Instrumen Audit

(CEK LIST)

Nama unit yang diaudit : Unit Pelayanan Pendaftaran

Auditor : 1.
3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit : Standar Akreditasi Bab VII (7.1)

No Pertanyaan/ YA TIDAK KETERANGAN

Observasi/Telaah
1. Apakah terdapat prosedur dan
bagan alur pendaftaran?
2. Apakah petugas dan pasien
sudah patuh mengikuti alur
pendaftaran yang telah
ditetapkan?
3. Adakah kotak kepuasan ?

4. Apakah kotak kepuasan sudah

berjalan?
5. Apakah terdapat media
informasi mengenai
pendaftaran dan pelayanan?
6. Apalah petugas dan pasien
sudah mematuhi prosedur
mengenai hak dan kewajiban
petugas dan pasien?
7. Apakah pasien/keluarga
sudah memperoleh dan
memahami prosedur
pelayanan klinis termasuk
mekanisme rujukan?
8. Apakah sudah terdapat upaya
untuk mengurangi kendala
fisik, bahasa, budaya dalam
memberikan pelayanan?

CR : .............................%

Jumlah Ya x 100%

Jumlah Ya + Tidak

Pelaksanaan / Auditor,

(...........................................)