SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : EVVI HERMAWATI, AMd.AK
Program Studi : ALIH JENJANG DIV ANALIS KESEHATAN
Nama Suami : HADI PRASTIYO
Pekerjaan :DRAFTER
Alamat Rumah : .CANDIPARI RT 04 RW 08 PORONG SIDOARJO
No. HP Sendiri : 085732709641
No. HP Suami : 085655277267
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Saya bersedia dan sanggup membayar biaya pendidikan alih jenjang DIV analis kesehatan
Poltekkes Kemenkes Surabaya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan saya bertanggungjawab terhadap pernyataan tersebut.

Sidoatrjo, 24 Juli 2017

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,
Suami
Materai
6000

HADI PRASTIYO EVVI HERMAWATI, AMd.AK