Persetujuan Partisipasi dalam Penelitian

Judul Penelitian: Pencegahan Masalah Nutrisi pada Tahapan Perkembangan Seribu Hari Pertama
Kehidupan di Kota Manado

Saya telah diminta untuk berpartisipasi dalam studi tentang Pencegahan Masalah Nutrisi pada
Tahapan Perkembangan Seribu Hari Pertama Kehidupan di Kota Manado. Dalam tahap ini, saya
paham bahwa saya akan mengisi kuesioner dan menjawab pertanyaan sesuai dengan penjelasan
yang saya dapat. Hasil wawancara ini akan dianalisa dengan tujuan untuk mendapatkan gambaran
tentang pencegahan masalah nutrisi pada Tahapan Perkembangan Seribu Hari Pertama Kehidupan
di Kota Manado.
Saya menyadari bahwa partisipasi dalam penelitian ini tidak membahayakan saya secara fisik
maupun psikologis. Saya menyadari bahwa partisipasi ini bersifat sukarela dan bisa mundur setiap
saat. Saya paham bahwa semua data akan dirahasiakan. Publikasi yang berhubungan dengan
penelitian ini tidak akan disertai nama sehingga kerahasiaan tetap akan terjamin.

Saya telah mendapat penjelasan tentang penelitian ini. Saya telah membaca dan memahami
formulir persetujuan. Jika saya membutuhkan informasi lebih lanjut, saya dapat menghubungi
peneliti dr. Henry M.F. Palandeng, M.Sc, FISPH, FISCM

Keputusan saya, SETUJU

Tanggal dan tanda tangan partisipan: Manado, 2018

1
I. Identitas Responden
Nama Ibu(Inisial Nama) : ...........................................
Jumlah Balita : ...........................................
Umur balita : 1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................
Alamat : ...........................................

II. Sosial Ekonomi Keluarga

Pendidikan ibu : 1. Tidak sekolah
2. Tamat SD
3. Tamat SLTP
4. Tamat SLTA
5. Tamat Akademi/Perguruan Tinggi
Pekerjaan ibu : 1. Tidak Bekerja
2. Bekerja
Pendapatan keluarga : 1. ≤ Rp. 1.300.000/ bulan
2. > Rp. 1.300.000/ bulan

a. Dengan jumlah pendapatan tersebut, apakah sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga sehari-hari?
...........................................
b. Berapa jumlah pengeluaran yang ibu gunakan untuk konsumsi pangan keluarga selama satu bulan?
...........................................
c. Berapa jumlah anggota keluarga yang ditanggung?
...........................................

PENGETAHUAN Jawaban
Tidak
No Pernyataan Tahu
tahu
1 Gizi adalah zat yang terkandung dalam makanan dan dierlukan oleh tubuh.
2 Fungsi zat gizi adalah sebagai sumber energi utama dalam tubuh
3 Fungsi zat gizi adalah menyokong pertumbuhan badan
Bayi memerlukan zat gizi seimbang untuk pertumbuhan dan perkembangan kecerdasan
4
dan untuk memelihara kesehatan
Jenis zat gizi dalam makanan adalah karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan
5
air
6 Gizi seimbang terdiri dari nasi, lauk-pauk, sayur, buah, dan susu
7 Pola makan yang sehat adalah makan 3 kali dalam sehari
8 Pengertian gizi buruk adalah asupan zat gizi yang kurang dari kebutuhan tubuh
Penyebab terjadinya gizi buruk adalah kurangnya makanan bergizi yang dikonsumsi
9
oleh bayi dan anak
10 Bayi dan anak merupakan kelompok yang mudah terkena penyakit
11 Bayi dan anak merupakan kelompok yang mudah terjadi kekurangan gizi
12 Kekurangan gizi dapat menghambat pertumbuhan dan perkembangan bayi dan anak
13 Kekurangan gizi dapat menurunkan tingkat kecerdasan bayi dan anak
Jika kekurangan gizi tidak ditangani maka akan menyebabkan kematian pada bayi dan
14
anak
15 Jika menderita diare, dapat menyebabkan bayi dan anak mengalami kekurangan gizi
16 Jika mengalami keadaan kekurangan gizi, bayi dan anak mudah terserang penyakit
Bayi dan anak di bawah 2 tahun harus dibawa secara rutin ke Pos Pelayanan Terpadu
17
(Posyandu) untuk dipantau tumbuh kembangnya
Penyuluhan di Posyandu penting untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan bayi
18
dan anak.

2
 Bayi dan anak harus diimunisasi untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap
19
penyakit
Pencegahan kekurangan gizi pada bayi dan anak di bawah dua tahun adalah dengan
20
memberikan makanan bergizi
Pencegahan kekurangan gizi pada bayi dan anak di bawah dua tahun adalah dengan
21
memberikan ASI
Pencegahan kekurangan gizi pada bayi dan anak di bawah dua tahun adalah dengan
22
membawa balita ke pelayanan kesehatan bila sakit
Penanggulangan kekurangan gizi pada bayi dan anak adalah pemberian makanan
23
tambahan dan susu

PENCEGAHAN Jawaban
No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah ibu selalu memberikan makanan yang beraneka ragam pada bayi dan balita?
1
(jenis sayur, lauk-pauk, dan buah)
2 Apakah ibu selalu mendampingi bayi dan anak saat makan?
3 Apakah bayi dan anak makan 3 kali dalam sehari?
4 Apakah pemberian makan dilakukan secara teratur setiap hari?
5 Apaak bayi dan anak selalu menghabiskan porsi makan setiap kali makan?
6 Apakah makanan yang diberikan selalu memenuhi syarat gizi seimbang?
7 Apakah ibu selalu menyiapkan sendiri makanan untuk bayi dan anak?
8 Apakah ibu memberikan ASI saja selama 0 - 6 bulan?
9 Apakah ibu tetap memberikan ASI sampai bayi berusia 2 tahun?
Apakah sebelumnya ibu memberikan makanan tambahan selain ASI kepada bayi dan
10
anak setelah berusia 6 bulan?
11 Apakah bayi dan anak ibu tetap meminum susu setelah berusia 2 tahun?
12 Apakah ibu pernah menderita sakit yang lama selama memiliki bayi dan anak?
Apakah ibu segera membawa bayi dan anak ke pelayanan kesehatan bila mengalami
13
sakit?
14 Apakah ibu rutin membawa bayi dan anak setiap bulan ke Posyandu?
Apakah ibu pernah mengikuti penyuluhan kesehatan yang dilakukan oleh dokter atau
15
petugas kesehatan?
Apakah ibu melakukan atau menerapkan nasehat yang dianjurkan sesudah
16
penyuluhan?
17 Apakah bayi dan anak ibu mendapatkan imunisasi dasar yang lengkap sesuai umur?

3
 Apakah Anda mengalami masalah, pertanyaan, atau
kesulitan apapun dalam 6 bulan terakhir mengenai...
1 2 3 4 5

a. Penilaian bayi secara keseluruhan;

b. Kesehatan dan ‘Pertumbuhan dan perkembangan’
1. kesehatan tubuh secara keseluruhan;
2. perkembangan motorik;
3. perkembangan bahasa, berbicara dan perkembangan pemikiran;
4. bahasa yang digunakan orang tua (bahasa kedua, bahasa ibu);
5. perkembangan emosional;
c. interaksi anak dan orang-tua
6. kontak antara anak dengan orang lain (anak dengan orang dewasa);
7. perilaku anak;
8. pendekatan orang-tua;
9. mengembangkan-stimulasi pertumbuhan mental dan pendidikan awal / pra-sekolah;
10. bagaimana anak menggunakan waktunya dengan orang-tua;
d. Keluarga dan lingkungan
11. lingkungan hidup di dalam dan luar rumah;
12. kontak sosial dan dukungan informal;
13. penitipan anak untuk anak;
14. keprihatinan dikomunikasikan oleh orang lain;
15. masalah dalam keluarga;
16. apakah ada topik yang terlupakan atau perlu perhatian lebih lanjut

tidak
mengalami
sama jarang sering selalu
sedikit
sekali

4
Persetujuan Partisipasi dalam Penelitian
Judul Penelitian: PERILAKU PENDERITA HIPERTENSI YANG BEROBAT DI PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KOTA MANADO

Saya telah diminta untuk berpartisipasi dalam studi tentang PERILAKU PENDERITA HIPERTENSI
YANG BEROBAT DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA MANADO. Dalam tahap ini, saya paham
bahwa saya akan mengisi kuesioner dan menjawab pertanyaan sesuai dengan penjelasan yang
saya dapat. Hasil kuesioner ini akan dianalisa dengan tujuan untuk mendapatkan gambaran
tentang perilaku penderita hipertensi.
Saya menyadari bahwa partisipasi dalam penelitian ini tidak membahayakan saya secara fisik
maupun psikologis. Saya menyadari bahwa partisipasi ini bersifat sukarela dan bisa mundur setiap
saat. Saya paham bahwa semua data akan dirahasiakan. Publikasi yang berhubungan dengan
penelitian ini tidak akan disertai nama sehingga kerahasiaan tetap akan terjamin.
Saya telah mendapat penjelasan tentang penelitian ini. Saya telah membaca dan memahami
formulir persetujuan. Jika saya membutuhkan informasi lebih lanjut, saya dapat menghubungi
peneliti Dr. dr. Gustaaf Ratag, MPH
Keputusan saya, SETUJU

Tanggal dan tanda tangan partisipan: Manado, 2018

5
Responden No : ........................................ Lama berdomisili di MANADO:
Nama (initial) : ........................................ ........................................
Jenis Kelamin : ........................................ Apakah pernah mengikuti kegiatan Pos Pembinaan
Umur : ........................................ Terpadu?
Pendidikan terakhir: ........................................ ........................................
Pekerjaan : ........................................ (Jika pernah...) Apakah manfaat yang utama dari Pos
Penghasilan dalam 1 bulan: ........................................ Pembinaan Terpadu?
Jumlah anak dalam keluarga: ........................................ .......................................................................................
Asal suku : .......................................... .......................................................................................

Pertanyaan untuk Kebiasaan Makan dalam mencegah penyakit tidak menular

Pola makan di rumah hari kerja (Pola makan hari senin sampai dengan jumat)
1. Berapa kali anda makan dalam sehari?
a. Apakah dilakukan setiap hari
2. Bagaimana pola makan anda setiap hari?
a. Pagi – siang – malam
b. Ada makanan ringa/ selingan di pagi menjelang siang termasuk minuman teh/kopi
c. Ada makanan ringan/ selingan di sore hari termasuk minuman teh/kopi
3. Seberapa besar porsi makan setiap hari
a. Berdasarkan porsi piring
4. Apa saja menu makan untuk pola makan dalam sehari?
a. Nasi/bahan pokok
b. Lauk – ikan – daging
c. Seberapa sering makan lauk (setiap hari?)
d. Pauk – sayur
e. Buah
5. Apakah jumlah makan sehari anda merasa cukup?
a. Cukup – sesuai dengan ketersediaan
b. Berlebih – sampai merasa kenyang

Pola makan di rumah hari sabtu dan minggu disesuaikan dengan keadaan atau kebiasaan
1. Berapa kali anda makan dalam sehari?
a. Apakah dilakukan setiap hari
2. Bagaimana pola makan anda setiap hari?
a. Pagi – siang – malam
b. Ada makanan ringan/ selingan di pagi menjelang siang termasuk minuman teh/kopi
c. Ada makanan ringan/ selingan di sore hari termasuk minuman teh/kopi
3. Seberapa besar porsi makan setiap hari
a. Berdasarkan porsi piring
4. Apa saja menu makan untuk pola makan dalam sehari?
a. Nasi/bahan pokok
b. Lauk – ikan – daging
c. Seberapa sering makan lauk (setiap hari?)
d. Pauk – sayur
e. Buah
5. Apakah jumlah makan sehari anda merasa cukup?
a. Cukup – sesuai dengan ketersediaan
b. Berlebih – sampai merasa kenyang
6
6. Apakah anda menghadiri undangan makan untuk hari ini?
a. Ada perayaan seperti pesta/undangan penikahan/kegiatan keluarga
7. Apakah pola makan akan bertambah dengan adanya undangan?
a. Menyesuaikan dengan waktu (bila baru selesai makan maka tidak makan lagi pada acara undangan)
b. Tetap menikmati hidangan yang tersedia walaupun sudah makan sebelumnya
c. Menghormati acara
8. Berapa sering anda menghadiri acara undangan?
9. Jenis Makanan yang sering dikonsumsi selama acara