You are on page 1of 2

KOP SEKOLAH

.................................., ...................... 2018


Nomor : ........... Kepada,
Lampiran : ........ lembar Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Perihal : Surat Permohonan Tambah PTK Di
baru pada aplikasi Dapodik Surabaya

Dengan hormat, bersama surat ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur melalui Bidang GTK Provinsi Jawa Timur
untuk melakukan tambah PTK baru pada aplikasi Dapodik SMA/SMK .........................,
atas nama:
Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIK :
Agama :
Ijazah terakhir :
Jurusan/Tahun Lulus :
Mapel :

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut: (sesuaikan)


1. Surat permohonan Tambah GTK dari sekolah induk ditujukan kepada
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur dan tembusan kepada
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Bondowoso dalam
bentuk hardcopy dan softcopy;
2. Form isian GTK dalam bentuk hardcopy dan softcopy. Form terlampir;
3. Fotocopy dan scan SK pengangkatan untuk GTK PNS ;
4. Fotocopy dan scan SK pengangkatan 2 (dua) tahun untuk GTT dan PTT
di lembaga Negeri
5. Fotocopy dan scan SK pengangkatan sebagai GTY/PTY jika induknya di
lembaga swasta
6. Surat Pernyataan tidak resign/mengundurkan diri dari Lembaga/yayasan
swasta dalam kurun waktu 2 (dua) tahun kedepan (ditanda tangani YBS,
Kepala Sekolah dan Ketua yayasan ) dalam bentuk hardcopy dan
softcopy. Form terlampir;
7. Fotocopy dan scan SK pembagian tugas
8. Fotocopy dan scan, Ijazah terakhir. Fotocopy ijazah dilegalisir oleh
lembaga yang menerbitkan ijazah
9. Fotocopy dan scan KTP
10. Fotocopy dan scan Kartu Keluarga
11. NUPTK bagi yg sudah punya, pastikan terdaftar aktif di web Kemdikbud,
http://gtk.data.kemdikbud.go.id/Data/Status ;
12. Softcopy Format Usulan Tambah GTK. Form terlampir ;
13. Printout Format Usulan Tambah GTK yang sudah ditanda tangani Kepala
Sekolah ;
Demikian kami sampaikan permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Sekolah

.........................................
NIP

Tembusan :
1. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Kabupaten Bondowoso
2. Arsip

You might also like