INFORMED CONSENT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YARSI

SUMBAR BUKITTINGGI

Judul : Pengaruh Psikoedukasi Keluarga terhadap Kemampuan

Perawatan Diri Anak Retardasi Mental di SLB N
Manggis Ganting Bukittinggi tahun 2018.
Pembiayaan : Individu
Penanggung Jawab : - Nama Mahasiswa : Widiana Cintia
- Telepon : 085273391880
- E-mail : widiana.cintia9618@gmail.com
- Alamat : Jalan Pancuran Gading RT.003
RW.003 Muara Tebo, Jambi.
1. Data Demografi
Nama Responden :
TTL :
JK :
Telepon :
Alamat :
2. Tujuan penelitian dari peneltian ini adalah untuk mengetahui Pengaruh
Psikoedukasi Keluarga terhadap Kemampuan Perawatan Diri Anak
Retardasi Mental di SLB N Manggis Ganting tahun 2018.
3. Pengambilan data dimulai pada bulan Januari tahun 2018.
4. Dalam penelitian ini, prosedur penelitian adalah sebagai berikut :
a. Peneliti meminta surat dari STIKes Yarsi Sumbar Bukittinggi
b. Peneliti mengambil surat izin menyerahkan dan pengambilan
data ke kantor Kesatuan bangsa dan Politik ( Kesbangpol)
c. Peneliti meminta izin dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Bukittinggi.
d. Peneliti meminta izin dari kepala sekolah SLB N Manggis
Ganting Bukittinggi.
5. Dalam penelitian ini resiko yang ditimbulkan sangat minimal bisa berupa
pengorbanan waktu dan ketidaknyamanan selama wawancara karena data
yang diperlukan dalam penelitian ini akan dikumpulkan melalui
wawancara. Sedangkan manfaat dari penelitian ini adalah untuk
menambah pengetahuan partisipan tentang topik peneliti, yaitu
Psikoedukasi Keluarga.
6. Data Preserving (Pengumpulan Data) berisi :
 Saya (Responden) bersedia memberikan informasi yang berkaitan
dengan penelitian ini, dan memberikan izin untuk menggunakan
informasi tersebut untuk penelitian yang akan datang.
 Jika informasi yang saya (Responden) berikan hari ini akan digunakan
untuk penelitian selanjutnya, maka peneliti harus meminta izin terlebih
dahulu kecuali jika data yang digunakan tidak berhubungan dengan
informasi pribadi saya (Responden).
 Saya (Responden) bersedia memberikan informasi hanya dalam
penelitian ini saja. Jika setelah selesai penelitian (pada bulan Juli tahun
2018) maka semua informasi yang diberikan akan dimusnahkan (baik
dalam bentuk kertas maupun dalam bentuk elektronik data).
7. Confidentiality/kerahasiaan
a. Data dari responden akan dijamin kerahasiaannya dari pihak luar
b. Data dari responden akan disimpan dalam bentuk berkas dan soft
copy
c. Data dari responden akan disimpan dalam lima tahun kedepan.
Setelah lima tahun maka data akan dimusnahkan untuk menjaga
kerahasiaannya.
d. Data dari responden tidak akan menyebutkan nama partisipan tapi
hanya akan ditulis dalam bentuk kode/nomor kasus.
8. Selama penelitian ini berlangsung maka responden berhak untuk
mengundurkan diri kapanpun jika partisipan merasa tidak nyaman
selama penelitian, dan data yang didapatkan berhak juga untuk tidak
digunakan dalam penelitian ini. Jika partisipan mempunyai keluhan atau
merasa dipaksa maka partisipan dapat mengajukan komplain atau
 menghubungi Ibu Liza Merianti, S.Kep. M.Kep dan Ibu Ns. Marlina
Andriani, S.Kep, M.Kep dalam lingkup STIKes Yarsi Sumbar
Bukittinggi dengan nomor telpon berikut ini (0752) 21160.
9. Jika dalam penelitian ini ada kerusakan atau kerugian yang dirasakan
responden, maka STIKes Yarsi Sumbar Bukittinggi akan bertanggung
jawab secara penuh.
10. Tidak ada konflik kepentingan selama penelitian ini dilakukan
11. Penelitian ini akan dilakukan di bawah tanggung jawab Ibu Liza Merianti,
S.Kep. M.Kep dan Ibu Ns. Marlina Andriani, S.Kep, M.Kep dalam
lingkup STIKes YARSI Sumbar yang beralamat di Jl. Tan Malaka
Belakang Balok Bukittinggi, nomor telpon (0752) 21160.
12. Dengan ini saya (responden) menyatakan bahwa saya sudah mengerti
dengan ini Informed Consent dan bersedia dimasukkan sebagai salah satu
responden dalam penelitian ini.
Nama Partisipan :
TTL :
Jika partisipan berhalangan (tidak mampu/tidak bisa secara fisik dan
mental) untuk menandatangani Informed Consent ini, maka wali dari
responden dapat memberikan persetujuan.

Nama Wali :
TTL :
Hubungan dengan responden :

Bukittinggi, Mei 2018

TTD Saksi TTD Responden

( ) ( )