FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS :
BULAN :

NO NAMA ALAMAT NIK UMUR BPJS

L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA
1 STEFFIE M. WISMA PERMAI TENGAH 6/HH-1 3578215502950002 23
2 THEOPHILUS WISMA PERMAI TENGAH 6/HH-2 3578072804910001 27
3 ERLIYANTI IRMA BUMI SARI PRAJA TIMUR IV/10 3578015706940003 23
4 YUDI PRASETYA Seruni 37 3578070207950001 22
5 SILVIA SUDARSONO Kaca Piring N0. 7 3570075412780001 39
6 LUCKY DJAYA Kaca Piring N0. 8 GI 793388 (NO PASPORT) 39
FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

UMUM PENYAKIT HASIL

RIWAYAT KELUARGA HB LEKOSIT ERITROSIT TROMBOSIT HEMATOKRIT DIFFCOUNT LED MCV MCH MCHC KET
√ TDK ADA THALASEMIA 12.6 5600 4.37 374000 36.9 84.4 28.8 34.1
√ TDK ADA THALASEMIA 14.5 7800 4.91 437000 42.2 85.9 29.5 34.4
√ TDK ADA THALASEMIA 11.5 4900 5.32 338000 37.6 70.7 21.6 30.6
√ TDK ADA THALASEMIA 16.4 6100 5.23 306000 47.6 91.0 31.4 34.5
√ TDK ADA THALASEMIA 14.7 8100 4.85 237000 44.3 91.3 30.3 33.2
√ TDK ADA THALASEMIA 15.2 5400 5.07 232000 44.5 87.8 30.0 34.2

Surabaya, 2 Mei 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Drg. Nuryati Prima E.,

 LAPORAN PEMERIKSAAN SKRINING LABORATORIUM THALASEMIA
DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
PUSKESMAS KETABANG
BULAN MEI TAHUN 2018

FORMAT LAPORAN PASIEN SKRINING THALASEMIA CATIN

PUSKESMAS : Ketabang
BULAN : Mei

NO NAMA ALAMAT NIK UMUR BPJS UMUM PENYAKIT HASIL

KONSELING RUJUK
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA RIWAYAT KELUARGA POS NEG
1 Nyoto Pamungkas Dsn Petung Ds. Pajajaran - Madiun 3519121905988639 33 √ TDK ADA THALASEMIA √
2 Fetty Riskiani Keputran Kejambon 2/115 3375026405920007 26 √ TDK ADA THALASEMIA √
3 Timotius Wibowo Jaksa Agung Suprapto 33 3578072802890003 29 √ TDK ADA THALASEMIA √
4 Lie, Inti Purnama Dewi Asem Mulya II/15 3578276308890001 29 √ TDK ADA THALASEMIA √
5 Kennard Nugraha Sutanto Ambengan no.20 3578071601910001 27 √ TDK ADA THALASEMIA √
6 Devina Nadya Kurniawan Mulyosari Mapan 3/DB-17 3578086112930001 25 √ TDK ADA THALASEMIA √
7 Obby Dwi Yanuar Dsn Bantal, Mojokerto 3576042505160001 19 √ TDK ADA THALASEMIA √
8 Siti Hajar Hariyanti Keputran Kejambon 2/116 3578074604980003 19 √ TDK ADA THALASEMIA √
9 M. Mahrus Dsn Duko Sampang 3527062401110009 24 √ TDK ADA THALASEMIA √
10 Siti Aisyah Keputran Panjunan 3/48 3578072704180003 20 √ TDK ADA THALASEMIA √
11 Andi Hertanto Dsn Ngudikidul, Mojokerto 3516143011900002 28 √ TDK ADA THALASEMIA √
12 Laurensia Meilinda Undaan Wetan 5/20A 3579075505920001 26 √ TDK ADA THALASEMIA √
13 Much. Afif Fadli Tanah Merah Utara 3/65 3578173103290001 29 √ TDK ADA THALASEMIA √
14 Liony Clerintia Hayam Wuruk 3578045208900002 28 √ TDK ADA THALASEMIA √
15 Agus Hariyanto Pegirian 6/12A 3578161808910004 27 √ TDK ADA THALASEMIA √
16 Noerindah Keputran Kejambon 2/119 3578074511940001 23 √ TDK ADA THALASEMIA √

Surabaya, 2 Juni 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Drg. Nuryati Prima E., Sp. KGA

NIP 19771231 121001 2 014
KET