FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC  Sertifikasi  Lainnya:

pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI-AAI/2016 FORM APL-01

1
 Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : OPERATOR SISTEM BIODIGISTER PADA PEMBANGKIT LISTRIK TENAGA BIOGAS PLTBg))
Nomor : SS 04/LSP-ET/XII/2016
No. Kode Unit Judul Unit Jenis Standar (Standar
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 LOG.OO01.002.01 Menerapkan Prinsip-Prinsip Keselamatan dan SKKNI
Kesehatan Kerja di Lingkungan Kerja.
2 LOG.OO02.005.01 Mengukur dengan Menggunakan Alat Ukur SKKNI
3 LOG.OO09.002.01 Membaca Gambar Teknik SKKNI
4 LOG.OO18.001.01 Menggunakan Perkakas Tangan. SKKNI
5 E.38EBT15.001.1 Mengolah Substrat pada Kolam-kolam SKKK
Pengolahan Awal PLTBg
6 E.38EBT15.002.1 Memproses Substrat Menjadi Biogas dan Slurry SKKK
pada PLTBg

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :

Unit Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja,
Pengalaman Hidup
Menerapkan Prinsip-Prinsip Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Lingkungan Kerja.
Mengukur dengan Menggunakan Alat Ukur. 1. ………………………………………………………….

Membaca Gambar Teknik. 2. ………………………………………………………….

Menggunakan Perkakas Tangan.
Mengolah Substrat pada Kolam-kolam Pengolahan 3. ………………………………………………………....
Awal PLTBg
Memproses Substrat Menjadi Biogas dan Slurry 4. …………………………………………………………..
pada PLTBg
5. …………………………………………………………..

Pemohon :
Rekomendasi :

KOMISI SERTIFIKASI-AAI/2016 FORM APL-01

2
 Nama

 Diterima sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/

Tanggal
 Tidak diterima sebagai peserta sertifikasi

Catatan : Asesor :
Nama
 Bukti terlampir dan asesmen dilanjutkan
No. Reg.
 Bukti tidak terlampir dan asesmen tidak
dilanjutkan
Tanda tangan/
 Tuliskan kekurangan bukti yang tidak terlampir: Tanggal
……

KOMISI SERTIFIKASI-AAI/2016 FORM APL-01

3