BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU – R01

Permainan Sukan ___________________ Daerah ______________

Negeri ___________________ Bahagian ______________
R 01
Jantina ___________________ Kump. Umur ______________

Nama Pemain ________________________________

Tingkatan ________________________________ GAMBAR PASPORT
Bangsa ________________________________
TERBARU
Alamat Rumah ________________________________
________________________________
Tarikh Lahir ___________________ No. Telefon Rumah________________
Tarikh Daftar Sekolah/ ___________________ No. Telefon Bimbit ________________
Daftar Semula ___________________

MAKLUMAT KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa/penjaga _____________________________ No. Kad Pengenalan ________________

No. Telefon Pejabat _____________________________ No. Telefon Bimbit ________________

MAKLUMAT GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama ________________________________
No. Telefon Sekolah 088-2214490 T/Tangan (Nama,Jawatan dan No.KP)
Nama Sekolah SK KEPAYAN
Alamat Sekolah KOTA KINABALU Kod Sekolah XBA 4014
________________________________ Cop Sekolah

MSS BAHAGIAN / MSS SABAH / KETUA UNIT

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan *MSS Bahagian / MSS Sabah yang menyertai Kejohanan *MSS Sabah / MSS Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya maklumat yang diberi adalah betul dan gambar diatas adalah terbaru. Saya juga mengakui
bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran Ibubapa/Penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut
Surat Pekeliling Iktisas Bil. 5/2007 Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B-Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d)
*Potong yang tidak berkenaan

____________________________ ________
________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS/ Ketua Unit
Nama Pengurus ____________________________
No. Telefon ____________________________ Cop Rasmi
Tarikh ____________________________ Tarikh ________________
 JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH
SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN,
JALAN PUNAI TANAH LIKAS
88540 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088- 537196 / FAKS: 088-310724
E-Mel: unitsukanjpnsabah@gmail.com
Laman Web:www.moe.gov.my/jpnsabah
_____________________________________________________________________________________

BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan dibawah membenarkan *anak / anak jagaan saya
__________________________________________ No. SB/KP __________________________
mengikut aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) / Majlis Sukan
Sekolah Malaysia (MSSM) untuk pasukan / permainan ______________________________.
Kebenaran ini diberi atas kesefahaman bahawa pihak *Majlis Sukan Sekolah Bahagian (MSSB) /
Majlis Sukan Sekolah Sabah (MSSS) akan mengambil langkah-langkah untuk menentukan
supaya keselamatan dan kebajikan murid-murid yang terlibat diberi perhatian sepenuhnya. Saya
dimaklumkan bahawa pegawai pengiring / jurulatih akan memastikan :

1.1 Pegawai pengiring / Jurulatih dilantik untuk mengiring, membimbing dan mengawasi
keselamatan dan kebajikan murid.
1.2 Pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak berkuasa untuk
digunakan membawa penumpang dengan selamat.

2 ( Jika berkaitan ) saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit
………………………………………………………………………………………………………………… dan sedang menerima
rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatanya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

3 Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan dan serangan penyakit yang memerlukan
rawatan dalam tempoh mengikut aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak /
anak jagaan saya ini dirujuk dan diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai
perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan keselamatannya.

PENGESAHAN
Nama Ibu / Bapa / Penjaga : __________________________________________________

No. Telefon ( Rumah / HP ) : __________________________________________________

Alamat Rumah : __________________________________________________

__________________________________________________

Tandatangan : ________________________ Tarikh : __________________

TANDATANGAN SAKSI ( PENGETUA/GURU BESAR / GPK KO KURIKULUM )

Nama Saksi :__________________________________________________

No Kad Pengenalan :___________________________ Jawatan________________

Tandatangan :__________________________________________________

 Potong yang tidak berkenaan