación estará presente la culpa fase terminal mediante el control de los sin tomas molestos
("no hice", "dejé de hacer"), sentimientos de inutilidad, de- y e! confort de la persona en la etapa de sufrimiento; asimis-
terioro funcional y en algunos casos puede llegarse a las mo contemplan el apoyo a familiares hasta e! momento de
alucinaciones. la resolución de! duelo. Son y deben formar parte de la aten-
ción integral del anciano y se consideran primordiales cuando
no se puede curar, o bien cuando los esfuerzos para exten-
der la vida suponen una carga de efectos secundarios y de
VIUDEZ EN LA TERCERA EDAD dolor que e! paciente no está dispuesto a sufrir, los cuidados
paliativos consideran a la muerte como un proceso natural
y no como un fracaso de la medicina.
La viudez en esta etapa está acompañada de la soledad, en- En España consideran y recomiendan que los progra-
tendida como la crisis que se produce por la pérdida de mas que se ofrezcan deben contemplar los siguientes
personas queridas. Ésta es una de las experiencias más duras elementos:
a las cuales se ve enfrentado el viejo: el hecho de perder al
ser con quien ha compartido una larga etapa de su vida . Es • Atención al detalle.
importante el papel que desempeñan los hijos en esta situa- • Planificación de metas realistas de prevención, trata-
ción, ya que son ellos quienes deben tratar de aliviar esta miento y apoyo.
soledad. Durante e! primer año de condolencia o duelo, el • Control de los síntomas comunes de la enfermedad, en
cónyuge puede estar deprimido, angustiado y hasta tener especial del dolor.
reacciones fóbicas, lo que no implica necesariamente el he- • Reconocimiento del paciente y de la familia como unidad.
cho de estar desarrollando un cuadro patológico. • Respeto a los valores, preferencias y elecciones del pa-
Cabe destacar el hecho de que debido a que la esperan- ciente.
za de vida de los hombres es menor y éstos suelen ser mayores • Considerar siempre las necesidades globales de los en-
que sus esposas, la situación de viudez es más normal entre fermos y aliviar su aislamiento a través de ofrecerles
las mujeres mayores, lo cual acarrea una serie de conflictos, seguridad de no abandono y mantenerles informados.

; crJ.
 Tanatologia •

• Reconocimiento y apoyo interdisciplinarios a las pre- • "Manejo sin esperanza".

ocupaciones y a las necesidades del cuidador por los • "Persistencia de técnicas en forma obstinada".
servicios de soporte. . • "Provocar molestias o sufrimientos innecesarios" .
o Ayudar a implementar el cuidado domiciliario. • "Ausencia de consentimiento o que éste fuera nulo".
o Dar apoyo a la familia después de la muerte del pa- • "Efectuar pruebas o procedimientos de carácter expe-
ciente. rimen tal o de entrenamiento de personal".
• Desarrollar infraestructuras institucionales que apoyen
una mejor práctica y actitudes paliativas en todos los La distanasia se puede entender como una forma de tortura
niveles. y como tal debe ser denunciada. El Código de ética y deonto-
logía médica en su articulo 28.2 declara que "El médico
Algunos de los derechos que todo ser humano tiene y se evitará emprender o continuar acciones terapéuticas sin es-
vuelven importantes en el momento de acercarse a la muer- peranzas, inútiles u obstinadas". En.la declaración de Venecia
te son (derechos relativos al respeto de la dignidad humana): sobre enfermedad terminal en su artículo 3.2 se lee "El mé-
dico deberá evitar emplear cualquier método extraordinario
o Ser tratado como persona humana hasta el fin de su que no tenga beneficio alguno para el paciente".
existencia.
o Recibir una atención individualizada y personal.
• Participar en las decisiones de sus tratamientos y ma- DERECHOS DE LOS PACIENTES
nejo general que se le han de administrar.
• Recibir los medios necesarios para combatir el dolor. Derechos relativos a la igualdad y prohibición de la discri-
• Recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas, minación:
dándole toda la información que pueda entender e in- . El poder mantener su jerarquía de valores y no ser dis-
tegrar. criminado por el hecho de modificar las decisiones en contra
• Conservar su jerarquía de valores y no ser discrimina- de las que puedan existir en las personas que los atienden.
do por el hecho de que sus decisiones puedan ser dis- La calidad de vida a menudo es utilizada para indicar el "
tintas a las de quienes le atienden. valor social de un individuo; se determina según el criterio
• Mantener y expresar su fe. de utilidad, sopesando los beneficios y perjuicios hacia los
• Ser tratado por profesionales competentes, capacita- demás, en especial los miembros del entorno familiar y los
dos para la comunicación y que puedan ayudarle a en- costos que genera a la sociedad. La otra forma es comparan-
frentarse con la muerte. do con la norma de vida aceptable, recordando que lo que
o Morir en paz y con dignidad. es aceptable para unos no lo es para los otros, y que se pue-
o Ser tratado como persona hasta el final de su existencia. den poner límites excesivamente altos o bajos. Por lo anterior,
nadie tiene derecho a imponer su criterio sobre la vida de
La dignidad no se menoscaba por el hecho de enfermarse; el otro, ni tampoco tiene el derecho de discriminar a un pa-
respeto a la misma debe ser .una prioridad de cualquier pro- ciente por haber escogido una opción terapéutica que no es
fesional de la salud, facilitando el bienestar fisico, psíquico y la que el médico recomienda. .
moral. Derechos relativos a la libre autodeterminación del pa-
ciente y a la información:
Es un derecho a participar en las decisiones que afectan
APLICACiÓN DE LOSMEDIOS NECESARIOS los cuidados que se le dan. El enfermo terminal, pese a las
PARA COMBATIR EL DOLOR limitaciones de sus capacidades, tiene el derecho de que se
respeten sus decisiones y deseos; hay dos vertiente~: la posi-
i El control y manejo del dolor es uno de los fines de los cuida- tiva y la negativa .
s dos paliativos, al ser el más frecuente de los síntomas de los La positiva : derecho a información precisa, correcta y
~ enfermos. El dolor tiene efectos catastróficos, no sólo en el con suficiente comprensión sobre la enfermedad que lo aque-
.¡¡ enfermo, en la familia y en el equipo de profesionales de la ja. Derecho al consentimiento del paciente o de su repre-
.~ salud. El manejo del dolor es y debe ser una prioridad, la falta sentante legal.
"¡ del manejo debe considerarse como negligencia médica. Negativa: derecho a rechazar un tratamiento cuando éste
.s pueda reducir su calidad de vida a un grado incompatible
•:;;
con su dignidad o sus principios.
1 MORIR EN PAZ Y CON DIGNIDAD La información debe ser fluida; es un pilar de la rela-
:2 ción médico-paciente; se debe dar en términos comprensi-
g Aqui debemos tener en cuenta la prohibición del llamado bles, "de manera simple, aproximada, inteligible y leal". El
~ "encarnizamiento terapéutico" o distanasia, 10 cual debe ser objetivo es que el uso del metalenguaje médico no se con-
considerado como un trato denigrante y como degradación vierta en un obstáculo que impida la comprensión adecua-
] del ser humano: .- . . . da' del mensaj e por parte ·del enfermo. Es la información
~ sobre el diagnóstico y pronóstico del enfermo terminal don-
o "Inutilidad" de las pruebas diagnósticas y del manejo de se producen más dudas, siendo un tema difícil en la prác-
terapéutico que se lleva a cabo. tica, ya que el informar de un pronóstico es realmente
o "Que se le aporte al paciente beneficio en el sentido de traumático tanto para el enfermo como para la familia. Con
bienestar general". frecuencia se da información veraz a la familia, privándose

. ~/7
 • Geriatría (Capítulo 61)

de ella al paciente en una especie de conspiración en silen- Estrategias para una mejor atención terminal
cio, en la que la familia y equipo asistencial son cómphces.
Sin embargo, el paciente tiene derecho a ignorar su pronós- • Mejorarla comunicación y el proceso de toma de deci-
tico, si así lo manifiesta de manera implícita e explícita/ den- siones en rela ción con la muerte, considerándola corno
tro del campQ de la·renuncia de sus derechos. p~rte del ciclo vital de cualquier ser hllmano.
• Reconocer la participación del paciente como prota-
gonista príncipal y el valor de las directivas avanzadas.
DERECHO A NEGARSE AL TRATAMIENTO • Mejorar los canales dé comunicación entre médico, pa-
ciente, familia y el personal de atención sanitaria.
El rechazo al manejo es de capital importancia, sobre todo • Fortalecer la educación profeSional, introduciendo el
en los pacientes que están en la fase terminal de su enfer- tema de los cuidados paliativos como una parte inte-
medad, donde pueden rehusarse a manejos específicos gral de la formación médica. . .
cuando consideren que un determinado procedimiento no • Desarrollar los métodos para evaluar el cuidado palia-
es compatible con su dignidad como personas. tivo.
Los profesionales de la salud, sobre todo los que traba- • Incorporar los beneficios de la medicina paliativa en
jan en hospitales, tenemos como actuaciones prioritarias el los distintos niveles de atención médica.
diagnóstico e inmediatamente después el tratamiento; en • Favorecer el cambio de opinión sobre la muerte y la
situaciones urgentes este orden de prioridades se invierte manera de fallecer, considerando las necesidades de
con el fin de restablecer la salud. Si la prioridad para el pa- los pacientes y familias en las diferentes culturas y
ciente fueran los cuidados de enfermería, no estaríamos ante religiones.
un hospital general, sino en una institución de cuidados • Hacer más general la información sobre la muerte, las
médicos mínimos (máximos de enfermería y mínimos mé- directivas anticipadas, el testamento vital y el proceso
dicos). Si la prioridad para el enfermo fuera la alimentación de fallecer.
o la cama, no hablaríamos tampoco de hospital sino de un • Fomentar la participación de la sociedad civil.
hotel o residencia (con consultas de enfermería y médicas).
Si la priorídad del enfermo no fuese la curación sino el ali- ALGUNAS RECOMENDACIONES PARA EL
vio integral de sus sufrimientos, estaríamos ante las unidades
de cuidados paliativos (hospitalaria o a domicilio). CUIDADO DEL PACIENTE TERMINAL

Dónde morir
DERECHOS RELATIVOS A LA LIBERTAD
IDEOLÓGICA, RELIGIOSA Y DE CULTO La muerte en el propio domicilio, con preferencia a la que
se produce en la institución, sea hospitalaria o no, se asocia
Mantener y expresar su fe: los hospitales deben contar con de manera habitual a un menor riesgo de agresión médica
servicios pastorales para dar respuesta adecuada a las nece- para el anciano moribundo y también a una mayor posibili-
sidades espirituales. Se deben respetar las ideas religiosas y dad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en
éticas del enfermo. que se ha vivido.

Atención religiosa
DERECHOS RELATIVOS A LA INTIMIDAD
Es dificil valorar en qué medida la religión ayuda a superar
Recibir una atención personalizada, con respeto a su géne- los problemas que acompañan el trance de morir. Sabemos
ro, como persona y no como un expediente o un número. que en un país como el nuestro, predominantemente cris-
En las instituciones las habitaciones son compartidas y el tiano, el apoyo religioso es importante. La creencia en un
tratamiento y manejo de los pacientes terminales es en ex- Más Allá, en alguna forma es supervivir.
tremo difícil, ya que el simple hecho de estar acompañado
por los miembros de la familia se complica con las reglas No reanimar
adm inistrativas de estos sitios. El ideal son habitaciones indi-
viduales/ con higiene, que permitan el acompañamiento; sin Se debe mantener una actitud poco agresiva en el momento
embargo, para otros supone una discriminación. No se debe de la muerte; la compañía se vuelve más importante que el
confundir la necesidad de ambiente tranquilo, relajado y masaje ca rdiaco o la respiración artificial que sólo pueden
amigos de apoyo humano y psicológico con el aislamiento. prolongar el sufrimiento del paciente, de la familia y del
mismo equipo médico; la abstención del uso de la tecnolo-
gía en ese momento es importante.
DERECHOS RELATIVOS
A LA PRESTACiÓN SANITARIA Alimentación e hidratación
Derecho a ser tratado por profesionales competentes y ca- Se debe ayudar siempre que la esperanza de vida sea razo-
pacitados para la comunicación y que pueden ayudar a nable; la decisión depende de factores como el nivel de
enfrentar la muerte. Se debe estar capacitado para atender conciencia del paciente y la posibilidad de expresión de la
con todo 10 que contribuye al bienestar físico, psiquico y voluntad y el grado de sufrimientos asociados. En cuanto al
moral con aspectos científicos-técnicos. soporte mínimo, éste es aconsejable. ya que permite mante-

'''¿ L(7
 Tanatologia •

ner vías de administración que fac iliten el control del dolor Dolor
asociado.
Es una experiencia mixta donde se mezclan un componen-
Valoración de la familia te subjetivo y afectivo como resultado de la capacidad del
individuo para expresar la vivencia de su sensación desagra-
La proximidad de la muerte de alguno de los miembros de dable y un componente objetivo cognitivo resultado de la
la familia genera una situación de estrés, que requiere percepción anatómica. Se debe diferenciar entre e l dol or
de intervención. El papel de cada uno de los que componen agudo, donde éste es un sin toma de enfermedad, y el dolor
la familia se modifica cuando entre sus miembros se en- crónico, donde el propio dolor es la enfermedad.
cuentra un anciano en situación terminal; saber el papel y el Sea el dolor agudo o crónico, somático o visceral, debe-
compromiso de cada uno de los integrantes familiares en el mos considerar que al paciente le duele y por ello la potencia
proceso del cuidado es necesario para entender y ajustar las del analgésico a manejar y no hay que utilizar la dosis o el
acciones individualizadas. tipo de medicamento por la inten's idad del dolor manifesta-
da y menos por la edad o la supervivencia prevista, ya que la
El cuidador principal compleja interacción psicológica que se vive altera la per-
cepción del dolor; en estos casos los medicamentos llamados
Es el que tendrá a su cargo la organización del cuidado; es adyuvantes para el dolor toman importancia; muchos de ellos
aconsejable conocer la edad, los recursos personales, la dis- tienen efectos antidepresivos, 10 cual favorece ambos aspec-
ponibilidad de tiempo, el estado de salud, la capacidad de tos, el control del dolor y el aspecto psicológico involucrado.
aprendizaje, la capacidad de respuesta frente a problemas.
En otras ocasiones será conveniente saber la carga emocio-
nal en la que se encuentra, y la relación con los miembros de URGENCIAS PALIATIVAS
la familia. Puede caer en situaciones de cansancio con me-
noscabo del desempeño de la labor encomendada; el Por lo general el anciano con enfermedad en fase terminal
cansancio físico, la dificultad para realizar tareas, la falta de presenta una serie de síntomas y signos con características
apoyo o del compromiso de cada miembro de la familia, la multiples, multifactoriales y cambiantes durante su largo
ausencia total o parcial de recursos económicos, materiales proceso, ante las que se han instalado una serie de cuidados
y sociales pueden desarrollar una patologia en el cuidador y medidas terapéuticas, siempre buscando la finalidad de
que afecta al paciente. Reconocer los problemas y tratar de proporcionarle confort y calidad de vida; sin embargo, el
favorecer su solución son parte del trabajo que un equipo control de las mismas no evita que en los últimos días de
de cuidados paliativos debe tener en mente a cada momento. vida aparezcan situaciones extremas. Las situaciones más
frecuentes son: disnea aguda, dolor severo, hemorragia ma-
siva, compresión traqueal, síndrome de compresión medular,
SíNTOMAS MÁS FRECUENTES
síndrome de compresión de la vena cava, hipercalcemia, cri-
Síntomas digestivos sis de pánico y agitación.
Las urgencias paliativas suelen provocar confusión, pá-
La candidiosis oral afecta la lengua y la mucosa oral, produ- nico y sufrimiento en el paciente o la familia; se requiere de
ciendo anorexia, dolor y dificultades para la comunicación conocimientos terapéuticos y planificación para poder apli-
oral; su prevención es esencial cuando se utilizan antibióti- car cuidados con eficacia y coherencia, evitando sufrimientos
cos, dentaduras móviles o corticoides. La hidratación ade- innecesarios. En ocasiones la sedación es aconsejable.
cuada, el yogurt natural o los colutoríos con agua bicarbo- En las h emorragias que suelen ir precedidas de peque-
o natada siempre pueden estar en las órdenes médicas. Náuseas ñas hematemesis, melena o sangrados vaginales, es aconseja-
~ y vómitos: Pueden producir gran sufrimiento. Hasta que el ble que el cuidador sea entrenado en la aplicación de la se-
§ síndrome es controlado no puede reiniciarse la vía oral; la dación necesaria, a· veces progresiva; el uso de colores en
~ causa de los mismos debe discernirse, ya que el manejo de sábanas, o toallas de colores oscuros como el verde o el azul,
i éstos dependerá de la etiología. Deben considerarse la irri- ayuda a causar menos impacto, ya que el color diluye la
percepción de la sangre.
. .~ tación gástrica por medicamentos, así como el efecto de los
~ opioides o de la misma enfermedad. Cuando se trate de eta- La disnea aguda terminal tiene causas multifactoriales;
.~ pas finales. en donde los cuadros obstructivos hacen apari- suele acompañarse de taquipnea, dificultad para respirar y

l
:;

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cíón, debe contemplarse el manejo de sondas. La alimenta-
ción no es una prioridad aparente a menos que e: y~¿ente
lo solicite. La disfagia como consecuencia de la enfermedad
ansiedad. Si es consecuencia de una causa irreversible, los
opioides y los ansioliticos (haloperidol) están üldicados con
un manejo del ambiente: fresco, relajado y de posturas .que
"o~ no implica la colocación de sonda; la idea de no comer o faciliten l~ respiración.
beber debe haberse tratado con anticipación. El estreñimien- Las crisis de agitación se manejarán con neurolepticos
E to se vuelve una forma de molestia y en ocasiones es nece- (haloperido\, risperidona) a dosis seguras sin llegar a la agre'
~ sario tratar de manera adecuada: los laxan-t es y enemas ·de- sividad terapeütica, hasta la Sedación si fuera neéesario. La
E ben contemplarse de acuerdo con l as n ecesidades angustia que representan para el cuidador primario y la fa-
milia debe minimizars.e al máximo.
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¡¡¡

o
individuales.

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 • Geriatría (Capítulo 61)

LECTURAS RECOMENDADAS

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