RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

LAMONGAN - JAWA TIMUR

Jalan Merpati No. 58-62, Sidokumpul, Lamongan, Jawa Timur 62213
Telepon : (0322) 321522, 321427, 323440. Fax : (0322) 321427
email : rsinashrulummah@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN
NOMOR :1693 /SK/DIR/I/2015

TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN

DIREKTUR RSI NASHRUL UMMAH LAMONGAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan yang optimal dan
dalam upaya untuk Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Nosokomial
di RSI Nashrul Ummah Lamongan perlu dibentuk Panitia Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi;
b. bahwa untuk mewujudkan hal sebagaimana tersebut diatas perlu
ditetapkan dalam suatu surat keputusan DirekturRSI Nashrul Ummah
Lamongan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RINomor 417/MENKES/PER/II/2011
tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 270/MenKes/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya;
6. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik nomor
HK.03.01/III/3744/08 tentang Pembentukan Komite dan Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.
 RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH
LAMONGAN - JAWA TIMUR
Jalan Merpati No. 58-62, Sidokumpul, Lamongan, Jawa Timur 62213
Telepon : (0322) 321522, 321427, 323440. Fax : (0322) 321427
email : rsinashrulummah@gmail.com

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN.
Pertama : Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi terdiri dari:
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Anggota
Kedua : Mengangkat nama-nama sebagaimana terlampir bersama Surat
Keputusan ini dipandang cakap dan mampu serta memenuhi persyaratan
untuk ditetapkan sebagai Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di RSI Nashrul Ummah Lamongan.
Ketiga : Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSI Nashrul Ummah
Lamongan, bertanggung jawab kepada Direktur RSI Nashrul Ummah
Lamongan
Keempat : Menetapkan tugas dan tanggung jawab Panitia Pencegahan dan
Pengendalian Infeksiatas terlaksananya kegiatan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RSI Nashrul Ummah Lamongan.
Kelima : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan sebagai
amanah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Keenam : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu penyempurnaan
akan diadakan perbaikan dan penyesuaian sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lamongan
Pada Tanggal : 20 Januari 2015
--------------------------------------------
Direktur,

dr. Muwardi Romli, Sp.B, M.Kes

NIK. 120001
LampiranSurat Keputusan Direktur Nomor : 1693/SK/DIR/I/2015TentangPembentukan
Komite Pencegahan dan Pengendalian InfeksiRumah Sakit Islam Nashrul Ummah
Lamongan.
I. SUSUNAN PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN
a. Ketua : dr. Widjayanti Andayani
b. Sekretaris : Anie Ismowati Mufidah, Amd Kep ( IPCN )
c. Anggota :1. Dr Ketut Sudita (Ketua KOMDIS)
1. Dr Suhartono (Kabid . YANMED)
2. Hj Umaiyah, Amd Kep ( Kabid Pelayanan Keperawatan )
3. Fauziatul Iffah ( Unit Rekam Medis)
4. Kacung Budi ( Sic Keamanan dan kendaraan )
5. Eko Priyanto Amd Ak (Unit Laboratorium)
6. Aldila Apriyadini Amd Farm (Pelaksana Unit Farmasi)
7. Dr. Widjayati Andayani ( IPCO )
8. Anie ismowati Amd.Kep (IPCN)
9. Mujiono (Sie Perbaikan Sarana )
10. Irma Rita Gusmaranti Amd KL (Sie Kesling)
11. Dr. Juliadhy Sony Kurniawan ( sie k3 )
12. Sahudi Amd.Kep (koordinator sterilisasi)
13. Masrukhin SE (Kabag. Umum)
14. Kismiyati SE (Sie linen dan laundry)
15. Perawat IPCLN ( unit rawat jalan, IGD, unit rawat inap, ICU, kamar
operasi )
16. Sri Wardiyah, S Gz ( unit gizi )
17. Lutfi Muhtadi, Amd R ( unit radiologi )
18. Achmad Choirul Fatah ( SIRS-EDP )
19. M Faqih Effendi ( sie binroh )
20. Totok Supriyanto ( Kabag kesekretariatan )
21. Yusron Nur Ilmi, SE (sie diklat)
22. Zuliatul Romlah ( sie rumah tangga )
II. KRITERIA, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1. Panitia PPI
Kriteria ketua panitia PPI :
1. Ahli atau dokter yang mempunyai minat dalam PPI
2. Pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI
3. Memiliki kemampuan leadership
Tugas pokok ketua :
1. Merencanakan, menyusun dan melaksanakan kebijakan serta program pencegahan
dan pengendalian infeksi
2. Mengevaluasi pelaksanaan program pencegahan dan pengendalian infeksi

Kriteria sekretaris panitia PPI :

1. Perawat senior yang disegani
2. Mempunyai minat dalam PPI
3. Memiliki kemampuan leadership
4. Pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan Dasar PPI

Tugas sekretaris panitia PPI :

1. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi agar proses dapat berjalan lancar
2. Membuat notulen setiap rapat kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
3. Mengurus logistik dan kerumahtanggaan kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi

Kriteria Anggota Panitia PPI :

a. Mempunyai minat dalam PPI.
b. Pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI.
Tugas dan Tanggung Jawab Panitia PPI :
a. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
b. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPIRS, agar kebijakan dapatdipahami dan
dilaksanakan oleh petugas kesehatan rumah sakit.
c. Membuat SPO PPI.
d. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan programtersebut
e. Bekerjasama dengan Tim PPI dalam melakukan investigasi masalah atau KLB
infeksi nosokomial
f. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan carapencegahan dan
pengendalian infeksi.
 g. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit danfasilitas
pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI.
h. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsipPPI dan aman
bagi yang menggunakan.
i. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihanuntuk
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM)rumah sakit dalam PPI.
j. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
k. Menerima laporan dari Tim PPI dan membuat laporan kepadaDirektur.
l. Berkoordinasi dengan unit terkait lain.
m. Memberikan usulan kepada Direktur untuk pemakaian antibiotika yang rasional
di rumah sakit berdasarkan hasil pantauan kumandan resistensinya terhadap
antibiotika dan menyebarluaskan dataresistensi antibiotika.
n. Menyusun kebijakan kesehatan dan keselamatan kerja (K3).
o. Turut menyusun kebijakan clinical governance dan patient safety.
p. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodic
q. Mengkaji kembali rencana manajemen PPI apakah telah sesuaikebijakan
manajemen rumah sakit.
r. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunandan pengadaan alat
dan bahan kesehatan, reno-vasi ruangan, carapemrosesan alat, penyimpanan alat
dan linen sesuai dengan prinsipPPI.
s. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karenapotensial
menyebarkan infeksi.
t. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yangmenyimpang dari
standar prosedur / monitoring surveilans proses.
u. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakanpenanggulangan infeksi
bila ada KLB di rumah sakit dan fasilitaspelayanan kesehatan lainnya.
2. IPCO / Infection Prevention and Control Officer
Kriteria IPCO :
a. Ahli atau dokter yang mempunyai minat dalam PPI.
b. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI.
c. Memiliki kemampuan leadership
Tugas IPCO :
a. Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi infeksi yang benar.
b. Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotika dan surveilans.
 c. Mengidentifikasi dan melaporkan kuman patogen dan pola resistensiantibiotika.
d. Bekerjasama dengan Perawat PPI memonitor kegiatan surveilansinfeksi dan
mendeteksi serta menyelidiki KLB.
e. Membimbing dan mengajarkan praktek dan prosedur PPI yangberhubungan
dengan prosedur terapi.
f. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien.
g. Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahamipencegahan dan
pengendalian infeksi.
3. IPCN / Infection Prevention and Control Nurse
Kriteria IPCN :
a. Perawat dengan pendidikan min D3 dan memiliki sertifikasi PPI.
b. Memiliki komitmen di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi.
c. Memiliki pengalaman sebagai Kepala Ruangan atau setara
d. Memiliki kemampuan leadership, inovatif dan convident, suka menolong,
rasional, mengembangkan diri, berkomunikasi efektif, bertanggung jawab dan
mature.
e. Bekerja purna waktu (full time) sebagai Infection Prevention and Control
Nursedengan jabatan fungsional, disetarakan dengan senior manajer perawat dan
mendapatkan reward minimal sejumlah tunjangan supervisor bagi Tim PPI yang
tidak menjabat struktural.
Tugas dan Tanggung Jawab IPCN :
a. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksiyang terjadi
di lingkungan kerjanya, baik rumah sakit dan fasilitaspelayanan kesehatan
lainnya.
b. Memonitor pelaksanaaan PPI, penerapan SPO, kewaspadaan isolasi.
c. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada Panitia PPI.
d. Bersama Panitia PPI melakukan pelatihan petugas kesehatantentang PPI di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
e. Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama Panitia PPImemperbaiki
kesalahan yang terjadi.
f. Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegahpenularan infeksi dari
petugas kesehatan ke pasien atau sebaliknya.
 g. Bersama Panitia menganjurkan prosedur isolasi dan memberkonsultasi tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi yangdiperlukan pada kasus yang terjadi di
rumah sakit.
h. Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi termasuk terhadaplimbah, laundry,
gizi, dan lain-lain dengan menggunakan daftar tilik.
i. Memonitor kesehatan lingkungan.
j. Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika yangrasional.
k. Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilansinfeksi yang
terjadidi rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatanlainnya.
l. Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke Panitia PPI.
m. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhanPPI.
n. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai denganprinsip PPI.
o. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakittentang PPIRS.
p. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjungdan keluarga
tentang topik infeksi yang sedang berkembang dimasyarakat, infeksi dengan
insiden tinggi.
q. Sebagai koordinator antara departemen / unit dalam mendeteksi,mencegah dan
mengendalikan infeksi di rumah sakit.
4. IPCLN / Infection Prevention and Control Link Nurse
Kriteria IPCLN :
a. Perawat dengan pendidikan min D3 dan memiliki sertifikasi PPI.
b. Memiliki komitmen di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi.
c. Memiliki kemampuan leadership.
Tugas IPCLN :
IPCLN sebagai perawat pelaksana harian / penghubung bertugas :
a. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien diunit rawat inap
masing-masing, kemudian menyerahkan-nya kepadaIPCN ketika pasien pulang.
b. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhanpencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap personil ruangandi unit rawatnya masing-
masing.
c. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya infeksinosokomial
pada pasien.
d. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB,penyuluhan bagi
pengunjung di ruang rawat masing-masing,konsultasi prosedur yang harus
dijalankan bila belum faham.
e. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalammenjalankan Standar
Isolasi.

Direktur RS Islam
Nashrul Ummah Lamongan

dr. Muwardi Romli, Sp.B, M.Kes

NIK. 120001