PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALAGAMORI
Jln.Raya Gita-Payahe Kec. Oba, , tlp 082188241100

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

I. IDENTITAS PASIEN
a. Keadaan Umum :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS / Jaminan :
Kesehatan lain

II. ANAMNESA

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
b. Tanda-tanda Vital
TD
Nadi
Pernapasan
Suhu

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. DIAGNOSA

VI. TERAPI DAN TINDAKAN YANG TELAH DIBERIKAN

VII. ALASAN MERUJUK

Talagamori,
Dokter Pengirim