LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH

KABUPATEN/KOTA : Desember
TAHUN : 2017
BULAN : September

NAMA PONKESDES : Jungkat

NO URAIAN SD MI SMP MTS SMA MA SMK

1 Jumlah sekolah
2 Jumlah sekolah UKS
3 Jumlah murid :
- jumlah murid laki-laki
- jumlah murid perempuan
4 Jumlah murid kelas 1
- jumlah murid laki-laki
- jumlah murid perempuan
5 Jumlah sekolah yang mempunyai ruang UKS
6 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan minimal
7 jumlah sekolah dengan paket pelayanan standart
8 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan optimal
9 Jumlah sekolah dengan paket pelayanan paripurna
10 Jumlah sekolah yang mempunyai kader
11 Jumlah kader di sekolah
- Laki-laki
- Perempuan
12 Jumlah kader terlatih di sekolah
- Laki-laki
- Perempuan
13 Jumlah guru pembina UKS
- Laki-laki
- Perempuan
14 Jumlah guru pembina UKS terlatih
- Laki-laki
- Perempuan
15 Jumlah sekolah dengan dana sehat
16 Jumlah sekolah yang mempunyai UKS KIT

PONDOK PESANTREN
1. Jumlah pondok pesantren :
2. Jumlah pondok pesantren yang dibina :
3. Jumlah pondok pesantren yang mempunyai UKP :
4. Jumlah pondok pesantren yang mempunyai pengelola UKP :
5. Jumlah santri :
- Laki-laki :
- Perempuan :
6. Jumlah santri Husada :
- Laki-laki :
- Perempuan :
7. Jumlah PONKESTREN :

B. KEGIATAN
NO KEGIATAN SD MI SMP MTS SMA MA SMK
1 Jumlah sekolah dengan pemeriksaan kesehatan berkala
2 Jumlah murid diperiksa kesehatan berkala
3 Hasil pemeriksaan kesehatan berkala
- Jumlah murid dengan status gizi lebih
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid dengan status gizi baik
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid dengan status gizi kurang
- Laki-laki
- Perempuan
 4 Jumlah sekolah dengan kegiatan penjaringan kesehatan
5 Jumlah murid kelas 1 yang diperiksa kesehatan
dalam rangka penjaringan kesehatan

6 Hasil penjaringan kesehatan

- Jumlah murid kelas 1 dengan Hb > 12gr%
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas 1 dengan Hb < 12gr%
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas 1 dengan status gizi lebih
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas 1 dengan status gizi baik
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas 1 dengan status gizi kurang
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas 1 dengan gangguan refraksi
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas 1 dengan gangguan THT
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas 1 dengan gangguan kulit
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas 1 dengan gangguan kesehatan lain
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas 1 dengan gigi berlubang
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid kelas 1 dengan cacingan
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah sekolah yang melaksanakan tes kesegaran jasmani
- Jumlah sekolah yang mempunyai kantin sekolah yang dibina
- Jumlah kunjungan petugas ke sekolah
- Jumlah murid yang mendapatkan KIE
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid yang mendapatkan pelayanan medis
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid yang mendapat pelayanan konseling
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid dengan imunisasi DT
- Laki-laki
- Perempuan
- Jumlah murid dengan imunisasi Campak
- Laki-laki
- Perempuan

C. DI LUAR SEKOLAH
NO KEGIATAN USIA 6 - 9 TAHUN
1 Jumlah AUS yang mendapatka KIE
2 Jumlah AUS yang mendapatkan pelayanann medis
3 Jumlah AUS yang mendapatkan pelayanan konseling

D. RUJUKAN
Di Sekolah
NO KEGIATAN SD MI SMP MTS SMA MA SMK
1 Jumlah murid yang dirujuk ke puskesmas
- Laki-laki
- Perempuan
2 Jumlah murid yang dirujuk ke RSUD
- Laki-laki
- Perempuan

Di Luar Sekolah
NO KEGIATAN USIA 6 - 9 TAHUN
1 Jumlah AUS yang dirujuk ke puskesmas
2 Jumlah AUS yang dirujuk ke RSUD

Pelapor,

AHMAD HOMAIDI Amd.Kep

NITK 35290410095
SDLB SMPLB SMALB

SDLB SMPLB SMALB

SDLB SMPLB SMALB
 LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA

BULAN : Desember
TAHUN : 2017
KABUPATEN/KOTA : SUMENEP

A. DATA DASAR
1. Nama Ponkesdes : Jungkat
2. Jumlah Konselor sebaya :
3. Jumlah Remaja :

A. DATA DASAR
10 - 14 TH 15 - 19 TH
NO URAIAN
L P L P
1 Jumlah sasaran remaja

B. REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN

DI DALAM SEKOLAH DI LUAR SEKOLAH
NO JENIS PELAYANAN 10 - 14 TH 15 - 19 TH 10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P L P L P
1 Skrening
2 KIE
3 Pelayanan medis
4 Konseling

C. JUMLAH KASUS
DI DALAM SEKOLAH DI LUAR SEKOLAH
NO KASUS 10 - 14 TH 15 - 19 TH 10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P L P L P
1 Hamil di luar nikah
2 IMS
3 ISR
4 HIV
5 AIDS
6 Merokok
7 NAPZA
8 Alkohol
9 Gangguan haid
10 Seks pra nikah
11 Abortus
12 Anemia
13 Gangguan gizi
14 Gangguan penglihatan
15 KTA

D. RUJUKAN
DI DALAM SEKOLAH DI LUAR SEKOLAH
NO DI RUJUK KE 10 - 14 TH 15 - 19 TH 10 - 14 TH 15 - 19 TH
L P L P L P L P
1 Puskesmas
2 RSUD
3 Praktik Spesialis Swasta
4 Lain-lain

E. ASAL KASUS
DATANG SENDIRI RUJUKAN
NO JENIS KASUS
PONKESDES KLINIK REMAJA UKS KELOMPOK SEBAYA
1 Hamil di luar nikah
2 IMS
3 ISR
4 HIV
5 AIDS
6 Merokok
7 NAPZA
8 Alkohol
9 Gangguan haid
10 Seks pra nikah
11 Abortus
12 Anemia
13 Gangguan gizi
14 Gangguan penglihatan
15 KTA

Pelapor,

AHMAD HOMAIDI Amd.Kep

NITK 35290410095