LAYANAN KLINIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Arkadius Dari, Amd Kep

MAUBASA NIP.19710817 199503 1 004

1. Pengertian Posedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Berbah.

Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan
sesuai dengan standar profesi
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberika
kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesusai
standar profesi.
3. Kebijakan SK kepala Puskesmas Maubasa No : tentang kewajiban
klinis dalam meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah - 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi
kebutuhan pasien.
langkah
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan tau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir,
agama, nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan
pasien, riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit
keluarga, riwayat alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu,
tinggi badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang
mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode
ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan,
dan cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi
yang diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.
6. Bagan Alir
7. Unit terkait Semua petugas medis
8. Dokumen Terkait SOP standar profesi
Rekam medis
9. Rekam Historis
Perubahan