INDIKATOR PENYELENGGARAAN

KABUPATEN/KOTA SEHAT

Tatanan : 1
Kawasan Permukiman, Sarana &
Prasarana Sehat

Tahun 2017
NO KEGIATAN
SCORE NILAI
INDIKATOR KHUSUS

1. Kawasan Permukiman Sarana & Prasarana Sehat (5900) 5900

UDARA BERSIH

Adanya program udara bersih

a. SK Bupati/Walikota dan kegiatan 100
1 b. Kegiatan tanpa SK 75
c. SK dalam proses tanpa kegiatan 50
d. Tidak ada 25
Himbauan penggunaan Bahan Bakar Minyak (BBM) rendah sulfur dan
2 efisiensi energi, melalui Surat edaran, Surat Keputusan, bilboard, leaflet,
brosur, Media cetak, dan elektronik.
a. Empat atau lebih 100
b. Tiga 75
c. Dua 50
d. Satu 25
e. Tidak ada 0

Adanya peraturan yang mengatur KTR (kawasan tanpa rokok)

a. Peraturan Daerah 100

b. Peraturan Bupati/Walikota 75
3
c. SK Bupati/Walikota 50
d. Surat Edaran 25
e. Tidak ada 0
(Incidence) penyakit ISPA/ Pneumonia
a. Menurun dari tahun lalu 100
4
b. Tetap 50
c. Meningkat dari tahun lalu 0
Frekuensi Melaksanakan uji kualitas udara ambien sesaat
a. Dua kali atau lebih dalam satu tahun 100
5
b. Sekali setahun 50
b. Tidak melaksanakan uji kualitas udara 0
Pelaksanaan program udara bersih melalui 5 gerakan: 1 milyar pohon,
car free day, kawasan tanpa rokok, fasilitas bersepeda dan berjalan kaki
a. Melaksanakan empat gerakan atau lebih 100
b. Melaksanakan tiga gerakan 75
6
c. Melaksanakan dua gerakan 50

d. Hanya Melaksanakan Satu gerakan 25

e. Tidak melaksanakan 0
NO KEGIATAN
SCORE NILAI
INDIKATOR KHUSUS
Penggunaan energi alternatif yang ramah lingkungan: solar sel, kompor
LPG, Pemanfaatan gas metan, geotermal, dan microhydro.
a. Menggunakan empat atau lebih energi alternatif 100

7 b. Menggunakan tiga energi alternatif 75

c. Menggunakan satu sampai dua energi alternatif 50
d. Menggunakan bahan bakar tidak ramah lingkungan (minyak tanah,
0
briket batubara, kayu bakar).
Kategori indeks kualitas udara :
a. Baik 100
b. Sedang 75
8
c. Tidak Sehat 50
d. Sangat tidak sehat 25
e. Berbahaya 0

AIR SUNGAI BERSIH

Kebijakan dalam pengelolaan sungai

a. SK Bupati/Walikota dan kegiatan 100

9 b. Kegiatan tanpa SK 75
c. SK dalam proses tanpa kegiatan 50
d. Tidak ada 0

Kondisi kebersihan sungai

100
10 a. Bersih dari sampah dan tinja
0
b. Ada sampah dan tinja
Kondisi bantaran sungai
a. Bebas dari bangunan liar 100
11
b. Ada beberapa bangunan liar 50
c. Penuh dengan bangunan liar 0
Melakukan pemantauan sungai
a. Secara rutin setiap bulan 100
12
b. Tidak rutin 50
c. Tidak sama sekali 0
Nilai Indeks Kualitas Air
100
a. Baik
75
13 b. Tercemar ringan
50
c. Tercemar Sedang
0
d. Tercemar berat
Keterlibatan masyarakat dalam pengelolaan sungai: kerja bakti,
peningkatan keanekaragaman hayati sungai, pelestarian bantaran, tidak
14 BAB di sungai, dan tidak buang sampah di sungai
a. Terlibat dalam empat atau lebih kegiatan 100
b. Terlibat dalam tiga kegiatan 75
NO KEGIATAN
SCORE NILAI
INDIKATOR KHUSUS
c. Terlibat dalam dua kegiatan 50
d. Terlibat dalam satu kegiatan 25
e. Masyarakat tidak terlibat dalam pengelolaan sungai 0
Cakupan pelayanan air bersih
100
a. Meningkat sesuai target Kab/Kota
15 50
b. Tetap
0
c. Menurun

PENYEDIAAN AIR BERSIH INDIVIDU DAN UMUM

Cakupan kualitas air minum

a. Meningkat sesuai target Kab/Kota 100

16
b. Tetap 50
c. Menurun 0
Presentase penduduk yang menggunakan jamban sehat 64%
a. Sesuai target 100
17 50
b. 60- < 64%
c. <60% 0

Kelurahan/Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS)

18 a.Meningkat dari tahun lalu 100

b.Tidak meningkat 0
Upaya Pemda mendorong masyarakat tidak BAB sembarangan
a. Ada dan target tercapai 100
19
b. Ada dan target tidak tercapai 50

c. Tidak ada 0
Perencanaan drainase Memperhatikan Konsep Eco-Drain
a. Ya, menyeluruh disemua wilayah 100
20
b. Hanya disebagian wilayah 50
c. Tidak ada 0
Program Pemda dalam mendorong Peran Serta Masyarakat (PSM) pada
pembangunan drainase

21 a. Ada dan masyarakat berperan aktif 100

b. Ada dan hanya sebagian masyarakat yang berperan aktif 50
c. Tidak ada masyarakat yang berperan aktif 0
Peran aktif masyarakat melaporkan adanya genangan
a. semua berpartisipasi 100
22
b. Sebagian berpartisipasi 50

c. Tidak ada masyarakat yang terlibat 0

 KEGIATAN
NO
SCORE NILAI
INDIKATOR KHUSUS

Keterlibatan PSM & Swasta dalam Operasi & Pemeliharaan Sistem

Drainase

23 a. PSM dan Swasta terlibat 100

b. PSM saja 75
c. Swasta saja yang terlibat 50
d. Tidak ada yang terlibat 0
Berfungsinya Saluran drainase
a. Berfungsi seluruhnya 100
24
b. Berfungsi sebagian 50

c. Tidak berfungsi 0

Keterlibatan masyarakat dalam proses pengelolaan dan pemeliharaan

drainase Kawasan permukiman

25 a. Semua terlibat 100

b. Sebagian yang terlibat 50
c. Tidak ada yang terlibat 0
Cakupan pelayanan dan akses masyarakat terhadap prasarana dan
sarana air limbah (baik sistem setempat maupun sistem terpusat):

26 a. > 75% 100

b. 50 - 75% 75

a. < 50% 50

Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) domestik

a. Ada dan berfungsi 100
27
b. Ada dan tidak berfungsi 75
c. Tidak ada 0

Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja (IPLT)

a. Ada, dengan kapasitas memadai 100
28
b. Ada, dengan kapasitas kurang memadai 50
c. Tidak ada 0
Truk tinja beroperasi masuk ke Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja
(IPLT)

29 a. Ya, seluruhnya 100

b. Ya, sebagian 50
c. Tidak satupun truk yang mengirim ke IPLT 0
Kondisi Lingkungan umum di lingkungan permukiman
30 a. Bersih 100
b. Kotor 0
NO KEGIATAN SCOR
NILAI
INDIKATOR KHUSUS E

PENGELOLAAN SAMPAH
Penangan sampah meliputi kegiatan: Melaksanakan pemilahan,
pengumpulan, pengangkutan, pengolahan dan pemrosesan akhir
a. Melaksanakan pengumpulan, pengangkutan, pengolahan dan 100
31 75
pemrosesan akhir
0
b. Melaksanakan pengumpulan dan pengangkutan
c. Tidak ada penanganan sampah
Implementasi Pengelolaan sampah dengan prinsip 3R: Komposting, bank
sampah, biogas, daur ulang.
a. Empat Implementasi 100
32 b. Tiga implementasi 75
c. Dua implementasi 50
d. Satu Imlementasi 25
e. Tidak ada 0

Tempat pemrosesan akhir Sampah tidak mencemari lingkungan

a. Sel sampah ditutup sec berkala, leachate dikelola & gas dikelola
100
(sanitary landfill/control landfill)
33
b. Sel sampah ditutup sec berkala, licit dikelola 75
c. Sel sampah ditutup sec berkala 50
0
d. open dumping
Pengelolaan gas metana di TPA
a. Dikelola dan dimanfaatkan 100
34
b. Dikelola, belum dimanfaatkan (dibakar) 50
c. Tidak ada pengelolaan 0
Lama pengumpulan sampah di TPS
a. 1 x 24 jam 100
35
b. 2 x 24 jam 50
c. >2 hari 0
Angka jentik aedes di perumahan/pemukiman
a. Bebas jentik (95%) 100
36 b. Bebas jentik 80%-<95%) 50
c. Bebas jentik <80% 0

PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

PSN dan Jumat Bersih berjalan dengan baik

a. Berjalan baik 100
37
b. Berjalan kurang baik 50
c. Tidak dikerjakan 0
(Incidence) kasus filariasis (kaki gajah)
a. Menurun dari tahun lalu 100
38
b. Tetap 50
c. Meningkat dari tahun lalu 0
NO KEGIATAN
SCORE NILAI
INDIKATOR KHUSUS
Perumahan/pemukiman Bebas banjir
a. Bebas banjir 100
39
b. menurun 50
b. Selalu Banjir 0
Jumlah rumah sehat
a. Meningkat dari tahun lalu 100
40
b. Tetap 50
c. Menurun dari tahun lalu 0
Incidence/kasus Tb Paru
a. Menurun dari tahun lalu 100
41
b. Tetap 50
c. Meningkat dari tahun lalu 0
KLB penyakit diare, DBD atau malaria
a. Menurun dari tahun lalu 100
42
b. Tetap 50
c. Meningkat dari tahun lalu 0
Jumlah Desa/kelurahan yang memiliki sarana pelayanan kesehatan
(UKP atau UKM)

43 a. > 75% ada dan aktif 100

b. 50 - 75% ada dan aktif 50
c. < 50% ada dan aktif 0
Prosentase posbindu dikabupaten kabu/kota sesuai dengan jumlah
puskemas:

44 a. 10% dari jumlah puskesmas 100

b. 5% dari jumlah puskesmas 50
c. Tidak ada 0
Jumlah Desa Siaga aktif
a. Lebih dari 75% 100
45 b. 50% - 75% 75
c. 25% - <50% 50
d. Kurang dari 25% 0
Puskesmas dengan pelayanan Klinik Sanitasi
a. Lebih dari 75% 100
46 b. 50%-75% 75
c. 25%-<50% 50
d. Kurang dari 25% 0
NO KEGIATAN
SCORE NILAI
INDIKATOR KHUSUS
Program wajib tanam pohon bagi masyarakat
a. SK Bupati/Walikota dan kegiatan 100
47 b. Kegiatan tanpa SK 75
c. SK dalam proses tanpa kegiatan 50
d. Tidak ada 0

PERTAMANAN DAN HUTAN KOTA

Tersedia taman dan hutan kota
a. Tersedia dan terpelihara 100
48
b. Tersedia dan tidak terpelihara 50
c. Tidak tersedia 0

SEKOLAH
Presentase sekolah yang melaksanakan UKS
a. Lebih dari 75% 100
49 b. 50% - 75% 75
c. 25% - <50% 50
d. Kurang dari 25% 0
Presentase sekolah yang mengikuti program Adiwiyata
a. Lebih dari 50% 100
50 b. 25% - 50% 75
c. 0% - <25% 50
d. Tidak Melaksanakan 0

PENGELOLAAN PASAR
Adanya program kebijakan pengelolaan pasar
a. SK Bupati/Walikota dan kegiatan 100
51 b. Kegiatan tanpa SK 75
c. SK dalam proses tanpa kegiatan 50
d. Tidak ada 0
Keterlibatan masyarakat pasar dalam berpartisipasi di bidang sanitasi
pasar
52 a. Terbentuk Pokja dan aktif 100
b. Terbentuk Pokja, Tidak aktif 50
c. Tidak ada Pokja 0
Lingkungan pasar perkotaan bersih
a. Bersih 100
53
b. bersih sebagian 50
c. Kotor 0
Tersedia toilet yang cukup dan memenuhi syarat di pasar
a. Tersedia di setiap pasar dan terpelihara 100
54
b. Tersedia di setiap pasar dan tidak terpelihara 50
c. Kurang jumlahnya di setiap pasar 0
NO KEGIATAN
SCORE NILAI
INDIKATOR KHUSUS
Tersedia lahan parkir di pasar perkotaan
a. Tersedia dan memadai 100
55
b. Tersedia tapi tidak memadai 50
c. Tidak tersedia 0

Tersedia fasilitas sarana umum yang cukup (olah raga dan rekreasi)
a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara 100
56 b. Ada dan dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 75
c. Ada tapi tidak dimanfaatkan 50
d. Tidak ada 0
Tersedia fasilitas sarana bermain untuk anak
a. Ada, dimanfaatkan dan terpelihara 100
57 b. Ada dan dimanfaatkan tapi tidak terpelihara 75
c. Ada tapi tidak dimanfaatkan 50
d.Tidak ada 0
Adanya pengaturan & penataan pedagang K5
a. Tertata dan bersih 100
58
b. Tertata dan tidak bersih 50
c. Tidak tertata 0
Adanya Regulasi penanganan PKL
a. Adanya Perda 100
b. Adanya SK Bupati/Walikota dalam bentuk surat edaran 75
59
Bupati/Walikota 50
c. Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD 0
d. Belum ada

TOTAL
Catatan:
Total Nilai
- sama dengan atau lebih dari 80% total nilai per tatanan
- Total nilai : minimal 80% dari total nilai
Catatan/Komentar Tim Penilai :
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

....................................................... 2017
TIM VERIFIKASI :

NO Nama Instansi Tandatangan

1. …………………………….. ……………………. ……………………

2. ……………………………… ……………………. ……………………

3. …………………………….. K……………………. ……………………

e
t
4. …………………………….. …………………….
u ……………………
a
5. ……………………………… ……………………. ……………………
T
i
Tim Pembina KKS

(--------------------------------)