Dupak Labororatorum

PERATURAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 1/PER/M-PAN/1/2008
TANGGAL: 28 JANUARI 2008
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
Nomor :
MASA PENILAIAN : Juli s/d Desember 2017
NO KETERANGAN PEORANGAN
1 NAMA Lydia Afni Tanjung, Amd.Keb
2 NIP 19910906201402 2 002
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Bengkulu Selatan, 06 September 1991
5 JENIS KELAMIN Perempuan
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA D.III.Kebidanan
7 PANGKAT/GILONGAN/TMT Pengatur /II.C
8 JABATAN FUNGSIONAL Bidan Pelaksana (Terampil)
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 06 tahun 01 bulan
BARU : 06 tahun 07 bulan
10 UNIT KERJA RSUD Tais
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
Surat Keputusan .......
a. Pendidikan
1) Pendidikan Sekolah dan mendapat gelar/Ijazah 60,000 60,000
2) Pendidikan dan Pelatihan Teknis di Bidang…………………. -
Mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)
b. Pelayanan Kebidanan 17.466 4.744 22.210
c. Pengembangan profesi - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 77.466 4.744 82.210
2 UNSU PENUNJANG
Kegiatan menunjang unsur pelaksanaan tugas kebidanan 3.000 0.000 3.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.000 0.000 3.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 80.466 4.744 85.210
Lampiran bahan/unsur yang dinilai :
1. Rekap hasil kegiatan harian
2. Rekap hasil kegiatan harian
3. copy register pelayanan pasien
4. Bukti fisik Surat tugas atasan & Berita acara kegiatan Mengetahui
Kepala Ruangan VK
Lenny Syarifudin,S.ST
Nip.19850108200604 2 005
Catatan Tim Penilai Tanggal……….
Tim Penilai
Susilawati,SKM
Nip.19690822108912 2 001
Catatan Pejabat Penilai
Tanggal………
Ka.Sekretariat
DADANG,SKM.MM
Nip. 19670110198803 1 003
Lampiran : Keputusan Menteri Kesehatan dan
Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 7 33/MENKES/SKB/VI/2
Nomor : 10/Tahun 2002
Tanggal 14 Juni 2002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG AHLI
Nomor :
Masa penilaian bulan : Januari s/d Juni 2015
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Sri Utami,S.Kep
2 NIP 19750502 200902 2 003
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT TANGGAL LAHIR Kediri,02 Mei 1975
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA S1.Keperawatan
7 PANGKAT/GILONGAN/TMT Penata Muda/III.A
8 JABATAN PERAWAT Perawat Pertama
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 2 tahun 2 bulan
BARU : 2 tahun 7 bulan
10 UNIT KERJA Puskesmas Talang Tinggi
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
1 Sarjana Muda/ D III Perawat
2 Diploma II
3 SLTA/Diploma I
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan asuhan keperawatan individu/kelg/kelpk/masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan ( pengkajian dasar pada ):
a. individu (0.002) Pelaks pemula
b keluarga (0.003) Pelaksana
c. Kelompok (0.01) Pelaks Lanjutan
d. Masyarakat (0.03) Penyelia
2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa :
a. Pengkajian dasar (0.01) Penyelia
3 Melaksanakan analisa data u/ merumuskan diagnosa keperawatan
a. individu (0.001) Pelaksana
b keluarga (0.005) Pelaksana lanjutan
c. Kelompok (0.015) Pelnyelia
4 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada :
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar pada :
a. kategori I
b. kategori II
c. kategori III
d. kategori IV
6 Melaksanakan tindakan keperawatan Kompleks pada :
a. kategori I
b. kategori II
c. kategori III
d. kategori IV
7 Melakukan Penyuluhan kesehatan
a. Menyusun prog penyuluhan dengan metode sederhana (0.01) plks)
b. Melakukan penyuluhan kepada individu (0.001: pelaks pemula)
b. Melakukan penyuluhan kepada keluarga (0.003: pelaksana)
b. Melakukan penyuluhan kepada kelompok (0.01:pelaks lanjutan)
b. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat (0.04: penyelia)
8 Melaksanakan pelatihan kader dengan :
a. Menyusun rancangan untuk pelatihan kader(0.01: pelaksana)
b. Menerima konsultasi penyuluhan prog pelatihan kader(0.01: penyelia)
c. Melaksanakan pelatihan kader (0.006: pelaksana)
d. Membimbing kader di lapangan (0.006: pelaksana)
9 Pertolongan persalinan
a. Normal tanpa episiotomi (0.003: pelaksana pemula)
a. Normal dengan episiotomi (0.008: pelaksana)
10 Melakanakan tugas anastesi
a. operasi kecil (0.002) pelaksana)
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
d. Masyarakat (0.02) Pelaksna
11 Melaksanakan konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada :
a. individu (0.002) Pelaksana lanjutan
b kelompok(0.007) Penyelia
12 Mengelola pelayanan keperawatan
1. bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai :
a. sebagai penanggungjawab Puskesmas (0.75: pelks lanjutan
b. sebagai penanggungjawab Puskesmas pembantu (0.5) pelaksana
c. sebagai koordinator program di Puskesmas (0.25:pelks lanjutan)
13 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
JUMLAH
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A Melaksnakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana alam/wabah di lapangan
(0.5 : semua jenjang)
2 Membantu dalammkegiatan kesehatan (PMI,Yayasan,YPAC) Olaraga
(0.25 : semua jenjang)
B Melaksnakan tugas lapangan bidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan(0.25 : semua jenjang)
2 Supervisi bidang kesehatan (0.25 : semua jenjang)
c Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu sbg :
1 sebagai ketua(0.5 : semua jenjang)
2 sebagai anggota (0.25 : semua jenjang)
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
A PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
a Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional keperawatan
b Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat (0.350)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Lampiran usul/bahan yang dinilai
1 Bukti fisik pelayanan keperawatan
2 Dupak Terakhir Mengetahui,
3 Sk Fungsional Kepala Puskesmas……
………………………………………….
Nip.
Catatan Tim Penilai Tais,

Ketua Tim Penilai
…………………………………………..
Nip.
Tais,
Pejabat Tim Penilai
Rudi Syawaludin,S.Sos
Nip. 19681221 198803 1 001
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM
1 NAMA : Deta Rosdalena,A.Md.AK

2 NIP : 19840712201001 2 016
3 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.1 /II.d
4 JABATAN FUNGSIONAL : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksanan
5 UNIT KERJA : RSUD Tais
6 MASA PENILAIAN : Bulan Januari s/d Juni 2018
BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
JAN PEB MAR APR MEI JUN JMLJML AK
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
1 Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
a.Sarjana Muda/ D III Perawat 0
b. Diploma II 0
c. SLTA/Diploma I 0
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 0
b.Lamanya antara 641-960 jam 0
c.Lamanya antara 481-640 jam 0
d.Lamanya antara 161-460 jam 0
e.Lamanya antara 81-160 jam 0
f.Lamanya antara 30-80 jam 0
JUMLAH - 1 0 0 0 0 0 0 0 0
B PENGELOLAAN LABORATORIUM
1 Menyusun program tahunan pengelolaan laboratorium
a. Sebagai Anggota (0,07) 1 1 1 1 1 1 6 0.42
b sebagai penyelia 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Pelaksana Lanjutan 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menyusun kebutuhan peralatan dan bahan pada kegiatan
pengabdian kpd masyarakat
a. Peralatan kategori I (Pelaksana) 0,03) 2 2 2 1 1 1 9 0.27
b. Bahan Umum (Pelaksana) (0,03) 2 2 2 1 1 2 10 0.3
3 Menyiapkan peralatan dan bahan pada keg pendidikan
A. Peralatan: 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Kategori 1 (Pelaksana) 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Kategori 2 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Kategori 3 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Bahan Umum (Pelaksana) (0,26) 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Menyiapkan peralatan dan bahan pada kegiatan penelitian :
A. Peralatan
a.Kategori I (Pelaksana) 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Kategori II 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Bahan Umum (Pelaksana) 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menyiapkan peralatan dan bahan pada pengabdian masyarakat :
A. Kategori
a. Kategori 1 (Pelaksana) 0,14) 2 2 1 0 1 1 7 0.98
a. Kategori 2
b. Kategori 3
B. Bahan Umum (Pelaksana) 0,09 1 1 1 1 1 1 6 0.54
6 Mengumpulkan memperifikasi data kebutuhan bahan kegiatan
a. pendidikan
b. penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0
c. pengabdian masyarakat (Pelaksana) 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Mengoperasikan peralatan dengan penggunaan bahan
pada kegiatan pengabdian masyarakat
a. Kategori I bahan khusus (0,11) 1 1 1 0 2 1 6 0.66
b. Kategori bahan umum (0,16) 1 2 1 1 0 1 6 0.96
8 Meyusun laporan penggunaan peralatan dan bahan
dalam rangka pengabdian masyarakat (pelaksana) (0,05) 1 1 1 1 1 1 6 0.3
JUMLAH - 2 56 4.430
II PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Ilmia di bidang Pengelolaan Labaoratorium
membuat karya Ilmia, hasil penelitian pengakajian survey dan
atau pengelolaan di bidang laboratorium yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk Buku (7,5) 0
b. Dalam bentuk Makalah (3,5) 0
JUMLAH - 3 0
III PENUNJANG TUGAS LABORATORIUM
Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang pengelolaan
laboratorium
mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Anggota (1 ) 0
b. Moderator/ nara sumber (2) 0
10 Keanggotaan dalam organisasi profesi Tk Kabupaten
a. Pengurus (1) 0
b. Anggota aktif (0,75) 0
Tim penilaian DUPAK
a. Menjadi tim penilai DUPAK (0,04)/DUPAK 0
JUMLAH - 4 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 4.430
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 4.430
Mengetahui, Yang bersangkutan

Kepala …..
…………………………………. ……………………………………..
Nip. Nip.
JML AK
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM
NAMA : Deta Rosdalena,A.Md.AK

NIP : 19840712201001 2 016
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur Tk.I/II.d
JABATAN : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
UNIT KERJA : RSUD Tais
BULAN PENILAIAN : JUNII 2018
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TOTAL

NO BUTIR KEGIATAN JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN
a.Sarjana Muda/ D III Analis kesehatan

0 0 0
b. Diploma II
0 0
c. SLTA/Diploma I
0 0
2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan PelatiH (STTPL)
a.Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0
b.Lamanya antara 641-960 jam 0 0 0
c.Lamanya antara 481-640 jam 0 0 0
d.Lamanya antara 161-460 jam 0 0 0
e.Lamanya antara 81-160 jam 0 0 0
f.Lamanya antara 30-80 jam 0 0 0

JUMLAH -1
Perencanaan kegiatan laboratorium
a. Sebagai pelaksana 1 1 0.070 0.07
b sebagai penyelia 0 0.001 0
c. Pelaksana Lanjutan 0 0.003 0
2 Menyusun kebutuhan peralatan dan bahan pada kegiatan 0 0.005 0
a. Peralatan kategori I (Pelaksana) 1 1 0.030 0.003
b. Bahan Umum (Pelaksana) 1 1 2 0.030 0.06
3 Menyiapkan peralatan dan bahan pada kegiatan pendidikan :
A. Peralatan:
a. Kategori 1 (Pelaksana) 1 1 2 0.140 0.028
b. Kategori 2 0 0.000 0
c. Kategori 3 0 0.005 0
B. Bahan Umum (Pelaksana) 0 0.260 0
4 Melnyiapkan peralatan dan bahan pada kegiatan penelitian :
a. Peralatan 0 0.140 0
Kategori I (Pelaksana) 0 0.002 0
Kategori II
b. Bahan Umum (Pelaksana) 0,15
5 Melnyiapkan peralatan dan bahan pada pengabdian masyarakat : 0 0.000 0
a. Kategori 1 (Pelaksana) 1 1 0.140 0.014
a. Kategori 2 0 0.300 0
a. Kategori 3 0 0.540 0
b. Bahan Umum (Pelaksana) 1 1 0.09 0.09
a. pendidikan 0 0.9 0
b.penelitian 0 0.8 0
c. pengabdian masyarakat (Pelaksana) 0 0.5 0
7 Mengoperasikan peralatan dengan penggunaan bahan 0
pada kegiatan pengabdian masyarakat 0
a. Kategori I bahan khusus 1 1 0.110 0.11
b. Kategori bahan umum 1 1 0.160 0.16
8 Mneyusun laporan penggunaan peralatan dan bahan 0
dalam rangka pengabdian masyarakat (pelaksana) 1 1 0.050 0.05
JUMLAH -2 0.585
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Ilmia di bidang Pengelolaan Labaoratorium
1 membuat karya Ilmia, hasil penelitian pengakajian survey dan
a. Dalam bentuk Buku (7,5) 7.5 0
b. Dalam bentuk Makalah (3,5) 3.5 0
JUMLAH -3 0
IV PENUBJANG TUGAS LABORATORIUM
A Peran serta dalam seminar/lokakarya di bidang pengelolaan
laboratorium
1 mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Anggota (1 ) 1 0
b. Moderator/ nara sumber (2) 2 0
B Keanggotaan dalam organisasi profesi Tk Kabupaten 0
a. Pengurus (1) 1 0
b. Anggota aktif (0,75) 0.75 0
C Tim penilaian DUPAK 0
JUMLAH-4 0

NIP : 19840712201001 2 016
BULAN PENILAIAN : MEI 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN

0 0 0
b. Diploma II
0 0
c. SLTA/Diploma I
0 0

JUMLAH -1
3 Menyiapkan peralatandan, bahan pada kegiatan pendidikan :
A. Peralatan:
a. Kategori 1 (Pelaksana) 0 0.140 0
b. Kategori 2 0 0.000 0
c. Kategori 3 0 0.005 0
Kategori II
a. Kategori 2 0 0.300 0
a. Kategori 3 0 0.540 0
a. Kategori I bahan khusus 1 1 2 0.110 0.22
b. Kategori bahan umum 0 0.160 0
JUMLAH -2 0.477
JUMLAH -3 0
laboratorium
a. Anggota (1 ) 1 0
a. Pengurus (1) 1 0
JUMLAH-4 0

NIP : 19840712201001 2 016
BULAN PENILAIAN : APRIL 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN

0 0 0
b. Diploma II
0 0
c. SLTA/Diploma I
0 0

JUMLAH -1
3 Menyiapkan peralatan dan bahan pendidikan pada :
A. Peralatan:
b. Kategori 2 0 0.000 0
c. Kategori 3 0 0.005 0
Kategori II
a. Kategori 2 0 0.300 0
a. Kategori 3 0 0.540 0
a. Kategori I bahan khusus 0 0.110 0
JUMLAH -2 0.403
JUMLAH -3 0
laboratorium
a. Anggota (1 ) 1 0
a. Pengurus (1) 1 0
JUMLAH-4 0

NIP : 19840712201001 2 016
BULAN PENILAIAN : MARET2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN

0 0 0
b. Diploma II
0 0
c. SLTA/Diploma I
0 0

JUMLAH -1
a. Peralatan kategori I (Pelaksana) 1 1 2 0.030 0.006
A. Peralatan:
b. Kategori 2 0 0.000 0
c. Kategori 3 0 0.005 0
Kategori II
a. Kategori 2 0 0.300 0
a. Kategori 3 0 0.540 0
JUMLAH -2 0.56
JUMLAH -3 0
laboratorium
a. Anggota (1 ) 1 0
a. Pengurus (1) 1 0
JUMLAH-4 0

NIP : 19840712201001 2 016
BULAN PENILAIAN : FEBRUARII 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN

0 0 0
b. Diploma II
0 0
c. SLTA/Diploma I
0 0

JUMLAH -1
A. Peralatan:
b. Kategori 2 0 0.000 0
c. Kategori 3 0 0.005 0
Kategori II
a. Kategori 2 0 0.300 0
a. Kategori 3 0 0.540 0
b. Kategori bahan umum 1 1 2 0.160 0.32
JUMLAH -2 0.734
JUMLAH -3 0
laboratorium
a. Anggota (1 ) 1 0
a. Pengurus (1) 1 0
JUMLAH-4 0

NIP : 19840712201001 2 016
BULAN PENILAIAN : JANUARI 2018

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 AK
I UNSUR UTAMA
A PENDIDIKAN

0 0 0
b. Diploma II
0 0
c. SLTA/Diploma I
0 0

JUMLAH -1
3 Menyiapkan peralatan dan bahan pada pendidikan :
A. Peralatan:
b. Kategori 2 0 0.000 0
c. Kategori 3 0 0.005 0
Kategori II
a. Kategori 2 0 0.300 0
a. Kategori 3 0 0.540 0
a. Kategori 1 bahan khusus 1 1 0.110 0.11
b. bahan umum 1 1 0.160 0.16
JUMLAH -2 0.574
JUMLAH -3 0
laboratorium
a. Anggota (1 ) 1 0
a. Pengurus (1) 1 0
JUMLAH-4 0
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM
NAMA Deta Rosdalena,A.Md.AK

NIP 19840712201001 2 016
PANGKAT/GOLONGAN Pengatur Tk.I/II.d
JABATAN Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
UNIT KERJA RSUD Tais
BULAN PENILAIAN Bulan : Januarai s.d Juni 2018

NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyusun program tahunan pengelolaan laboratorium sbg anggota:
a. Pelaksana
b. Penyelia
c. Pelaksana Lanjutan
a. Peralatan kategori I (Pelaksana)
b. Bahan Umum (Pelaksana)
A. Peralatan:
a. Kategori 1 (Pelaksana)
b. Kategori 2
c. Kategori 3
B. Bahan Umum (Pelaksana)
a. Peralatan
Kategori I (Pelaksana)
Kategori II
5 Melnyiapkan peralatan dan bahan pada pengabdian masyarakat :
a. Kategori 2
a. Kategori 3
pendidikan
penelitian
pengabdian masyarakat (Pelaksana)
a. Kategori I bahan khusus
b. Kategori bahan umum
8 Mneyusun laporan penggunaan peralatan dan bahan
dalam rangka pengabdian masyarakat (pelaksana)
PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pembuatan Karya Ilmia di bidang Pengelolaan Labaoratorium
a. Dalam bentuk Buku (7,5)
b. Dalam bentuk Makalah (3,5)
JUMLAH UNSUR UTAMA
PENUNJANG TUGAS LABORATORIUM
laboratorium
a. Anggota (1 )
b. Moderator/ nara sumber (2)
10 Keanggotaan dalam organisasi profesi Tk Kabupaten
a. Pengurus (1)
b. Anggota aktif (0,75)
Tim penilaian DUPAK
a. Menjadi tim penilai DUPAK (0,04)/DUPAK
a. sebagai penanggungjawab Puskesmas (0.75: pelks lanjutan
b. sebagai penanggungjawab Puskesmas pembantu (0.5) pelaksana
c. sebagai koordinator program di Puskesmas (0.25:pelks lanjutan)
11 Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Nip
Jabatan
Unit kerja
Dengan ini menyatakan telah melaksanakan tugas sebagai pranata laboratorium kesehatan kepada :
Nama
Nip
Jabatan
Unit kerja
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA
NOMOR :……………………
MASA PENILAIAN : Tanggal 1 Januari s/d 30 Juni 2018

KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA Deta Rosdalena,A.Md.AK
2 NIP 19840712201001 2 016
3 NOMOR SERI KARPEG Q 006780
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR Durian Bubur, 12 Juli 1984
6 PENDIDIKAN TERTINGGI DIII Analis Kesehatan
PANGKAT & GOLONGAN RUANG / TERHITUNG
7 Pengatur Tk.I/ II.d
MULAI TANGGAL
8 JABATAN PERAWAT Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
9 Lama 11 Tahun 3 Bulan
Masa Kerja Golongan
Baru 11 Tahun 9 Bulan
10 Unit kerja
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
I A. PENDIDIKAN
Mengikuti pendidikan formal & mencapai gelar 0
1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 0
2. Diploma II 0
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan Latihan Kedinasan di bidang
Pengelolaan Laboratorium
a. Lamanya Lebih dari 960 jam 0
b. Lamanya 641 - 960 jam 0
c. Lamanya 481 - 640 jam 0
d. Lamanya 161 - 480 jam 0
e. Lamanya 81 - 480 jam 0
f. Lamanya 30 - 80 jam 0
JUMLAH-1 - 0
II PENGELOLAAN LABORATORIUM
1. Menyusun program tahunan pengelolaan laboratorium sbg anggota:
a. Pelaksana 0.420 0.42

b. Penyelia
c. Pelaksana Lanjutan

a. Peralatan kategori I (Pelaksana) 0.270 0.27
b. Bahan Umum (Pelaksana) 0.300 0.30
A. Peralatan:
b. Kategori 2
c. Kategori 3
A. Peralatan
a.Kategori I (Pelaksana)
b.Kategori II
5 Menyiapkan peralatan dan bahan pada pengabdian masyarakat :
a. Kategori 1 (Pelaksana) 0.980 0.98

a. Kategori 2
a. Kategori 3
b. Bahan Umum (Pelaksana) 0.540 0.54
a. pendidikan
b. penelitian
c. pengabdian masyarakat (Pelaksana)

a. Kategori I bahan khusus 0.660 0.66
b. Kategori bahan umum 0.960 0.96
8 Menyusun laporan penggunaan peralatan dan bahan
dalam rangka pengabdian masyarakat (pelaksana) 0.300 0.30

II PENGEMBANGAN PROFESI
Pembuatan Karya Ilmiah dibidang Pengelolaan Labaoratorium
atau pengelolaan dibidang laboratorium yg tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk Buku (7,5)
b. Dalam bentuk Makalah (3,5)
JUMLAH -2 4.430 4.430
III PENUNJANG TUGAS LABORATORIUM
laboratorium
a. Anggota (1 )
b. Moderator/ nara sumber (2)
Keanggotaan dalam organisasi profesi Tk Kabupaten
a. Pengurus (1)
b. Anggota aktif (0,75)
Tim penilaian DUPAK
a. Menjadi tim penilai DUPAK (0,04)/DUPAK
JUMLAH-3 -
Total Unsur Utama dan Unsur Penunjang 104.311 4.430 108.741
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI
NOMOR : 03 TAHUN 2010
TANGGAL : 15 JANUARI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENGELOLAAN LABORATORIUM
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DEKI GUSEPTA,Amd.AK
NIP : 19870815 200902 1 002
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Karu Laboratorium
Jabatan : Kepala Ruangan Laboratorium
Unit Kerja : RSUD Tais
Menyatakan bahwa :
Nama : Deta Rosdalena,A.Md.AK
NIP : 19840712201001 2 016
Pangkat/Gol. Ruang/ TMT : Pengatur Tk.I/ II.d
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Unit Kerja : RSUD Tais
Telah melakukan kegiatan pengelolaan Laboratorium sebagai berikut :
N SUB Satuan JML. VOL. JUMLAH Ket/Bukti

URAIAN TANGGAL AK
O UNSUR Hasil KEGIATAN AK Fisik
Menyusun program tahunan pengelolaan
1 B1c laboratorium sbg pelaksana 0.07 Tiap program 6 0.420
Terlampir
1 Jan s.d
Menyusun kebutuhan peralatan Kategori 1 pada
2 B3c kegiatan pengabdian kpd masyarakat 30 Juni 0.0300 Tiap rumusan 9 0.270
sda
2018
Menyusun kebutuhan bahan umum pada kegiatan
3 B4b pengabdian kpd masyarakat sda 0.030 Tiap Laporan 10 0.300
sda
4 B5b Menyiapkan bahan umum pada keg pendidikan sda 0.2600 Tiap Laporan 0 0.000
Menyiapkan peralatan kategori 1 pada pengabdian

5 B5b masyarakat : sda 0.140 Tiap Laporan 10 0.980
sda
Menyiapkan bahan umum pada pengabdian
6 B5d masyarakat : 0.0900 Tiap Laporan 6 0.540
sda
Mengumpulkan, memperifikasi data kebutuhan
0.000
bahan pada pengabdian masyarakat
Mengoperasikan peralatan dengan penggunaan
7 B6a bahan pd kegiatan pengabdian masyarakat Kategori sda 0.110 Tiap Laporan 11 0.660
sda
1 bahan khusus peralatan dengan penggunaan
Mengoperasikan
8 B6b bahan pd kegiatan pengabdian masyarakat sda 0.160 Tiap Laporan 8 0.960
sda
menggunakan bahan umum
Meyusun laporan penggunaan peralatan dan bahan
9 B6c dlm rangka pengabdian masyarakat 0.0500 Tiap tindakan 6 0.300
sda
4.430
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui,
Kepala Ruangan laboratorium
: DEKI GUSEPTA,Amd.AK

Dupak Labororatorum

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dupak Labororatorum

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PERATURAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Catatan Tim Penilai Tais,

1 NAMA : Deta Rosdalena,A.Md.AK

Mengetahui, Yang bersangkutan

NAMA : Deta Rosdalena,A.Md.AK

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TOTAL

a.Sarjana Muda/ D III Analis kesehatan

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes

dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan PelatiH (STTPL)

a.Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0

b.Lamanya antara 641-960 jam 0 0 0

c.Lamanya antara 481-640 jam 0 0 0

d.Lamanya antara 161-460 jam 0 0 0

e.Lamanya antara 81-160 jam 0 0 0

f.Lamanya antara 30-80 jam 0 0 0

NAMA : Deta Rosdalena,A.Md.AK

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TOTAL

a.Sarjana Muda/ D III Analis kesehatan

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes

dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan PelatiH (STTPL)

a.Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0

b.Lamanya antara 641-960 jam 0 0 0

c.Lamanya antara 481-640 jam 0 0 0

d.Lamanya antara 161-460 jam 0 0 0

e.Lamanya antara 81-160 jam 0 0 0

f.Lamanya antara 30-80 jam 0 0 0

NAMA : Deta Rosdalena,A.Md.AK

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TOTAL

a.Sarjana Muda/ D III Analis kesehatan

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes

dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan PelatiH (STTPL)

a.Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0

b.Lamanya antara 641-960 jam 0 0 0

c.Lamanya antara 481-640 jam 0 0 0

d.Lamanya antara 161-460 jam 0 0 0

e.Lamanya antara 81-160 jam 0 0 0

f.Lamanya antara 30-80 jam 0 0 0

NAMA : Deta Rosdalena,A.Md.AK

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TOTAL

a.Sarjana Muda/ D III Analis kesehatan

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes

dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan PelatiH (STTPL)

a.Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0

b.Lamanya antara 641-960 jam 0 0 0

c.Lamanya antara 481-640 jam 0 0 0

d.Lamanya antara 161-460 jam 0 0 0

e.Lamanya antara 81-160 jam 0 0 0

f.Lamanya antara 30-80 jam 0 0 0

NAMA : Deta Rosdalena,A.Md.AK

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TOTAL

a.Sarjana Muda/ D III Analis kesehatan

2 Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kes

dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan PelatiH (STTPL)

a.Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0

b.Lamanya antara 641-960 jam 0 0 0

c.Lamanya antara 481-640 jam 0 0 0

d.Lamanya antara 161-460 jam 0 0 0

e.Lamanya antara 81-160 jam 0 0 0

f.Lamanya antara 30-80 jam 0 0 0

NAMA : Deta Rosdalena,A.Md.AK

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TOTAL