TINJAUAN PUSTAKA

Trombositopenia dan Berbagai Penyebabnya

Nicholas Benedictus Sianipar
Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis I, Departemen Ilmu Penyakit Dalam,
FK Universitas Brawijaya/RS Saiful Anwar, Malang, Indonesia

ABSTRAK
Jumlah trombosit darah normal dalam populasi umum adalah 150.000-450.000/μL; 5% populasi normal akan memiliki hitung trombosit di
luar rentang nilai normal. Anamnesis dan pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan darah rutin/lengkap, dan penilaian ulang apusan darah tepi
merupakan komponen penting dalam evaluasi awal pasien trombositopenia. Tinjauan pustaka ini membahas beberapa diagnosis diferensial
penyebab trombositopenia. Pemberian transfusi trombosit pada trombositopenia harus dipertimbangkan dengan matang.

Kata kunci: Trombositopenia, penyebab, diagnosis diferensial

ABSTRACT
Normal platelet count in general population is 150.000-450.000/μL; 5% of normal population will have a platelet count outside the normal
range. Anamnesis and physical examination, complete blood count, and reassessment of peripheral blood smear are important components in
the initial evaluation of thrombocytopenia. Differential diagnoses of thrombocytopenia are discussed. Platelet transfusion in thrombocytopenia
should be considered carefully. Nicholas Benedictus Sianipar. Causes of Thrombocytopenia.

Key words: Thrombocytopenia, causes, differential diagnoses

PENDAHULUAN dan IgA) saat kandungan kalsium ber- trombosit sebelumnya dan riwayat keluarga
Trombosit kurang akibat penampungan darah dalam menyangkut trombositopenia. Riwayat
Trombosit, sel yang terlibat dalam proses ethylenediamine tetraacetic (EDTA); oleh minum obat pada pasien harus diketahui,
hemostasis, dihasilkan dari megakariosit. karena itu apusan darah untuk menghitung termasuk obat tanpa resep dan jamu, karena
Jumlah trombosit darah normal dalam jumlah trombosit hendaknya dari darah yang obat-obatan adalah penyebab tersering
populasi umum adalah 150.000-450.000/ ditampung dalam sodium citrate (tabung trombositopenia.1
μL, tetapi 5% populasi normal memiliki dengan tutup biru), heparin (tabung dengan
hitung trombosit di luar rentang nilai normal. tutup hijau), atau idealnya dari darah segar Pemeriksaan fisik menunjukkan pembesaran
Regulator utama produksi trombosit adalah tanpa antikoagulan.1 limpa, penyakit hepar kronik, dan kelainan-
hormon trombopoietin (TPO), yang terutama
disintesis di hepar. Trombosit berada dalam Anamnesis dan pemeriksaan fisik, hasil
sirkulasi dengan rerata masa hidup 7-10 hari. pemeriksaan darah rutin/lengkap, dan
Sekitar satu per tiga jumlah trombosit tinggal penilaian ulang apusan darah tepi me-
di dalam limpa, dan akan meningkat secara rupakan komponen penting dalam
proporsional sesuai ukuran limpa, walaupun evaluasi awal pasien trombositopenia.
jumlah trombosit jarang turun sampai Apakah pasien sedang menjalani terapi A B
<40.000/μL pada pembesaran limpa.1,2 tertentu. Pada kelainan-kelainan bawaan
yang jarang, berkurangnya produksi
TROMBOSITOPENIA trombosit umumnya disebabkan oleh
Dalam evaluasi trombositopenia, langkah kelainan sumsum tulang yang juga mem-
awal yang penting adalah melihat kembali pengaruhi produksi sel darah merah dan/
apusan darah tepi untuk menyingkirkan atau sel darah putih. Mielodisplasia dapat
C D
pseudotrombositopenia, terutama pada bermanifestasi sebagai trombositopenia
pasien tanpa penyebab trombositopenia saja, oleh karena itu, sumsum tulang Gambar 1 A: Apusan darah tepi normal. B: Trombosit
yang jelas. Pseudotrombositopenia adalah harus diperiksa pada pasien-pasien usia yang saling menempel pada pseudotrombositopenia. C:
suatu artefak in vitro yang dihasilkan oleh di atas 60 tahun dengan trombositopenia Trombosit besar abnormal pada makrotrombositopenia
aglutinasi trombosit melalui antibodi- saja. Walaupun trombositopenia bawaan dominan autosomal. D: Skistosit dan penurunan jumlah
antibodi (umumnya IgG, tetapi juga IgM jarang dijumpai, diperlukan hasil hitung trombosit pada anemia hemolitik mikroangiopatik.1

Alamat korespondensi email: nichosianipar@gmail.com

416 CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014

 TINJAUAN PUSTAKA

kelainan yang mendasari lainnya. Splenomegali Jumlah hitung trombosit yang direkomendasi- Tabel 2 Klasifikasi patofisiologis trombositopenia2
ringan sampai sedang mungkin sulit ditemu- kan untuk mencegah perdarahan spontan atau Decreased Increased Destruction
kan akibat bentuk tubuh dan/atau obesitas untuk menghasilkan hemostasis yang cukup Production
tetapi dapat dengan mudah diketahui dengan sepanjang prosedur invasif dapat dilihat pada • Hematologic Immune
ultrasonografi abdomen. Tabel 1.3 malignancies • ITP
• Aplastic anemia • HIT
• Myelodysplasia • Drug-induced antibodies
Jumlah trombosit 5000-10.000/μL dibutuhkan Tabel 1 Rentang hitung trombosit yang diharapkan3 • Drugs: • HIV
untuk mempertahankan integritas vaskuler Clinical Scenario Platelet count
chemotherapy, • Post transfusion purpura
alcohol • Connective tissue diseases
mikrosirkulasi. Apabila jumlah trombosit turun (/mcL)
• Radiation Nonimmune
bermakna, petekie akan muncul lebih dahulu Prevention of spontaneous >10,000-20,000 • HIV • DIC
mucocutaneous bleeding
pada area-area bertekanan vena lebih tinggi, • Vitamin D • Sepsis
Insertion of central venous catheters >20,000-50,000 deficiencies • Cardiac valves
di pergelangan kaki dan kaki. Purpura basah,
Administration of therapeutic >30,000-50,000 • Hereditary • TTP-HUS
lepuhan darah di mukosa oral, dianggap anticoagulation thrombocytopenias • Kasabach Merrit syndrome
tanda peningkatan risiko perdarahan yang Minor surgery and selected invasive >50,000-80,000 • Metastatic cancer to Splenic Sequestration
bone marrow • Hypersplenism
mengancam nyawa pasien trombositopenia. procedures2
Memar luas terlihat pada pasien dengan Major surgery >80,000-100,000

kelainan jumlah maupun fungsi trombosit.1 Tabel 3 Penyebab-penyebab trombositopenia1

DIAGNOSIS PENYEBAB
Decreased production of platelets
Klasifikasi patofisiologis terjadinya trombo- • Congenital bone marrow failure (eg, Fanconi anemia,
sitopenia dapat dilihat pada Tabel 2. Selain itu, Wiskott-Aldrich syndrome)
penyebab trombositopenia secara lengkap • Acquired bone marrow failure (eg, aplastic anemia,
myelodysplasia)
dapat dilihat pada Tabel 3. Usia pasien dan • Exposure to chemotherapy, irradiation
kondisi komorbid tertentu dapat mem- • Marrow infiltration (neoplastic, infectious)
bantu mengarahkan pemilihan pemeriksaan • Nutricional (deficiency of vitamin B12, folate, iron;
alcohol)
penunjang. Increased destruction of platelets
• Immune thrombocytopenia (including hepatitis C
Terdapat beberapa diagnosis diferensial virus- and HIV-related,1 and drug-induced)
• Heparin-induced thrombocytopenia
trombositopenia berdasarkan skenario klinis, • Disseminated intravascular coagulation
yang dapat dilihat pada Tabel 4. • Posttransfusion purpura
• Neonatal alloimmune thrombocytopenia
• Mechanical (aortic valvular dysfunction;
DIAGNOSIS DIFERENSIAL extracorporeal by pass)
TROMBOSITOPENIA • von Willebrand disease, type 28
Pseudotrombositopenia • Hemophagocytosis
Increased sequestraton of platelets
Pseudotrombositopenia ditemukan pada • Hypersplenism (eg, related to cirrhosis,
Gambar 2 Algoritma evaluasi pasien trombositopenia1 sekitar 1 dari 1.000 individu dan tidak memiliki myeloproliferative disorders, lymphoma)
Other conditions causing thrombocytopenia
• Gestational thrombocytopenia
• Bernard-Soulier syndrome, gray platelet syndrome,
May-Hegglin anomaly
• Pseudothrombocytopenia

signifikansi klinis. Hal ini dapat terjadi karena

trombosit saling menempel (platelet clumps).
Pada suatu penelitian, 15,3% pasien-pasien
rawat jalan dengan trombositopenia saja
(isolated thrombocytopenia) merupakan
pseudotrombositopenia.

Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP)

ITP adalah penyakit yang relatif sering
ditemukan pada usia dewasa. Penelitian
di Denmark mencatat insidensnya sebesar
2,68 dari 100.000 individu. ITP adalah suatu
kondisi autoimun disebabkan oleh antibodi
antitrombosit, yang menyebabkan penurun-
an masa hidup trombosit. Antibodi tersebut
Gambar 3 Algoritma lain evaluasi pasien trombositopenia2 umumnya adalah IgG dan pada dasarnya di-

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014 417

 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 4 Diagnosis banding trombositopenia berdasarkan skenario klinis2 6 minggu biasanya dipertimbangkan sebagai
indikasi splenektomi. Pilihan terapi lain
Thrombocytopenia in...
meliputi danazol, siklofosfamid, azatioprin,
Ambulatory patient Acutely ill patient Pregnant patient Cardiac patient Patient with rituximab, atau transplantasi sumsum
• ITP • DIC • Gestational • HIT thrombosis
tulang.2
• Drug-induced • Infection/sepsis • ITP • Cardiac bypass • HIT
• Cemotherapy • Drug-induced • HELLP • GPIIb/IIIa inhibitor • Antiphospholipid
• Misc drugs • HIT related antibody Target manajemen ITP yang berhubungan
• Infections • Miscellaneous • TTP-related to syndrome
dengan kehamilan adalah jumlah trombosit
• EBV • Drugs clopidogrel or • Paroxysmal
• HIV • TTP-HUS ticlopidine nocturnal 10.000-30.000/μL pada trimester pertama,
• Others • Post transfusion • Dilutional hemoglobinuria >30.000/μL selama trimester kedua atau
• Connective tissue purpura
ketiga, dan >50.000/μL sebelum persalinan
disorders
• SLE pervaginam atau SC. Prednison oral dosis
• Rheumatoid arthritis sedang (10 mg/hari) atau infus IVIG intermiten
• Antiphospholipid
(1 g/kg dalam 1 atau 2 dosis terbagi) merupa-
antibody syndrome
• Hypersplenism kan terapi standar. Splenektomi disiapkan
• Primary marrow untuk yang gagal berespons dengan terapi
disorder
tersebut dan dapat dilakukan pada trimester
pertama atau kedua. Keamanan pemberian
tujukan untuk menyerang antigen trombosit kortikosteroid, umumnya digunakan faktor pertumbuhan trombosit (platelet
yaitu kompleks GP IIb/IIIa dan GP Ib/IX. Limpa prednison 1 mg/kg/hari selama 1 sampai growth factors) selama kehamilan belum
merupakan lokasi utama penghancuran 2 minggu, diikuti penurunan dosis secara pernah dievaluasi.3
trombosit. Semua usia dapat mengalami ITP, perlahan. Pemberian dexamethasone pulse
lebih sering pada wanita dewasa muda. singkat terbukti sangat efektif. Thrombotic Microangiopathies (TMA)
TMA merupakan sekelompok kelainan yang
Trombositopenia secara khas ditemukan Infus imunoglobulin intravena (IVIG) (1 ditandai dengan trombositopenia, anemia
tanpa anemia dan leukopenia. Pemeriksaan gram/kg/hari selama 2 hari) atau antibodi hemolitik mikroangiopati yang dibuktikan
laboratorik diperlukan untuk mencari anti-RhD (WinRho) (50-75 μg/kg/hari) dapat dengan ditemukannya fragmen-fragmen
penyebab sekunder ITP, termasuk infeksi digunakan apabila diharapkan peningkatan sel darah merah dari apusan darah tepi
HIV dan hepatitis C (dan infeksi-infeksi lain trombosit secara cepat. Antibodi anti-RhD (Gambar 1-D) dan bukti laboratorik hemolisis
jika ada indikasi); pemeriksaan serologi hanya efektif pada pasien-pasien RhD-positif (anemia, peningkatan lactate dehydrogenase
untuk SLE; elektroforesis protein serum dan yang memiliki limpa utuh. Trombositopenia [LDH], peningkatan bilirubin indirek,
kadar imunoglobulin untuk mendeteksi berat persisten atau rekuren dalam 4 sampai penurunan haptoglobin, retikulositosis, dan
hipogammaglobulinemia, defisiensi IgA, atau
gammopati monoklonal. Anemia hemolitik
autoimun (AIHA) kadang-kadang ditemukan
sehubungan dengan ITP, disebut sindrom
Evan. Biasanya tidak dibutuhkan pemeriksa-
an sumsum tulang, kecuali gambaran klinis
tidak khas dan dicurigai diagnosis alternatif.
Pemeriksaan antibodi antitrombosit kurang
sensitif dan spesifik, umumnya secara klinis
tidak bermanfaat.2

Pada usia dewasa, ITP adalah suatu penyakit

kronik yang dapat mengalami remisi dan
relaps sepanjang waktu. Banyak pasien tidak
membutuhkan terapi; keputusan memulai
terapi bersifat individual, tergantung jumlah
trombosit, ada/tidaknya perdarahan, dan
gaya hidup pasien yang berhubungan
dengan risiko perdarahan. Pada pasien-
pasien ITP dengan jumlah trombosit
>30.000/μL, mortalitas sehubungan dengan
trombositopenianya tidak meningkat.

Manajemen awal ITP adalah dengan Gambar 4 Manajemen immune thrombocytopenic purpura (ITP)

418 CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014

 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 5 Gambaran klinis TMA3 Tabel 6 Obat-obatan yang menyebabkan trombositopenia3

Parameter Thrombotic Thrombocytopenic Hemolytic-Uremic Syndrome Class Examples

Purpura Chemotherapy Most agents
Microangiophatic hemolytic anemia All patients All patients Antiplatelet agents Anagrelide
Thrombocytopenia All patients Most patients (may be mild/absent in a Abciximab
subset of patients) Eptifibatide
Fever 75% of patients Usually absent Tirofiban
Ticlopidine
Renal insufficiency Mild/absent in some patients All patients
Antimicrobial agents Penicillins
Neurologic defects Most patients Present in less than half
Isoniazid
Epidemiologic Most cases in adults Most cases in children Rifampin
Historical Idiopathic (minority of cases; Antecedent hemorrhagic enteritis in Sulfa drugs
antecedent viral illness or familial) most patients Vancomycin
Laboratory findings Decreased activity of ADAMTS-13 Positive stool culture for Escherichia coli Adefovir
0157:H7; ADAMTS-13 activity usually Indinavir
normal Ritonavir
Fluconazole
direct Coomb’s test negatif ), serta trombosis Tabel 6 menunjukkan obat-obat yang Linezolid
mikrovaskuler. Yang termasuk TMA adalah berhubungan dengan trombositopenia, Cardiovascular agents Digoxin
Amiodarone
thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) meskipun secara praktis obat apapun dapat Captopril
dan hemolytic uremic syndrome (HUS), menyebabkan trombositopenia. Pada evaluasi Hydrochlorothiazide
sindrom-sindrom komplikasi transplantasi pasien trombositopenia, riwayat pengobatan Procainamide
Atorvastatin
sumsum tulang, obat dan infeksi tertentu, (termasuk obat yang dibeli sendiri tanpa resep Simvastatin
kehamilan, dan vaskulitis. Walaupun dokter) harus ditanyakan secara teliti dan obat Gastrointestinal agents Cimetidine
TTP-HUS relatif jarang dijumpai, hal ini apapun yang baru dimulai harus dicurigai Ranitidine
termasuk penyebab trombositopenia yang sebagai penyebab trombositopenia.1-3 Famotidine
Neuropsychiatric agents Haloperidol
mengancam nyawa.1,2
Carbamazepine
Gambaran khasnya adalah trombositopenia Methyldopa
Hanya sekitar 25% pasien TMA yang dan perdarahan mukokutan setelah 7-14 Phenytoin
memanifestasikan seluruh komponen yang hari penggunaan obat baru, walaupun dapat Analgesic agents Acetaminophen
Ibuprofen
dikenal sebagai temuan pentad (anemia sangat bervariasi. Penghentian obat yang Sulindac
hemolitik mikroangiopati, trombositopenia, menyebabkan trombositopenia menghasil- Diclofenac
demam, insufisiensi ginjal, dan abnormalitas kan resolusi trombositopenia dalam 7-10 Naproxen
Anticoagulant agents Heparin
sistem neurologis) (Tabel 5). Kebanyakan hari pada kebanyakan kasus, tetapi pasien
Low-molecural-weight
pasien HUS (terutama anak-anak) memiliki dengan jumlah trombosit sangat rendah heparin
riwayat diare beberapa saat sebelumnya. membutuhkan transfusi trombosit dengan Immunomodulator agents Interferon-alpha
Manifestasi neurologis termasuk nyeri kepala, (hanya kasus-kasus imun) atau tanpa IVIG.3 Gold
Rituximab
somnolen, delirium, kejang, paresis, dan
Immunosuppressant Mycophenolate mofetil
koma adalah akibat deposisi mikrotrombus Pada kasus trombositopenia yang diinduksi agents Tacrolimus
di dalam pembuluh darah serebral.3 kemoterapi, riwayat biasanya mudah didapat Other agents Iodinated contrast dye
dan sering disertai leukopenia dan juga Immunizations
Pertukaran plasma (plasma exchange) dengan anemia. Pada kebanyakan obat kemoterapi,
segera adalah kunci terapi TTP. Apabila tidak titik nadir umumnya tercapai 7-10 hari antibodi terhadap kompleks protein yang
dapat segera dikerjakan, infus FFP (fresh frozen setelah kemoterapi dan pulih setelah 2-3 spesifik terhadap trombosit, platelet factor 4
plasma) dapat dimulai sebelum pertukaran minggu. Transfusi trombosit kadang-kadang (PF4)-heparin complex. Antibodi antiheparin/
plasma. Kortikosteroid, dipiridamol, dan dibutuhkan dan penyesuaian dosis untuk PF4 dapat mengaktifkan trombosit
asam asetilsalisilat telah digunakan, tetapi kemoterapi berikutnya mungkin dibutuhkan.2 melalui reseptor FcγRIIa dan kadang dapat
manfaatnya belum jelas. Transfusi trombosit mengaktifkan sel endotelial. Banyak pasien
secara teoritis akan memperburuk situasi klinis Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT) yang terpajan heparin akan membentuk
dan harus dihindari kecuali terjadi perdarah- Trombositopenia imbas heparin berbeda antibodi heparin/PF4 tetapi tidak ada
an yang mengancam nyawa.2 dengan trombositopenia imbas obat konsekuensi apapun. Sebagian pasien yang
lain dalam dua hal penting. Pertama, membentuk antibodi akan mengalami
TROMBOSITOPENIA IMBAS OBAT trombositopenia yang terjadi biasanya tidak trombositopenia, dan sebagian pasien ini
Trombositopenia imbas obat diduga, terlalu berat, dengan nadir jarang mencapai (sampai dengan 50%) mengalami HIT dan
pada kebanyakan kasus, disebabkan <20.000/μL. Kedua, trombositopenia imbas trombosis (HITT).1
oleh mekanisme imun, walaupun ada heparin (HIT) tidak berhubungan dengan
pengecualian (seperti kemoterapi yang manifestasi perdarahan dan, bahkan, justru Kebanyakan pasien akan mengalami HIT
menyebabkan supresi sumsum tulang dan meningkatkan risiko trombosis secara ber- setelah terpajan heparin selama 5-10 hari
menginhibisi megakariosit secara langsung). makna. HIT disebabkan oleh terbentuknya (Gambar 5). HIT terjadi sebelum 5 hari

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014 419

 TINJAUAN PUSTAKA

hanya pada mereka yang pernah terpajan Tabel 7 Manajemen pasien dengan dugaan atau terbukti dijumpai di Amerika Serikat. Pada lokasi
heparin beberapa minggu atau bulan HIT3 geografis yang sesuai, Dengue, Hantavirus,
sebelumnya (<~100 hari) dan telah memiliki I. Discontinue all forms of heparin. Send PF4-heparin dan demam hemoragik akibat virus perlu
antibodi antiheparin/PF4 dalam sirkulasinya. ELISA (if indicated). dipertimbangkan sebagai diagnosis banding.
Trombositopenia dan trombosis jarang mulai II. Begin treatment with direct thrombin inhibitor. Beberapa virus ini juga berpotensi digunakan
terjadi beberapa hari setelah semua heparin Agent Indication Dosing sebagai agen bioterorisme.1,2
telah dihentikan (disebut delayed-onset HIT). Argatroban Prophylaxis Continuous intravenous
or treatment infusion of 0.5-1.2 mcg/kg/
Kriteria diagnosis HIT adalah trombositopenia, of HIT min, tirate to aPTT = 1.5 Disseminated Intravascular Coagulation
saat turunnya jumlah trombosit, trombosis, to 3 x the baseline value.1 (DIC)
dan sekuele lainnya (seperti reaksi kulit yang Max infusion rate ≤ 10 DIC adalah suatu proses sistemik disebabkan
mcg/kg/min.
terlokalisir pada vena atau arteri dan dapat oleh pembentukan trombin patologis.
Lepirudin Treatment of Bolus of 0.4 mg/kg2 slowly
ditemukan pada 50% pasien sampai dengan HITT intravenously followed Secara klinis, DIC ditandai oleh trombosis
30 hari setelah diagnosis), dan tidak adanya by continous intravenous maupun perdarahan. DIC dihasilkan oleh
infusion of 0.15 mg/kg/h.
penyebab lain trombositopenia. Pasien aktivasi koagulasi lokal atau sistemik yang
Titrate to aPTT = 1.5-2.5 x
umumnya asimtomatik dan tidak terjadi baseline value. tidak terkendali, yang menyebabkan deplesi
perdarahan.1-3 Bivalirudin Percutaneous Bolus of 0.75 mg/kg faktor-faktor koagulasi dan fibrinogen sampai
coronary intravenously followed dengan trombositopenia karena trombosit
intervention3 by initial continous
intravenous infusion
diaktifkan dan dikonsumsi.2,3
of 1.75 mg/kg/h.
Manufacturer indicates DIC merupakan komplikasi suatu penyakit.
monitoring should be
by ACI.
Berbagai penyakit yang mendasari DIC yaitu
Gambar 5 Perjalanan waktu terjadinya HIT setelah terpajan III. Perform Doppler ultrasound of lower extremities to sepsis (koagulasi diaktifkan karena adanya
heparin1 rule out subclinical thrombosis (if indicated). lipopolisakarida) begitu juga leukemia akut,
IV. Follow platelet counts daily until recovery occurs. kanker lainnya (terutama adenokarsinoma),
Terapi harus dimulai segera setelah V. When platelet count has recovered, transition trauma, luka bakar, emboli cairan ketuban,
anticoagulation to warfarin; treat for 30 days (HIT) or 3-6
diagnosis HIT dicurigai, tanpa menunggu months (HITT).
abruptio placentae, atau kematian pada
hasil pemeriksaan laboratoris. Manajemen VI. Document heparin allergy in medical record kehamilan (dilepaskan faktor jaringan/tissue
HIT (Tabel 7) meliputi penghentian segera (confirmed cases). factor). Aneurisma aorta dan hemangioma
seluruh bentuk heparin. Jika trombosis kavernosum dapat memicu DIC melalui
belum terdeteksi, ultrasound Doppler dupleks derajat trombositopenia yang bervariasi. stasis vaskuler, dan bisa gigitan ular dapat
ekstremitas bawah harus dikerjakan untuk me- Etiologi trombositopenia biasanya bersifat menyebabkan DIC akibat adanya toksin
nyingkirkan trombosis vena dalam subklinis. multifaktorial; berkaitan dengan DIC, eksogen.2,3
Mengingat seringnya frekuensi trombosis destruksi trombosit akibat reaksi imun
di antara pasien HIT, antikoagulan alternatif, yang non-spesifik, konsumsi trombosit Perdarahan pada DIC umumnya terjadi di
terutama suatu direct thrombin inhibitor yang berlebihan, supresi sumsum tulang, berbagai lokasi, seperti kateter intravena atau
(DTI) seperti argatroban atau lepirudin harus dan obat-obatan. Terapi terdiri dari koreksi insisi, dan dapat meluas (purpura fulminan).
diberikan segera. DTI dilanjutkan sampai penyebab sepsis, identifikasi obat yang dapat DIC pada kanker umumnya bermanifestasi
jumlah trombosit pulih setidaknya 100.000/ menyebabkan trombositopenia, dan terapi sebagai trombosis (sindrom Trousseau).3
μL, saat antagonis vitamin K (warfarin) dapat suportif. Trombositopenia juga ditemukan
dimulai. Warfarin dikontraindikasikan sebagai pada berbagai infeksi tanpa sindrom sepsis.2 Sering terdapat pemanjangan faal hemostasis
terapi awal HIT karena potensinya untuk atau trombositopenia yang akut dan
sesaat memperburuk hiperkoagulabilitas. Infeksi tertentu dapat berkaitan dengan progresif pada pasien yang sedang dirawat
Pada semua pasien HIT, warfarin diberikan trombositopenia, karena dapat mem- karena penyakit lain. Pada DIC awal, jumlah
setelah jumlah trombosit pulih atau setidak- pengaruhi baik produksi trombosit maupun trombosit dan kadar fibrinogen masih dalam
nya 30 hari, karena terdapat risiko trombosis masa hidupnya. Infeksi cytomegalovirus interval normal, meskipun turun. Terjadi
persisten walaupun jumlah trombosit telah dan virus Epstein-Barr dapat menyebabkan trombositopenia yang progresif (jarang
pulih, sedangkan pada pasien-pasien yang trombositopenia sementara. Infeksi HIV sampai berat), pemanjangan activated partial
mengalami trombosis pemberian warfarin boleh jadi merupakan infeksi penyebab thromboplastin time (aPTT) dan prothrombin
harus dilanjutkan selama 3-6 bulan. Seperti TTP, trombositopenia terpenting di Amerika Utara. time (PT), dan kadar fibrinogen yang rendah.
transfusi trombosit relatif dikontraindikasikan Trombositopenia diduga berkaitan dengan Kadar D-dimer umumnya akan meningkat
jika tidak terdapat trombositopenia berat toksisitas virus terhadap sumsum tulang akibat aktivasi koagulasi dan fibrin yang saling
dengan perdarahan yang mengancam secara langsung ataupun juga diperantarai terhubung secara difus. Schistocytes dari
nyawa.2,3 mekanisme imun. Di seluruh dunia, malaria apusan darah tepi akibat terpotongnya sel
adalah penyebab trombositopenia yang darah merah setelah melalui mikrovaskuler
Sepsis/Infeksi umum. Ehrlichiosis, suatu infeksi yang (mikroangiopati), ditemukan pada 10-20%
Pasien-pasien sepsis umumnya memiliki ditularkan melalui gigitan kutu, banyak pasien, sehingga penting mempertimbang-

420 CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014

 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 8 Manajemen DIC3 harus tercapai (Tabel 8).3 Tabel 9 Beberapa penyebab splenomegali3

I. Assess for underlying cause of DIC and treat.

Hipersplenisme/Sekuestrasi Trombosit Lymphoproliferative/myeloproliferative disease
II. Establish baseline platelet count, PT, aPTT, D-dimer, Splenomegali akibat berbagai sebab dapat • Lymphoma
fibrinogen. • Chronic lymphocytic leukemia
menyebabkan sekuestrasi elemen-elemen
III. Transfuse blood Platelet: goal >20000/mcL darah sampai menghasilkan sitopenia. • Chronic myeloid leukemia
products only if (most patients) or >50000/mcL • Polycythemia vera
ongoing bleeding or (severe bleeding, eg, intracranial
high risk of bleeding: hemorrhage) Ciri khas utama hipersplenisme adalah (a) • Essential thrombocythemia
splenomegali; (b) berkurangnya jumlah satu Vascular congestion
Cryoprecipitate: goal fibrinogen
level >80-100 mg/dL atau lebih elemen darah di sirkulasi yang • Congestive heart failure
berkaitan dengan peningkatan prekursornya; • Cirrhosis
Fresh frozen plasma: goal PT and
aPTT <1.5 x normal dan (c) koreksi sitopenia setelah splenektomi. Hematologic defects

Packed red blood cells: goal Splenomegali hampir selalu merupakan • hereditary spherocytosis
hemoglobin >8 g/dL or akibat kelainan-kelainan lain (Tabel 9), paling • Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
improvement in symptomatic • Thalassemia
anemia
sering diakibatkan sirosis dengan hipertensi
porta. Trombositopenia umumnya bersifat Autoimmunity
IV. Follow platelets, aPTT/PT, fibrinogen every 4-6 hours • Collagen vascular disease
or as clinically indicated.
sedang dan kadarnya jarang berada di
bawah 40.000/μL. Pada kebanyakan kasus, • Felty syndrome, Systemic Lupus Erythematosus
V. If persistent bleeding, consider use of heparin1 (initial terapi spesifik untuk trombositopenia tidak • Autoimmune lymphoproliferative disorder
infusion, 5-10 units/kg/h); do not administer bolus.
diperlukan. Transfusi trombosit tidak efektif Infection
VI. Follow laboratory parameters every 4-6 hours until sebab trombosit yang ditransfusikan juga • Infectious hepatitis
DIC resolved and underlying condition successfully • Cytomegalovirus, Epstein Barr Virus
treated.
akan disekuestrasikan dalam limpa. Terapi
ditujukan pada sebab yang mendasari • Malaria
1
Contraindicated if platelets cannot be maintained at splenomegali. Walaupun splenektomi dapat • Babesiosis
>50000/mcL, in cases of gastrointestinal or central nervous mengoreksi trombositopenia, manfaatnya Inborn errors of metabolism
system bleeding, in conditions that may require surgical harus diperhitungkan dan dibandingkan • Gaucher disease
management, or placental abruption. dengan risiko-risiko potensial splenektomi, • Niemann-Pick disease
termasuk risiko infeksi jangka panjang.
kan TTP-HUS sebagai suatu diagnosis banding. Splenektomi, embolisasi splenik, atau radiasi SIMPULAN
Abnormalitas laboratoris pada sindrom splenik dapat dipertimbangkan pada kasus- Secara sederhana, diagnosis penyebab
HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low kasus tertentu.2,3 trombositopenia pada dewasa dapat dibagi
platelets) merupakan suatu bentuk DIC yang menjadi tiga yaitu penurunan produksi, pe-
berat dengan angka mortalitas tinggi pada Trombositopenia Gestasional ningkatan destruksi, dan lain-lain. Anamnesis
wanita peripartum, termasuk peningkatan Trombositopenia gestasional merupakan penting, terutama riwayat penggunaan obat-
transaminase hati dan (pada banyak kasus) akibat ekspansi volume darah progresif yang obatan. Dalam evaluasi trombositopenia,
disfungsi renal akibat hemoglobinuria masif khas terjadi selama kehamilan, sehingga langkah awal yang penting adalah
dan nefropati pigmen. DIC yang dijumpai menyebabkan hemodilusi. Sitopenia terjadi, melihat kembali apusan darah tepi untuk
pada pasien kanker dapat menunjukkan meskipun produksi sel-sel darah normal atau menyingkirkan pseudotrombositopenia,
jumlah trombosit dan faal hemostasis yang meningkat. Jumlah trombosit <100.000/ terutama pada pasien tanpa penyebab
normal.2,3 μL, ditemukan pada <10% wanita hamil trombositopenia yang jelas. Apusan darah
pada trimester ketiga; jika penurunan tepi merupakan pemeriksaan penunjang
Kelainan penyebab yang mendasarinya harus trombosit mencapai <70.000/μL harus di- yang harus dikerjakan dalam menegakkan
diterapi (contohnya: dengan antimikroba, pikirkan kemungkinan ITP yang berkaitan diagnosis penyebab trombositopenia. Pem-
kemoterapi, pembedahan, atau persalinan dari dengan kehamilan, preeklamsia, atau suatu berian transfusi trombosit pada keadaan
konsepsi). Jika terjadi perdarahan yang terjadi thrombotic microangiopathy (TMA) yang trombositopenia harus dipertimbangkan
bersifat signifikan secara klinis, hemostasis berkaitan dengan kehamilan.3 dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA
1. Longo DL. Harrison’s Hematology and Oncology [monograph online]. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010 [cited 2013 July 29]. Available from: Elibrary.
2. Sekhon S, Roy V. Thrombocytopenia in adults: A practical approach to evaluation and management. South Med J. 2006;99(5):491-8.
3. Papadakis M, McPhee S. Current Medical Diagnosis & Treatment. 52nd ed. New York: The McGraw-Hill Co., Inc; 2013.

CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014 421