KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP IBU MELAHIRKAN

DI RSIA PKU MUHAMMADIYAH CIPONDOH

Hari : Tanggal :
Berilah tanda ( √ ) pada kolom penilaian
No. Pertanyaan PENILAIAN
Sangat Cukup Tidak
Bukti Fisik ( Tangible) Puas
Puas Puas Puas
1
Bidan berpenampilan rapih dan bersih ?
2
Ruang perawatan bersih, ber AC dan nyaman ?
3
Sprei, selimut dan sarung bantal diganti setiap hari ?
4
Tersedia bel untuk memanggil Bidan ?
5
Kamar mandi selalu bersih ?

Sangat Cukup Tidak

Kehandalan ( Realibility ) Puas Puas Puas Puas
6
Bidan memberikan konsultasi dan informasi obat ?
7
Bidan memberikan pelayanan dengan terampil ?
8
Bidan selalu ada diruang perawatan ?
9
Bidan membantu minum obat, membersihkan diri,
Melatih bergerak dan buang air ?
10 Bidan selalu memeriksa cairan tetes Pasien ?
Sangat Cukup Tidak
Ketanggapan ( Responsiveness ) Puas
Puas Puas Puas
11
Bidan selalu cepat dalam melayani pasien ?

12 Bidan selalu menjawab pertanyaan pasien ?

13
Bidan selalu menyiapkan dan menyampaikan
cara minum obat kepada pasien ?

Sangat Cukup Tidak

Jaminan ( Assurance) Puas
Puas Puas Puas
14
Bidan memahami setiap keluhan pasien ?
15
Bidan bersikap ramah saat melayani pasien ?
16
Bidan santun sa'at berbicara dengan Pasien?
17
Bidan membuat pasien senang di RSIA ?
18
Bidan menjelaskan cara menjaga kesehatan ?

Sangat Cukup Tidak

Perhatian ( Empaty ) Puas
Puas Puas Puas
 19 Bidan mendengan dengan sabar keluhan Pasian
20 Bidan tidak membedakan dalam melayani pasien
21 Bidan bersikap ramah terhadap pasien
22 Bidan membantu do'a saat menolong pasien

Sara dan Tanggapan :

anda atas pelayanan rawat inap di RSIA PKU Muhammayad ?

........................................................................................................

.............................................................................................................................................................
MELAHIRKAN

ggal :

LAIAN
Sangat
Tidak Puas

Sangat
Tidak Puas

Sangat
Tidak Puas

Sangat
Tidak Puas

Sangat
Tidak Puas
..............................
 JAWABAN KUESIONER
A. Data Umum
1 Jenjang Pendidikan
SD SMP SLA PT

2 Pekerjaan
PNS ABRI/POLRI SWASTA LAIN-LAIN

3 LAMA RAWAT INAP

3 5 7 Lebih dari 7