PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ANJATAN
Jl. Raya Anjatan Utara Desa Anjatan Utara Kec.Anjatan 45256
Hotline SMS : 081284347460/0812709418Email : puskesmasanjatan6@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJATAN

No. ........./......../108/SK/.........

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG
DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter perlu

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dengan tetap
melakukan pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan
pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
c. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Anjatan tentang
Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 512/ MENKES/

PER/ IV/ 2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik Bidan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 thun 2014 tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJATAN

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA
TENAGA PARAMEDIS
KESATU : Dokter mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis perawat
maupun bidan apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir
dalam surat keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Anjatan

Pada tanggal : 03 Januarai 2018

=======================

Kepala UPTD Puskesmas Anjatan

H.Aco Sudiarto ,SKM

NIP. 197405021995031003
 Lampiran
SK kepala UPTD Puskesmas Anjatan
Nomor :
Tanggal :
Tentang Pendelegasian wewenag dokter kepada
tenaga paramedis

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

PANGKAT
N
NAMA DOKTER NIP GOLONGA JABATAN
O
N
dr.Retni Isriani 873.32.12.14.1.0
1 PTT Dokter Puskesmas
Tanjung 35

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedic

N PANGKAT/
NAMA PERAWAT NIP JABATAN
O GOLONGAN
Perawat
1 Ade Andi. R 197906232008011005 Penata muda TkI/IIIB
Perawat
2 Subhan Khaer 198011282008011003 Penata muda TkI/IIIB
Perawat
3 Adhe Novie 198110312008011002 Penata muda /IIIA
19770222200701201 Perawat
4 Remah Penata muda /IIIA
2
19771016200701200 Perawat
5 Uripah Penata muda /IIIA
4
19790716200701200 Perawat
6 Rita Indah Penata muda /IIIA
9
19790907200604101 Perawat
7 Carwin Penata muda /IIIA
7
19760713200701291 Bidan
8 Entin Kartinih Penata muda TkI/IIIB
2
Bidan
9 Hj.Asriyah 197601112007012024 Penata muda TkI/IIIB
1 19740529200012200 Bidan
Tati Hartati Penata muda /IIIA
0 5
1 19800307200701201 Bidan
Wiwin.W Penata muda /IIIA
1 2
1 Bidan
Yuliana 197404052007012011 Penata muda /IIIA
2
1 19750514200604201 Bidan
Tri Astuti Pengatur/IID
3 6
1 Perawat
Mekayanti - Honorer
4
1 Perawat
Dwi Ike - Honorer
5
1 Perawat
Edi Sugiarto - Honorer
6
1 Perawat
Arief - Honorer
7
1 Perawat
Ade Putri - Sukwan
8
1 Qosos - Sukwan Perawat
 9
2 Bidan
Apriyani - Magang
0
2 Bidan
Kurotun Aeni - Magang
1
2 Bidan
Ika Widiawati - Magang
2
2 Bidan
Septiani - Magang
3
2 Bidan
Teti Etika Dewi - Magang
4
2 Bidan
Ayu Mulya Asih - Magang
5
2 Bidan
Teti Herawati - Magang
5
2 Bidan
Ayuni - Magang
7
2
Lisa Septiyani - Magang Bidan
8

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnose
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan
 2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER TERHADAP PERAWAT GIGI

PANGKAT
N
NAMA DOKTER NIP GOLONGA JABATAN
O
N
1 dr.Retni Isriani 873.32.12.14.1.0 PTT Dokter Puskesmas
Tanjung 35

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

PANGKAT
N
NAMA PERAWAT NIP GOLONGA JABATAN
O
N
1 Susi bintania - Sukwan Perawat Gigi

Uraian Tugas dan Wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Anjatan

H.Aco Sudiarto ,SKM

NIP. 197405021995031003
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS SAMBUNG MACAN II
Jalan Raya Timur km 15 Banaran Sambungmacan Sragen
Telp (0351) 671294, Kode pos 57253

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJATAN

No.........../........../108/SK/..........

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTEK

KEPADA TENAGA PARAMEDIS

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis petugas apotek perlu

mendelegasikan wewenang kepada petugas lain yaitu petugas paramedis apabila
meninggalkan tugas deng tetap melakukan pengawasan;

b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan

pengetahuan dan pengalaman yang spesifik;
b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
b, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Anjatan tentang
Pendelegasian Wewenang Dokter kepada Tenaga Paramedis;
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indoneis Nomor 128 tahun
2014 tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/
MENKES/ 149/ I/ 2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/
MENKES/ PER/ 2011 tentang Praktik dan Izin Kerja Petugas farmasi;
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
07/ KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional Asisten Apoteker
dan Angka Kreditnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ANJATAN TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PETUGAS APOTEK
 KEPADA TENAGA PARAMEDIS
KESATU : Petugas apotek mendelegasikan wewenang kepada tenaga Paramedis
apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam menetapkan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sambungmacan

Pada tanggal :
=======================

Kepala UPTD Puskesmas Anjatan

dr. UDAYANTI PROBORINI , M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002

Lampiran
SK kepala Puskesmas Anjatan
Nomor :
Tanggal :
 Tentang Pendelegasian wewenag dokter kepada
tenaga paramedic

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

N PETUGAS APOTEK NIP PANGKAT/ JABATAN

O GOLONGAN
1. Anik Ratnawati, Amf 19801226 201001 Pengatur TK I/ II D Asisten
2 016 Apoteker
pelaksana

Memberikan kewenangan kepada petugas paramedis

N NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN
O GOLONGAN
1. Tinik Sumarsih 19791116 200312 Pengatur TK I/ II D Perawat
2 005 gigi
pelaksana
2. Budi Lestari, Amd, Kep 19760131 201101 Pengatur TK I/ II D Perawat
2 005 pelaksana

Tugas yang dilaksanakan adalah :

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang ditulis oleh dokter
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan pakai

Mengetahui,

Kepala UPTD Puskesmas Anjatan

dr. UDAYANTI PROBORINI , M.Kes

NIP. 19740409 200312 2 002