You are on page 1of 2

UNIVERSITAS TELKOM No.

Formulir
Jl. Telekomunikasi No. 1 Ters. Buah Batu Bandung 40257 Revisi 00
FORMULIR PENGAJUAN SK. TUGAS AKHIR Berlaku Efektif
FAKULTAS REKAYASA INDUSTRI Hal. 1 dari 1

FORMULIR PENGAJUAN PERPANJANGAN SK TUGAS AKHIR


FAKULTAS REKAYASA INDUSTRI
Kelompok Keahlian : ___________________________________________
Keprofesian : ___________________________________________

Tanda Tangan Nama Pembimbing Tanda Tangan


No. NIM Nama Mahasiswa Nama Pembimbing I
Pembimbing I II Pembimbing II

Catatan : syarat pengajuan SK Tugas Akhir adalah telah lulus mata kuliah Penyusunan Proposal Ilmiah / Metode Penelitian dan Penyusunan Karya Ilmiah, serta telah lulus minimum 125 SKS
(dibuktikan dengan KHS dan KSM).
1. Data Mahasiswa
Nama : ......................................................................................................................
NIM : ......................................................................................................................
Judul TA : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..

2. Pembimbing I Tugas Akhir


Nama : ......................................................................................................................
NIP : ......................................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ......................................................................................................................
JFA : .....................................................................................................................

3. Pembimbing II Tugas Akhir


Nama : .....................................................................................................................
NIP : .....................................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .....................................................................................................................
JFA : ..................................................................................................................

Menyetujui,
Pembimbing I Pembimbing II

(.......................................) (.......................................)

Catatan : 1. Syarat Pembimbing I Tugas Akhir adalah tingkat pendidikan minimum S2 dan Jabatan Fungsional Akademik minimum Asisten Ahli
2. Apabila Pembimbing bukan dosen tetap atau dosen luar biasa di Fakultas Rekayasa Industri, harap melampirkan fotokopi ijazah terakhir dan
fotokopi SK Jabatan Fungsional Akademik.
3. Halaman ini di print sesuai jumlah anggota kelompoknya

You might also like