DRAFT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS…
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ……………………...
Nomor :……………………...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Yogyakarta, pada hari ……… tanggal ……. bulan….. tahun…….., oleh dan antara :

I. …….(nama), Kepala UPT Puskesmas yang berkedudukan dan berkantor di Jalan …,

dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Bupati
Gunungkidul Nomor : …, tanggal …, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
serta sah mewakili UPT Puskesmas, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;
II. ….. (nama bidan), Bidan Praktek Mandiri yang berkedudukan dan bertempat tinggal di
…, dalam hal ini bertindak sebagai bidan praktek mandiri dengan penetapan (Surat Ijin
Praktek Bidan ) Nomor …tanggal…. , selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian
dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS
Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam)
bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota
keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan
sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan;
5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan
kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan
perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
6. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;
7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk keperluan
observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;
8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan, untuk keperluan
observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana
peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;
9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan
sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan
kesehatan;
10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang
dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi Peserta
baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) danRawat Inap Tingkat
Pertama (RITP);
12. Kontak Pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama dan jaringannya
sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah
kesehatan;
13. Kontinuitas Pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama dengan
Peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat
berjalan optimal;
14. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan
pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif;
 15. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan
sebagai koordinator pelayanan bagi Peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai
kebutuhannya;
16. Rate Kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi
pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);
17. Bidan Prakek Mandiri adalah Praktek bidan swasta perorangan

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk melakukan kerja
sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat para pihak dalam memberikan pelayanan
kesehatan bagi Peserta.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup kerjasama adalah meliputi pembayaran PIHAK KEDUA terhadap PIHAK
PERTAMA pada pelayanan persalinan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Hak PIHAK PERTAMA

1. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta (termasuk
melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan Peserta) yang dianggap perlu atas
seizin Peserta oleh PIHAK PERTAMA;
2. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan Peserta;
3. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk
Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama
4. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

1. Menyediakan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara
berkala setiap bulan;
2. Menyediakan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada
Peserta;
3. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan
pelaporan secara manual;
4. Menyediakan daftar Faskes rujukan yang bekerjasama dengan Badan Pengelola
Jaminan Sosial Kesehatan.
5. Membayar biaya pelayanan kesehatan Peserta yang diberikan oleh PIHAK KEDUA ;
3. Hak PIHAK KEDUA
1. Mendapatkan data awal nama Peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara
berkala setiap bulan;
2. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada
Peserta;
3. Memperoleh format pencatatan pelaporan;
4. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
Peserta;
5. Memperoleh daftar Faskes rujukan yang ditunjuk atau bekerja sama dengan Badan
Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan..

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

1. Memberikan data dan informasi tentang daftar Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA serta informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta
(termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan Peserta) yang dianggap
perlu.
2. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
3. Memberikan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan pada fasilitas gawat darurat
kepada Peserta sesuai Standar Kompetensi Profesi.
4. Melakukan fungsi gate keeper sebagai Kontak Pertama (First Contact), Kontinuitas
Pelayanan (Continuity), pelayanan Komprehensif (Comprehensiveness) dan Koordinasi
(sebagai Care Manager);
5. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
6. Memberitahukan secara tertulis dalam hal terjadi perubahan ketersediaan tenaga yang
mempengaruhi kapasitas layanan puskesmas;

PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal Satu bulan januari tahun Dua Ribu
Empat Belas (01 - 01 - 2014) dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu Bulan
Desember tahun Dua Ribu Empat Belas (31-12-2014).
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan perjanjian ini .
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini :
PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama Jangka Waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
 PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) Para PIHAKsepakat melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan perjanjian

kerjasama ini secara berkala
(2) Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain: Rate Kunjungan dan Rasio Rujukan,
fungsi/kinerja gate keeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi
review, absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS
Kesehatan, dan Kepatuhan serta Komitmen terhadap Perjanjian ini
(3) Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan
disampaikan hasil evaluasi dan penilaian disertai rekomendasi (apabila diperlukan)

PASAL 8
MONITORING DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan monitoring dan pengendalian, Para PIHAK secara langsung
atau dengan menunjuk pihak lain dapat melakukan monitoring terhadap pengelola
jaminan kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan.
(2) Apabila ternyata dalam pengelolaan jaminan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PARA PIHAK, maka PARA PIHAK dapat
menyampaikan pendapat, menegur secara tertulis sebanyak banyaknya 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu 7 (tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2) pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARA
PIHAK, maka PARA PIHAK akan meninjau kembali Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut
a. Tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan Peserta sesuai dengan
haknya
c. Memungut biaya tambahan kepada peserta; dan atau
d. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.

(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini akan disampaikan
PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan
tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari
kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian
hari tidak ada tanggapan atau perbaikan setelah adanya teguran sebanyak maksimal 3
(tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini.
(4) Dalam hal teguran dimaksud pada ayat (3) pasal ini tidak ditanggapi, PIHAK PERTAMA
dapat menyampaikan pengaduan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Gunungkidul.
(5) Dalam hal salah satu PIHAK diketahui menyalah gunakan wewenang dengan
melakukan kegiatan moral hazard atau fraud sehingga terbukti merugikan PIHAK
lainnya, maka PIHAK yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk
memulihkan kerugian yang terjadi dan PIHAK yang dirugikan dapat membatalkan
Perjanjian ini secara sepihak.
 (6) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal
ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada Pasal
7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban
masing-masing yang masih ada kepada PIHAK lainnya.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PARA PIHAK sebelum berakhirnya Jangka
WaktuPerjanjian, apabila :
1. Salah satu PIHAK tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak
berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran
tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing
surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran
berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran
Perjanjian ini dari PIHAK yang dirugikan;
2. Ijin usaha atau operasional PIHAK PERTAMA atau ijjn praktek PIHAK KEDUA
dicabut oleh pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada
tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh pemerintah atau asosiasi profesi.
3. Penjamin Pihak Pertama melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh
perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya
pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia;
4. Penjamin Pihak Pertama dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.
Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh
Pengadilan;
5. Penjamin Pihak Pertama dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal PIHAK yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah
menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan
dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan
diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk
membatalkan/mengakhiri suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul
dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
 atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang
terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Perjanjian ini.
(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Wonosari

PASAL 14
PEMBERITAHUAN

(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan

atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada
Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan
disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA: UPT PUSKESMAS ..

Jalan…
Tlp… : (0274)

PIHAK KEDUA: (nama bidan mandiri)…

Jalan …
Tlp.. :(0274) 391503

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARAPIHAK, satu
kepada yang lain, secara tertulis.
(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari
penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda
terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka
dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja
sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili
dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada
pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 15
LAIN-LAIN

(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak
berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan peraturan perundangan yang
berlaku, maka PARA PIHAK sepakat melaksanakan Perjanjian ini sesuai peraturan
perundangan.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian
perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA
PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
a. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian
maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah
menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS … BIDAN PRAKTEK MANDIRI

…… (nama Bidan)
NIP……
Lampiran I Perjanjian
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk
berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit
yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;
b. pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) 4x), Persalinan normal, nifas
(paket PNC 3x), ibu menyusui dan bayi
c. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
d. Persalinan pervaginam tanpa penyulit
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Rawat JalanTingkat Pertama (RJTP)
a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA (proses
administrasi);
b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan yaitu pemeriksaan kehamilan, persalinan
dan pasca melahirkan/pelayanan penunjang/pemberian tindakan dan atau obat;
d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing
Faskes;
e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;
f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Apabila Peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca
melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan ;
h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata peserta memerlukan pemeriksaan
ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes
tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
i. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan
diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format
sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;
j. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan Faskes
tingkat pertama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS …

Nama Bidan Mandiri

 ……
NIP……
Lampiran II Perjanjian
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Biaya di bayarkan termasuk biaya pajak pajak yang berlaku, sedangkan mekanisme pengenaan
pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak

Jenis dan Tarif Pelayanan

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)

Tergantung
Negosiasi

1 Pemeriksaan ANC 20.000 - 25.000

2 Pemeriksaan PNC/neonatus 20.000 - 25.000
3 Pelayanan KB pemasangan :
- IUD/Implan 80.000 - 100.000
- Suntik 10.000 - 15.000
4 Paket Persalinan Pervaginam Normal 500.000 - 600.000
5 Pelayanan Pra Rujukan pada Komplikasi Kebidanan dan 100.000 - 125.000
Neonatal
6 Penanganan Komplikasi KB Paska Persalinan 100.000 - 125.000

TATACARA PEMBAYARAN

A. Pengajuan klaim dari Bidan praktek mandiri jejaring fasilitas kesehatan Rawat Jalan
Tingkat Pertama diajukan kepada Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan yang
dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang
sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan
kelengkapan administrasi sebagai berikut :
a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), 1 (satu) bermaterai secukupnya.
b) Formulir Pengajuan Klaim rangkap 3 (tiga)
c) Rekapitulasi pelayanan berupa :
1. Nama penderita;
2. Nomor Identitas;
3. Alamat dan nomor telepon pasien;
4. Diagnosa penyakit;
5. Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;
6. Besaran tarif paket;
7. Jumlah tagihan paket Rawat Jalan Tingkat Pertama (RITP)
8. Jumlah seluruh tagihan
 d) Berkas pendukung masing-masing pasien berupa :
1. Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK PERTAMA
2. Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
3. Pembayaran RJTP termasuk persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya yang
termasuk dalam komponen non Kapitasi dilaksanakan selambat-lambatnya 5
(lima ) hari kerja setelah diterimanya pembayaran klaim dari Badan Pengelola
Jaminan Sosial Kesehatan dan setelah PIHAK PERTAMA menerima laporan
kunjungan dari PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK PERTAMA belum menerima
laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA maka pembayaran akan ditunda hingga
laporan dimaksud diterima.
4. Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan.

C. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang
pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
F. Pemotongan pajak atas pembayaran sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku
G. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening
bank, sebagai berikut :

Atas nama : (Nama bidan Mandiri)

Rekening Bank : Bank BPD DIY Cabang Wonosari
Nomor Rekening : ….

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS …

Nama Bidan Mandiri

……
NIP……
Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIRPERNYATAANPESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
…………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :
…………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :
…………………………………………………………………………………………
NIK :
…………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon :
…………………………………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

dengan ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan
oleh Dokter / UPT Puskesmas/Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai
kepentingannya”

…………………., ……………………
20…..
Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………
….)
Peserta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS …

Nama Bidan Mandiri

……
NIP……
Lampiran IV Perjanjian
Nomor :
Nomor :

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN .........TAHUN ......

Nama Faskes :
Alamat :

TANGGAL NO KARTU NAMA DIAGNOS DI RUJUK TANDA

NO PESERTA PESERTA A TANGAN
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ...........

Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS …
 Nama Bidan Mandiri
……
NIP……