Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Formulario

    Uploaded by

    FATIMA ELIANA FLORES ROMERO
    4 views5 pages

    Original Title

    formulario.doc

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOC, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    4 views5 pages

    Formulario

    Uploaded by

    FATIMA ELIANA FLORES ROMERO

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 5

    FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

    1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

    Apellido Paterno: Apellido Materno:

    Nombres:

    Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

    Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:


    cargo:
    Departamento: Local, sucursal o faena: Área:

    Ubicación exacta del accidente:

    Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

    2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

    Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo:
    Descarga de cajas)

    Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

    Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)

    Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)

    3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

    CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

    Acción Insegura Condición Insegura


    (Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
    persona que contribuyó directamente al protecciones, etc. contribuyó al accidente)
    accidente)

    CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

    Factores de Personales Factores de Trabajo


    (Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
    Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

    Causas
    (Explicación del origen de los peligros descritos)

    4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

    Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
    1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

    Apellido Paterno: Apellido Materno:

    Nombres:

    Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

    Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:


    cargo:
    Departamento: Local, sucursal o faena: Área:

    Ubicación exacta del accidente:

    Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

    2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

    Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo:
    Descarga de cajas)

    Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

    Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)

    Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)

    3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

    CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

    Acción Insegura Condición Insegura


    (Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
    persona que contribuyó directamente al protecciones, etc. contribuyó al accidente)
    accidente)

    CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

    Factores de Personales Factores de Trabajo


    (Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
    Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

    Causas
    (Explicación del origen de los peligros descritos)

    4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

    Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
    1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

    Apellido Paterno: Apellido Materno:

    Nombres:

    Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

    Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:


    cargo:
    Departamento: Local, sucursal o faena: Área:

    Ubicación exacta del accidente:

    Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

    2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

    Actividad que realizaba (tarea): (labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo:
    Descarga de cajas)

    Lugar específico: (área de trabajo, dirección, nombre de calle)

    Evento: (tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)

    Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)

    3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

    CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

    Acción Insegura Condición Insegura


    (Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras,
    persona que contribuyó directamente al protecciones, etc. contribuyó al accidente)
    accidente)

    CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

    Factores de Personales Factores de Trabajo


    (Ejm.: Capacidad fisiológica inadecuada, (Ejm.: Supervisión y liderazgo deficientes, Ingeniería
    Capacidad mental/sicológica inadecuada, etc.) Inadecuada, etc.)

    Causas
    (Explicación del origen de los peligros descritos)

    4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

    Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables

    You might also like